一、術(shù)后加速恢復(fù)方案

膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥和手術(shù)并發(fā)癥

    每年有超過(guò) 500,000 例新診斷和 200,000 例死亡，膀胱癌 (BC) 是全球最常見(jiàn)和最致命的惡性腫瘤之一 [   1   ]。四分之一的病例是肌肉侵入性的，具有顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)。雖然不那么致命，但非肌肉浸潤(rùn)性疾病有復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)在患有 T1 疾病、膀胱內(nèi)治療失敗后的高級(jí)別疾病和某些變異組織學(xué)的患者中最大。因此，BC 的管理是積極的，根治性膀胱切除術(shù) (RC)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和尿流改道被認(rèn)為是肌肉浸潤(rùn)性疾病、某些高風(fēng)險(xiǎn)非肌肉浸潤(rùn)性疾病以及膀胱內(nèi)或三聯(lián)療法失敗后的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。_ 雖然 RC 可以提高長(zhǎng)期生存率，但該手術(shù)是最復(fù)雜的泌尿外科手術(shù)之一，具有圍手術(shù)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，歐洲研究中的術(shù)后住院時(shí)間 (LOS) 最長(zhǎng)為 17 天，美國(guó)注冊(cè)研究中最長(zhǎng)為 9 天 [   7   ,   8   ]。高達(dá) 60% 的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，30% 的患者再次入院 [   9  ]。泌尿科醫(yī)生采用加速術(shù)后恢復(fù) (ERAS) 方案極大地改善了接受 RC 患者的圍手術(shù)期護(hù)理。ERAS 方案最初被證明對(duì)結(jié)直腸手術(shù)有益，它是基于證據(jù)的多模式途徑，可優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理的所有要素。這包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后修改，以促進(jìn)恢復(fù)并減少手術(shù)后的壓力。在本章中，我們描述了 RC 后 ERAS 的歷史和使用、協(xié)議各個(gè)組成部分的證據(jù)以及改善結(jié)果的現(xiàn)代努力。

ERAS 的歷史和在泌尿外科的應(yīng)用

     雖然在 RC 后使用 ERAS 是最近的一項(xiàng)創(chuàng)新，但首先開(kāi)發(fā)了改善結(jié)果的圍手術(shù)期護(hù)理途徑，以減少 1990 年代歐洲不同中心的結(jié)果的顯著差異 [   10   ]。第一個(gè)協(xié)議主要用于結(jié)直腸手術(shù)，最初被稱(chēng)為“快速通道”計(jì)劃。最終，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向改善恢復(fù)，ERAS 協(xié)會(huì)于 2001 年正式成立 [   11   ]�，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)布了一些特定專(zhuān)業(yè)的指南，包括 2013 年發(fā)布的根治性膀胱切除術(shù)后護(hù)理指南 [   12  ]。然而，協(xié)議的接受并不普遍。實(shí)施的障礙包括頑固的外科教條、對(duì)每個(gè)方案干預(yù)的益處的不確定性以及由于感知困難或缺乏機(jī)構(gòu)資源而導(dǎo)致實(shí)施的憂(yōu)慮。隨著證據(jù)的改進(jìn)，接受度正在增加。     普魯?shù)俚热耸堑谝粋€(gè)顯示根治性膀胱切除術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理途徑的好處的人。他們于 2003 年發(fā)表，其路徑包括有限的腸道準(zhǔn)備、術(shù)前教育、初始腹膜前剝離的較小切口、使用縫合裝置、促動(dòng)力劑、早期鼻胃管拔除、非麻醉性鎮(zhèn)痛和早期口服飲食。在他們連續(xù) 40 名患者的隊(duì)列中，他們發(fā)現(xiàn)中位住院時(shí)間為 5 天。只有一名患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻 (POI)，該患者住院時(shí)間為 7 天 [   13  ]。2008 年，Arumaainayagam 在英國(guó)進(jìn)行了 RC 之后，使用增強(qiáng)的恢復(fù)協(xié)議發(fā)布了他們的結(jié)果。他們將實(shí)施方案前的 56 名連續(xù)患者與實(shí)施方案后的 56 名患者進(jìn)行了比較。該協(xié)議的重點(diǎn)是減少腸道準(zhǔn)備以及標(biāo)準(zhǔn)化喂養(yǎng)和鎮(zhèn)痛。他們發(fā)現(xiàn) LOS 從 17 天縮短到 13 天（p  < 0.001）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而再入院率、發(fā)病率或死亡率沒(méi)有變化 [   8   ]。普魯?shù)俚热�。然后�?2010 年更新了他們的系列，包括 362 名連續(xù)患者。在對(duì)該通路中最近 100 名患者的分析中，他們發(fā)現(xiàn)中位排便時(shí)間為 2.9 天，中位出院時(shí)間為 5 天，并發(fā)癥發(fā)生率為 39%，再入院率為 12% [   14  ]。2014 年，我們報(bào)告了我們?cè)谀霞又荽髮W(xué)的經(jīng)驗(yàn)，其中 126 名患者接受了包括無(wú)腸道準(zhǔn)備、早期喂養(yǎng)（術(shù)后第一天常規(guī)飲食）、非麻醉性疼痛管理和 mu 阿片類(lèi)拮抗劑使用的途徑（表  14.1  ） . 中位住院時(shí)間從 ERAS 前隊(duì)列的 8 天減少到 4 天，30 天并發(fā)癥（總體 68%，14% 主要）或再入院率（21%）沒(méi)有變化 [   15   ]。此后，我們更新了該隊(duì)列以顯示麻醉品使用量 [   16   ] 和成本 [   17 ] 的減少  ] 與 ERAS 之前的隊(duì)列相比。Bazargani 等人最近的更新。包括 377 名連續(xù)接受 ERAS 治療的患者，這些患者與一組 144 名接受 ERAS 前治療的患者相匹配。ERAS 方案的中位住院時(shí)間穩(wěn)定在 4 天，但與 ERAS 前隊(duì)列相比，胃腸道并發(fā)癥顯著減少（13% 對(duì) 27%，p  = 0.003），其中 POI 是最常見(jiàn)的，但同樣顯著ERAS 隊(duì)列中較低（7% 對(duì) 23%，p  < 0.001）[   18  ]。一些中心已經(jīng)報(bào)道了根治性膀胱切除術(shù)后使用 ERAS，Tyson 等人進(jìn)行了薈萃分析。顯示較低的并發(fā)癥發(fā)生率、較短的住院時(shí)間、較快的腸道功能恢復(fù)，但 ERAS 的總體再入院率沒(méi)有顯著差異 [   19   ]。 表 14.1 南加州大學(xué)的干預(yù)協(xié)議  

ERAS 的組成部分       

     雖然 RC 的 ERAS 協(xié)議因機(jī)構(gòu)而異，但存在關(guān)鍵的循證干預(yù)措施。雖然重點(diǎn)是手術(shù)后的結(jié)果，但這些協(xié)議涉及患者的整個(gè)手術(shù)過(guò)程，從初次會(huì)診到術(shù)中管理、住院護(hù)理和回家后。

術(shù)前措施

初步評(píng)估——康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)的作用

     對(duì)接受 ERAS 根治性膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行初步評(píng)估至關(guān)重要，因?yàn)槟承┎豢筛淖兊幕颊咭蛩貢?huì)影響結(jié)果，并且可能需要對(duì)方案進(jìn)行個(gè)體化定制 [   20   ]。與 RC 后較差結(jié)果相關(guān)的此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素之一是虛弱 [   21   ]。盡管虛弱的定義各不相同，但它通常被描述為一種生理狀態(tài)，即由于生理儲(chǔ)備減少或多個(gè)生理系統(tǒng)失調(diào)而導(dǎo)致對(duì)壓力源的脆弱性增加 [   22   ,   23   ,   24   ]。在其他外科領(lǐng)域，虛弱與譫妄和手術(shù)部位感染等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān) [   25   ,   26   ,  27、28   ]  。_ 特別是在 RC 之后，虛弱已被證明是高級(jí)別并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Sathianathen 等人。發(fā)現(xiàn) OR 為 3.22（95% CI 2.01–5.17），Burg 等人。發(fā)現(xiàn)在虛弱評(píng)分較高的患者中 30 天嚴(yán)重并發(fā)癥的 OR 為 4.87 (95% CI 1.39–22.87) [   29   ,   30   ]。鑒于年齡和虛弱的關(guān)聯(lián)，在對(duì)典型的老年膀胱切除術(shù)人群進(jìn)行術(shù)前討論和教育時(shí)，了解患者的虛弱是很重要的 [   31  ]。雖然虛弱通常被認(rèn)為是一種不可逆轉(zhuǎn)的狀況，但術(shù)前鍛煉計(jì)劃或“預(yù)康復(fù)”已被證明可以提高功能能力，從而更好地耐受手術(shù)并促進(jìn)康復(fù) [   32   ]。目前正在進(jìn)行幾項(xiàng)檢查預(yù)康復(fù)對(duì)膀胱切除術(shù)后恢復(fù)影響的試驗(yàn)（NCT01840137、NCT01836978、NCT03347045）。早期結(jié)果無(wú)法檢測(cè)臨床結(jié)果的差異，但 Jensen 等人。對(duì)術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案的依從性良好，術(shù)后活動(dòng)性得到改善 [   33   ] 和 Banerjee 等人。參加康復(fù)計(jì)劃后，心肺鍛煉措施（包括峰值氧脈沖、每分鐘通氣量和功率輸出）有所改善 。 膀胱切除術(shù)人群中經(jīng)常與虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良并存，這是一個(gè)日益被理解的問(wèn)題，現(xiàn)代 ERAS 協(xié)議的目標(biāo)是。傳統(tǒng)上，營(yíng)養(yǎng)不良是使用基于實(shí)驗(yàn)室的值來(lái)定義的，例如低白蛋白血癥。這與大手術(shù)后呼吸衰竭以及膀胱切除術(shù)后死亡率和住院時(shí)間增加有關(guān) [   35   ,   36   ,   37   ]。雖然使用這種基于實(shí)驗(yàn)室的定義，超過(guò) 70 %的手術(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，但鑒于白蛋白作為炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物的作用，最近的指南已轉(zhuǎn)向臨床定義[   38、39、40  ]。這些指南將惡性腫瘤背景下的營(yíng)養(yǎng)不良定義為以骨骼肌量減少（肌肉減少癥）和蛋白質(zhì)和能量負(fù)平衡為特征的多因素問(wèn)題 [   39   ,   40   ]。根據(jù)定義，傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持不能完全逆轉(zhuǎn)癌癥惡病質(zhì)，但越來(lái)越多的證據(jù)表明早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手術(shù)后的結(jié)果有所改善。具體而言，并發(fā)癥、再入院率和 LOS 已顯示隨著術(shù)前補(bǔ)充而減少，并且已顯示營(yíng)養(yǎng)不良患者的死亡率降低 [   41   ,   42  ]。美國(guó)促進(jìn)康復(fù)和圍手術(shù)期質(zhì)量倡議協(xié)會(huì)最近發(fā)表了一份關(guān)于 ERAS 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)篩查和治療的共識(shí)聲明。他們建議術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查包括評(píng)估去脂體重，強(qiáng)調(diào)總蛋白質(zhì)攝入量大于 1.2 g/kg/天，使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，放棄術(shù)前禁食，而不是在 8 小時(shí)前允許固體食物，并清除液體至手術(shù)前 2 小時(shí)，以及含有至少 45 克碳水化合物的術(shù)前飲料 [   43  ]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)方面的最新創(chuàng)新包括免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)或“免疫營(yíng)養(yǎng)”。結(jié)直腸文獻(xiàn)中的幾項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明，接受術(shù)前精氨酸和 omega-3 脂肪酸免疫營(yíng)養(yǎng)的患者的 LOS、傷口并發(fā)癥、感染和炎性細(xì)胞因子水平降低 [   44   ,   45   ,   46   ]。根治性膀胱切除術(shù)后的數(shù)據(jù)有限，但初步數(shù)據(jù)令人鼓舞。伯特蘭等人。將 30 名患者隨機(jī)分配到 7 天的術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)治療，并將他們與 30 名在 RC 前沒(méi)有免疫營(yíng)養(yǎng)治療的患者相匹配。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥更少（40% vs 76.7%，p  = 0.008），POI（6.6% vs 33.3%，p = 0.2)、感染 (23.3% vs 60%, p  = 0.008) 以及免疫營(yíng)養(yǎng)組與無(wú)免疫營(yíng)養(yǎng)組相比 LOS 縮短 3 天 [   47   ]。漢密爾頓-里夫斯等人。對(duì) 29 名在 RC 之前和之后接受專(zhuān)門(mén)免疫營(yíng)養(yǎng)（n = 14）或在 RC 之前和之后接受卡路里匹配的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（n = 15）的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。雖然無(wú)法檢測(cè)臨床差異，但他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥減少了 33%（95% CI 1-64），90 天感染減少了 39%（95% CI 8-70）。免疫營(yíng)養(yǎng)組中髓源性抑制細(xì)胞的擴(kuò)增較低，據(jù)推測(cè)這有助于降低感染率 [   48  ]。這些初步結(jié)果目前正在西南腫瘤學(xué)組 (SWOG S1600) 的多中心試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

教育

     雖然沒(méi)有關(guān)于 RC 術(shù)前咨詢(xún)和教育的具體證據(jù)，但不應(yīng)忽視它作為 ERAS 的重要組成部分。ERAS 協(xié)議中的醫(yī)療干預(yù)可以減少手術(shù)后的身體壓力，但所有護(hù)理提供者都在減少手術(shù)的情緒壓力方面發(fā)揮作用。對(duì)手術(shù)的恐懼和未知的期望會(huì)引發(fā)焦慮，這與疼痛控制不佳、傷口愈合、LOS 甚至術(shù)后死亡率有關(guān) [   49   ,   50   ,   51   ]。術(shù)前咨詢(xún)可能有助于緩解焦慮并提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性 [   12   ,   52  ]�；颊咄ǔＲ灿嘘P(guān)于康復(fù)的愿望和目標(biāo)，這些都需要在手術(shù)前解決 [   31  ]。我們的方案包括專(zhuān)門(mén)的術(shù)前教育課程，患者在小組環(huán)境中與 ERAS 執(zhí)業(yè)護(hù)士、造口/造口袋專(zhuān)家和盆底治療師會(huì)面。在這些會(huì)議中，我們討論了住院期間的預(yù)期以及出院后的預(yù)期，包括恢復(fù)時(shí)間和潛在的生活方式改變。盡管總是與外科醫(yī)生協(xié)商討論，但討論了與尿流改道相關(guān)的問(wèn)題，如導(dǎo)尿和尿失禁，以及 RC 后男性和女性特有的與性健康相關(guān)的結(jié)果。我們還描述了我們的 ERAS 協(xié)議，包括協(xié)議措施背后的證據(jù)及其實(shí)施的推理。

沒(méi)有腸道準(zhǔn)備

     RC ERAS 協(xié)議中最早的干預(yù)措施之一是省略機(jī)械腸道準(zhǔn)備 (MBP)。MBP 的使用是外科教條的一個(gè)例子，它在歷史上被用于在任何涉及腸道操作的手術(shù)之前減少感染和并發(fā)癥 [   53   ]。結(jié)直腸手術(shù)中的感染風(fēng)險(xiǎn)歸因于結(jié)腸中細(xì)菌菌落的高密度并影響了泌尿科，其中大多數(shù)尿流改道使用回腸，這增加了細(xì)菌密度，但與結(jié)腸中的細(xì)菌密度不同[   54  ]。MBP 在結(jié)直腸手術(shù)中的益處已在幾項(xiàng)當(dāng)代研究中被否定，包括精心設(shè)計(jì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示在吻合口漏、傷口感染或整體并發(fā)癥方面沒(méi)有差異 [   55   ,   56  ]。沙菲等人。對(duì) 1991 年至 1991 年在愛(ài)爾蘭接受 RC 和回腸導(dǎo)管尿流改道的患者進(jìn)行了回顧性研究。他們確定了 64 名在沒(méi)有腸道準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行手術(shù)的患者和 62 名進(jìn)行了手術(shù)的患者。感染率、吻合口裂開(kāi)率、敗血癥率或死亡率沒(méi)有差異。腸道準(zhǔn)備對(duì) POI 有負(fù)面影響，12 名有腸道準(zhǔn)備的患者對(duì) 1 名沒(méi)有腸道準(zhǔn)備、口服液體耐受時(shí)間（有腸道準(zhǔn)備的 5.8 天和沒(méi)有腸道準(zhǔn)備的 3.4 天）和住院時(shí)間（有腸道準(zhǔn)備的 31.6 天對(duì)沒(méi)有腸道準(zhǔn)備的 22.8 天）有負(fù)面影響腸道準(zhǔn)備）[   57   ]。更現(xiàn)代的研究和評(píng)論表明，在根治性膀胱切除術(shù)后，包括腸漏、梗阻、死亡率和腸功能恢復(fù)或 LOS 在內(nèi)的總體并發(fā)癥沒(méi)有差異 [   55  ,   58   ,   59   ]。最近的數(shù)據(jù)表明，在 MBP 中添加口服抗生素可以減少結(jié)直腸手術(shù)中的手術(shù)部位感染和吻合口漏 [   60   ]。然而，數(shù)據(jù)是異質(zhì)的，并且在使用指南指導(dǎo)的全身性抗生素治療時(shí)沒(méi)有顯示出明顯的益處。ERAS 協(xié)會(huì)在結(jié)直腸手術(shù)和 RC 后的圍手術(shù)期護(hù)理指南中強(qiáng)烈建議取消口服機(jī)械腸道準(zhǔn)備，并且在我們的機(jī)構(gòu)中不再常規(guī)使用 [   12   ,   61   ]。

靜脈血栓栓塞預(yù)防

      靜脈血栓栓塞 (VTE) 的發(fā)展是根治性膀胱切除術(shù)后罕見(jiàn)但可能致命的并發(fā)癥。有人建議，在沒(méi)有預(yù)防的情況下接受盆腔手術(shù)的患者中有 22% 發(fā)生 VTE，而在現(xiàn)代接受 RC 的患者中仍有 5.5% 發(fā)生 VTE [   62   ,   63   ]。因此，我們根據(jù) AUA 的建議為所有接受 RC 的患者提供術(shù)前 VTE 預(yù)防，使用肝素或低分子肝素 (LMWH) [   64  ]。關(guān)于何時(shí)應(yīng)該開(kāi)始預(yù)防的數(shù)據(jù)很少，但我們?cè)谛g(shù)前區(qū)域提供單次劑量。關(guān)于 RC 后繼續(xù) VTE 預(yù)防多長(zhǎng)時(shí)間的爭(zhēng)議存在更多數(shù)據(jù)。延長(zhǎng)預(yù)防的使用需要考慮出院后發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)與出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析將標(biāo)準(zhǔn)使用 LMWH 與腹部大手術(shù)后延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間（術(shù)后 3-4 周）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn) VTE 風(fēng)險(xiǎn)降低（RR 0.44，95%CI 0.28-0.71），而出血風(fēng)險(xiǎn)不增加(RR 1.2, 95%CI 0.61–2.06) [   65  ]。最近的 Cochrane 綜述確定了 7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了延長(zhǎng)預(yù)防（>14 天）與僅住院期間的預(yù)防，他們還發(fā)現(xiàn) VTE 發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（OR 0.38，95% CI 0.26-0.54）[   66   ]。我們繼續(xù)對(duì)所有接受 ERAS RC 的患者在手術(shù)后總共 4 周內(nèi)使用 LMWH 進(jìn)行預(yù)防。

Mu阿片類(lèi)拮抗劑

     或許，對(duì)于 ERAS 的任何單個(gè)成分，Alvimopan 都存在最有力的證據(jù)。Alvimopan 是一種外周作用的 mu 阿片類(lèi)拮抗劑，2008 年首次獲得美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)，用于在部分大腸或小腸切除一期吻合后加速 GI 恢復(fù) [   67  ]。在 Lee 等人領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)后，使用 alvimopan 的適應(yīng)癥擴(kuò)大到膀胱切除術(shù)。在 2014 年。在這項(xiàng)研究中，277 名患者被分配到術(shù)前服用 12 mg 的 alvimopan 或匹配的安慰劑，然后每天兩次，直到出院或最多 15 次住院劑量。接受 Alvimopan 的患者在 5.5 天與安慰劑組 6.8 天（HR 1.8，p < 0.001）相比，胃腸道恢復(fù)（定義為首次耐受固體食物或首次排便）加速（HR 1.8，p  < 0.001），LOS 更短（7.4 天 vs 10.1 天，p  = 0.0051） ，以及更少的 POI 發(fā)作（8.4% vs 29.1%，p  < 0.001）[   68  ]。后來(lái)對(duì)該研究的分析發(fā)現(xiàn)，alvimopan 通過(guò)減少 POI 相關(guān)的醫(yī)療保健支出和降低 LOS [   69   ]，將每位患者的住院費(fèi)用降低了 2640 美元。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析證實(shí)了使用 alvimopan 的證據(jù)，該分析確定了 5 項(xiàng)研究，613 名接受根治性膀胱切除術(shù)的患者，幾乎一半 (294) 接受了 alvimopan。使用 Alvimopan 減少了對(duì)透明液體 (HR 1.34, 95%CI 1.19–1.51)、固體食物 (HR 1.22, 95%CI1.12–1.43)、首次排便 (HR 1.27, 95%CI 1.12) 的耐受時(shí)間–1.43) 和 LOS (HR 1.17, 95%CI 1.10–1.25) [   70  ]。2018 年的 Cochrane 綜述總結(jié)了 Lee 等人的研究結(jié)果。得出結(jié)論，在根治性膀胱切除術(shù)之前和之后給予alvimopan可將耐受固體食物或排便的時(shí)間縮短1.3天，將出院時(shí)間縮短0.9天，并將30天內(nèi)發(fā)生重大不良事件的風(fēng)險(xiǎn)每1000人減少355例。再入院的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加（RR 0.89，95% CI 0.59–1.33）或心血管事件（RR 0.54，95% CI 0.27–1.05）[   71   ]。雖然 alvimopan 并非普遍可用，但它一直是我們機(jī)構(gòu) ERAS 協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)組成部分，在該協(xié)議中它在術(shù)前給藥并持續(xù)到第一次排便 [   15   ]。

術(shù)中措施

流體管理

     術(shù)中液體管理的標(biāo)準(zhǔn)化方法是ERA協(xié)議的重要組成部分，但理想的液體方案并不存在。已采用限制性策略來(lái)避免液體過(guò)載及其相關(guān)的死亡和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[72,73]。有些人甚至使用血管加壓素而不是額外的液體來(lái)維持組織灌注。在Wuethrich等人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中，166名患者在膀胱切除術(shù)中被分配到1毫升/千克/小時(shí)的乳酸環(huán)限制組，然后在手術(shù)結(jié)束前再分配到3毫升/千克/小時(shí)的乳酸環(huán)限制組，再加上先發(fā)制人的去甲腎上腺素，或者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中分配到6毫升/千克/小時(shí)的自由組。作者發(fā)現(xiàn)限制組的并發(fā)癥發(fā)生率較低（52%對(duì)73%，RR 0.7，95%CI 0.55–0.88），住院時(shí)間縮短兩天（中位15天對(duì)17天，p=0.02），90天死亡率無(wú)顯著降低（0%對(duì)4.8%，p=0.12）[74]。我們的機(jī)構(gòu)方案以前包括在膀胱切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃期間夾緊輸尿管后限制靜脈輸液。然而，在30天（或每1升1.07，95%可信區(qū)間0.88–1.31，p=0.52）或90天（或每1升1.16，95%可信區(qū)間0.92–1.49，p=0.23）時(shí)，對(duì)結(jié)果的回顧并未揭示接受的液體總量與并發(fā)癥之間的任何關(guān)聯(lián)[75]。此外，在一項(xiàng)多中心、國(guó)際性的隨機(jī)試驗(yàn)中，在腹部大手術(shù)期間限制性液體給藥與自由液體給藥的對(duì)比中顯示了液體限制的危害，其中近15%是泌尿科的。這項(xiàng)研究包括1490名患者，他們采用限制性液體療法，目標(biāo)凈液體平衡為零，1493名患者采用自由療法。限制組患者的中位數(shù)為3.7升，而自由組患者的中位數(shù)為6.1升（p<0.001）。術(shù)后1年患者報(bào)告的殘疾率無(wú)顯著差異（HR 1.05，95%可信區(qū)間0.88–1.24，p=0.61）。然而，限制組的手術(shù)部位感染率較高（16.5%比13.6%，p=0.02），重要的是，限制組的急性腎損傷率為8.6%，而自由液組為5%（p<0.001）。限制體液的危害可能是真實(shí)的，或者限制體液的益處可能因ERA協(xié)議中的其他干預(yù)措施而減弱。這導(dǎo)致許多人，包括在我們自己的機(jī)構(gòu)，追求更個(gè)性化的液體管理方法。 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 (GDFT) 的目標(biāo)是通過(guò)根據(jù)每搏輸出量變化等指標(biāo)管理液體來(lái)優(yōu)化心臟前負(fù)荷，這些指標(biāo)通常通過(guò)食管多普勒監(jiān)測(cè)來(lái)測(cè)量 [   76   ]。對(duì)接受腹部大手術(shù)的患者進(jìn)行的薈萃分析顯示 GDFT 避免腸道灌注不足的能力發(fā)現(xiàn) GDFT 顯著降低了主要 GI 并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（OR 0.42，95% CI 0.27–0.65）[   77   ]。Pillai 等人的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。66 名患者在根治性膀胱切除術(shù)期間評(píng)估了 GDFT 與食管多普勒監(jiān)測(cè)的效果。他們發(fā)現(xiàn)，盡管 GDFT 組的容量高于對(duì)照組，但腸梗阻率較低（7 比 18，p < 0.01)，排氣時(shí)間更短（3.55 天 vs 5.36 天，p  < 0.01），感染更少（1 vs 8，p  < 0.010）[   78   ]。然而，重要的是要注意，這些患者沒(méi)有接受 ERAS 方案的手術(shù)。一項(xiàng)對(duì) 1399 名接受腹部大手術(shù)的患者進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GDFT 可縮短耐受口服攝入的時(shí)間、首次排便以及減少惡心和嘔吐，結(jié)果相似。然而，在分析一部分接受 ERAS 手術(shù)的患者時(shí)，GDFT 的益處消失了 [   79  ]。未來(lái)的研究需要調(diào)查接受 RC 的患者的適當(dāng)液體方案，特別是在 ERAS 方案中。目前，我們確實(shí)贊成在外科和麻醉團(tuán)隊(duì)之間采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理協(xié)調(diào)的個(gè)性化方法。

盡量減少麻醉性止痛藥

    強(qiáng)調(diào)限制麻醉品是任何現(xiàn)代 ERAS 計(jì)劃的關(guān)鍵。這在患者手術(shù)過(guò)程的每個(gè)階段都很重要，包括術(shù)前和術(shù)后教育，但很大程度上取決于術(shù)中管理。眾所周知，院內(nèi)使用麻醉劑可預(yù)測(cè)不良結(jié)果，包括 POI 和長(zhǎng)期LOS [ 80、81、82  ]  。因此，ERAS 鎮(zhèn)痛方案的目標(biāo)應(yīng)該是在充分控制疼痛的同時(shí)盡量減少麻醉劑。這需要針對(duì)疼痛通路中不同機(jī)制的藥物采用多模式方法 [ 83]。非甾體抗炎藥 (NSAIDS)、環(huán)氧合酶 2 抑制劑、對(duì)乙酰氨基酚，甚至加巴噴丁已被證明可降低手術(shù)后的疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物消耗。一項(xiàng)包含 4893 名手術(shù)后成年患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，多模式鎮(zhèn)痛可將嗎啡消耗量減少 15-55% [ 88 ]。許多已發(fā)表的 ERAS 系列根治性膀胱切除術(shù)中都使用了多模式方法，并在我們的機(jī)構(gòu)中使用。我們的方案包括術(shù)中給予酮咯酸和靜脈內(nèi) (IV) 對(duì)乙酰氨基酚，與幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)相比，與口服對(duì)乙酰氨基酚相比，這已被證明可改善鎮(zhèn)痛并減少嗎啡消耗  。Audenet 等人最近的一項(xiàng)研究。顯示了在膀胱切除術(shù)期間完全無(wú)阿片類(lèi)藥物疼痛方案的可行性。他們的研究包括 52 名連續(xù)接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù) (RARC) 的患者，其疼痛方案包括術(shù)前口服 1000 毫克對(duì)乙酰氨基酚、600 毫克加巴噴丁和 600 毫克塞來(lái)昔布。術(shù)中麻醉包括使用氯胺酮和丙泊酚，但不包括芬太尼。手術(shù)期間每 6 小時(shí)靜脈注射一次對(duì)乙酰氨基酚，并在病例結(jié)束時(shí)輸注 30 mg 酮咯酸。術(shù)后護(hù)理僅在需要時(shí)給予靜脈注射氫嗎啡酮。與未接受無(wú)阿片類(lèi)藥物治療的 41 名患者相比，未接受阿片類(lèi)藥物治療的患者接受常規(guī)飲食的時(shí)間較短（4 vs 5 天，p  = 0.002），LOS（5 天 vs 7 天，p < 0.001)，30 天后成本降低 8.6% ( p  = 0.032)  。 在 Audenet 的研究中，術(shù)前在手術(shù)室給予布比卡因局部阻滯 [   95   ]。通過(guò)腹橫肌平面阻滯用局部麻醉劑控制區(qū)域疼痛已成功用于膀胱切除術(shù)和其他主要泌尿外科手術(shù) ，而其他人則成功使用脂質(zhì)體布比卡因 [   98   ]。雖然阻斷策略的直接比較有限，但 2013 年 ERAS 膀胱切除術(shù)指南建議在膀胱切除術(shù)后繼續(xù)使用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛 72 小時(shí) [   12   ]。該建議主要基于開(kāi)放式結(jié)直腸手術(shù)后硬膜外使用的成功 [   99  ]。在我們的方案中，我們避免在開(kāi)放式膀胱切除術(shù)后使用硬膜外麻醉，由于改善了術(shù)后活動(dòng)性和更早的出院窗口 [   15   ]，因此我們傾向于在術(shù)中放置筋膜下導(dǎo)管并持續(xù)輸注羅哌卡因�？傮w而言，與 ERAS 之前的隊(duì)列相比，我們研究中的措施導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物的使用減少。

微創(chuàng)手術(shù)

     其他關(guān)于盆腔手術(shù)中 ERAS 的指南聲明建議將微創(chuàng)手術(shù) (MIS) 作為一種方案干預(yù)，因?yàn)榕c開(kāi)放手術(shù)相比，其炎癥反應(yīng)降低、恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低 [   61   ]。RARC 是膀胱癌患者的一種日益增長(zhǎng)的治療選擇，但迄今為止的文獻(xiàn)并未表明開(kāi)放式方法的優(yōu)勢(shì)。早期研究表明 RARC 的 LOS 更短，并發(fā)癥更少，但這些研究由回顧性系列組成，這些研究使用在 ERAS 前時(shí)代進(jìn)行的開(kāi)放手術(shù)作為比較組 [   100   ,   101  ]。有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將 RARC 與開(kāi)放式 RC 進(jìn)行比較，但均未發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥或 LOS 方面的益處。在兩項(xiàng)研究中，RARC 與較低的估計(jì)失血量有關(guān)，但也與較長(zhǎng)的手術(shù)室時(shí)間和較高的成本相關(guān) [   102   ,   103   ]。Tan 等人最近的一項(xiàng)研究。比較了 45 名在 ERAS 之前有開(kāi)放 RC 的患者，50 名 RARC 沒(méi)有 ERAS，50 名 RARC 有 ERAS。他們發(fā)現(xiàn) RARC 將 LOS 從開(kāi)放隊(duì)列中的 17 天分別降低到 RARC 沒(méi)有和有 ERAS 的 11 天和 7 天（p  < 0.001）。并發(fā)癥在 30 天（74.4%、64% 和 38%，p  = 0.001）和 90 天（86%、78% 和 42%，p < 0.001) 分別適用于開(kāi)放式 RC、不帶 ERAS 的 RARC 和帶 ERAS 的 RARC。在多變量分析中，ERAS 與小于或等于 10 天的 LOS（OR 0.2，95% CI 0.07-0.57）和較低的 90 天并發(fā)癥發(fā)生率（OR 0.17，95% CI 0.06-0.4）相關(guān)，但機(jī)器人方法與結(jié)果沒(méi)有獨(dú)立關(guān)聯(lián) [   104   ]。我們機(jī)構(gòu)最近的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放 RC 后 4 天和 RARC 后 6 天的中位 LOS，但在主要并發(fā)癥（20% vs 23.8%，p  = 0.51）或再入院（32.2 vs 36.4%，p  = 0.4 ）方面沒(méi)有顯著差異) 90 天。在多變量分析中，手術(shù)方法不能預(yù)測(cè)再入院或主要并發(fā)癥 [   105  ]。RARC 當(dāng)然是可行的，它由我們機(jī)構(gòu)的手術(shù)外科醫(yī)生自行決定，但無(wú)論手術(shù)方法如何，ERAS 仍然是患者護(hù)理的重要組成部分。

術(shù)后措施

     ERAS 協(xié)議中包含的許多術(shù)后措施是早期實(shí)施措施的延續(xù)。這包括干預(yù)措施，例如繼續(xù)關(guān)注動(dòng)員、營(yíng)養(yǎng)、VTE 預(yù)防、使用 Alvimopan 和非麻醉性疼痛管理。這里強(qiáng)調(diào)了一些更重要的措施。

沒(méi)有鼻胃管

     術(shù)后鼻胃管 (NGT) 的常規(guī)使用在 ERAS 之前的時(shí)代很普遍。為接受包括膀胱切除術(shù)在內(nèi)的主要腹部手術(shù)的患者進(jìn)行 NGT 放置，以加速腸道功能的恢復(fù)并防止腸道吻合口漏以及誤吸事件引起的肺部并發(fā)癥。這種做法已經(jīng)失寵，因?yàn)橐恍┭芯勘砻?NGT 放置沒(méi)有好處，有時(shí)甚至有害。Cochrane 回顧了 33 項(xiàng)研究，其中包括 5240 名隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn) NGT 放置與選擇性放置的患者，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有 NGT 的患者實(shí)際上腸功能恢復(fù)較早，肺部并發(fā)癥減少，而吻合口漏發(fā)生率沒(méi)有差異 [   106  ]。2005 年，Park 等人。發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者在膀胱切除術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)切除 NGT 與首次排氣時(shí) POI 發(fā)生率沒(méi)有差異 [   107   ]。亞當(dāng)基斯等人。對(duì) 43 名接受膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。他們比較了在手術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi)去除 NGT 與維持至腸胃脹氣。POI、規(guī)律飲食時(shí)間或任何其他并發(fā)癥沒(méi)有差異 [   108   ]。此外，英曼等人。表明在膀胱切除術(shù)后放置 NGT 可能會(huì)延長(zhǎng) GI 恢復(fù)。在他們對(duì) 430 名在膀胱切除術(shù)后進(jìn)行 NGT 的患者與接受 NGT 的患者的回顧中，NGT 的使用與第一次腸鳴音、第一次排氣和更長(zhǎng)的 LOS 相關(guān)，而 POI、腸梗阻、吻合口漏或吸入性肺炎沒(méi)有差異 [   109  ]。我們避免在我們的機(jī)構(gòu)中常規(guī)使用 NGT。一些患者可能最終需要放置一個(gè)用于惡心和嘔吐的腸梗阻，但我們方案的其他措施可以減輕這些風(fēng)險(xiǎn)。其中包括使用常規(guī)止吐劑和繼續(xù)使用 Alvimopan，這已被證明可以降低 NGT 放置的風(fēng)險(xiǎn) [   110   ]。

早期喂養(yǎng)

     除了長(zhǎng)期使用 NGT，延遲喂食直到腸道功能完全恢復(fù)是 ERAS 前時(shí)代常見(jiàn)的教條做法。早期經(jīng)口喂養(yǎng)現(xiàn)在是大多數(shù) ERAS 協(xié)議的重點(diǎn)，因?yàn)橛凶C據(jù)表明使用腸道是維持腸道完整性、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和刺激運(yùn)動(dòng)的最佳方式 [   111   ]。膀胱切除術(shù)人群中另一種以前常見(jiàn)的做法是使用腸外營(yíng)養(yǎng)，直到患者能夠耐受口服固體食物。幾項(xiàng)前瞻性研究和試驗(yàn)表明，與早期經(jīng)口喂養(yǎng)相比，腸外營(yíng)養(yǎng)不僅會(huì)增加 LOS 和并發(fā)癥（主要是傳染性），而且還會(huì)增加成本 [   112   ,   113  ]。一項(xiàng) 2006 年 Cochrane 綜述著眼于結(jié)直腸手術(shù)中早期喂養(yǎng)（24 小時(shí)內(nèi)）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，確定了 13 項(xiàng)研究，涉及 1173 名患者，發(fā)現(xiàn)延遲喂養(yǎng)沒(méi)有優(yōu)勢(shì) [   114   ]。ERAS 協(xié)會(huì)關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)和膀胱切除術(shù)的指南現(xiàn)在建議在手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 [   12   ,   61   ]。我們的做法是在手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始清流質(zhì)，然后過(guò)渡到常規(guī)的“膀胱切除飲食”，該飲食由低纖維、低殘留、少量的膳食組成，更頻繁地給予更容易消化的膳食 [   15  ]。極少數(shù)情況下，患者因胃輕癱而無(wú)法忍受早期飲食。這種情況的預(yù)測(cè)因子很少，但我們已經(jīng)成功地在手術(shù)前用胃空腸或鼻空腸喂養(yǎng)治療已知胃輕癱癥狀的患者。這種做法得到了來(lái)自荷蘭的一項(xiàng)研究的支持，在該研究中，接受鼻空腸喂養(yǎng)作為 RC ERAS 方案中標(biāo)準(zhǔn)做法的患者有類(lèi)似的并發(fā)癥和 LOS，但 POI 發(fā)生率較低（11.9% 對(duì) 34.3%，p  = 0.009）。早期經(jīng)口喂養(yǎng)組 [   115   ]。

早期步行

    正如預(yù)康復(fù)旨在維持或提高手術(shù)前的功能能力一樣，早期強(qiáng)調(diào)步行可確保患者繼續(xù)走上康復(fù)之路。許多評(píng)估術(shù)后早期活動(dòng)的研究質(zhì)量較差且沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果 [   116   ]。雖然沒(méi)有研究直接評(píng)估 RC 后早期行走的作用，但自 2013 年最早的指南 [   12   ] 以來(lái)，它一直是 ERAS 的一個(gè)組成部分。盡管在 ERAS 之前的時(shí)代，臥床休息通常被認(rèn)為是患者從手術(shù)中恢復(fù)過(guò)來(lái)的，但臥床休息、靜脈血栓栓塞和住院并發(fā)癥（如肺炎）之間的關(guān)聯(lián)已為人所知 [   117   ,   118  ]。我們鼓勵(lì)患者在手術(shù)當(dāng)天動(dòng)員，并確�；颊咴谛g(shù)后第 1 天能夠走動(dòng)。這需要與護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)護(hù)理，并且通常需要我們物理治療同事的協(xié)助。

ERAS 中的現(xiàn)代努力

   隨著關(guān)于 RC ERAS 的文獻(xiàn)不斷增長(zhǎng)，必須越來(lái)越重視改進(jìn)方案和更好地了解結(jié)果。許多 ERAS 早期研究報(bào)告的主要結(jié)果是 LOS。然而，LOS 是由許多因素驅(qū)動(dòng)的，包括患者年齡、種族和合并癥等不可改變的因素，但也受到經(jīng)濟(jì)和文化壓力的影響 [   20   ,   119   ]。例如，與歐洲中心相比，美國(guó)對(duì)提前出院的壓力更大。因此，重要的是考慮其他更能表明患者康復(fù)的措施�，F(xiàn)代努力包括對(duì)可能影響再入院、患者體驗(yàn)和成本的指數(shù)入院以外的結(jié)果進(jìn)行分析。 盡管 ERAS 的圍手術(shù)期護(hù)理有所改善，但再入院率仍然相當(dāng)高，為 21-31% 。大多數(shù)再入院發(fā)生在出院后 2 周內(nèi)，并且是由于感染原因或發(fā)育不良/脫水所致 [   124   ,   125   ]。ERAS 的反對(duì)者認(rèn)為，較早出院只會(huì)導(dǎo)致患者后來(lái)重新入院。我們的系列在實(shí)施 ERAS [   15   ,   125   ] 之前和之后的再入院率沒(méi)有任何差異，其他人同樣發(fā)現(xiàn)與 LOS 降低和再入院率增加沒(méi)有相關(guān)性 [   126  ]。出院標(biāo)準(zhǔn)在 ERAS 之前和 ERAS 時(shí)代沒(méi)有改變，但患者似乎確實(shí)為更早的出院做好了準(zhǔn)備。盡管如此，我們的協(xié)議仍有旨在減少再入院的措施。其中包括嚴(yán)格的隨訪計(jì)劃和在家中進(jìn)行靜脈輸液的管理。這些措施的好處尚不清楚，但改善晚期結(jié)果的努力將繼續(xù)下去。

     ERAS改善患者體驗(yàn)的能力需要進(jìn)一步確定。ERA中的許多措施可以改善患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，包括術(shù)前教育以減少焦慮、遺漏NGT，以及多模式鎮(zhèn)痛管理以減少疼痛。越來(lái)越多的證據(jù)突顯了這些好處。Karl等人發(fā)現(xiàn)ERA改善了患者的生活質(zhì)量[127]，Baack Kukreja等人發(fā)現(xiàn)患者報(bào)告的結(jié)果改善了，包括疼痛、嗜睡、口干和對(duì)功能的干擾[128]，F(xiàn)rees等人發(fā)現(xiàn)接受ERA的RC患者疼痛和腸道癥狀減少[91]。在調(diào)查未來(lái)的措施時(shí)，需要考慮主觀恢復(fù)的類(lèi)似措施。

隨著人們對(duì)電子逆向拍賣(mài)越來(lái)越興奮，謹(jǐn)慎的做法是確保協(xié)議和任何附加措施的成本效益。這首先需要確保有強(qiáng)有力的證據(jù)表明干預(yù)措施有益，并且協(xié)議不會(huì)變得過(guò)于復(fù)雜、難以遵循和執(zhí)行不力。目前，ERA協(xié)議已顯示出顯著的成本節(jié)約，這可能歸因于醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化利用和簡(jiǎn)化的住院治療[17、129、130]。

結(jié)論

      ERA for RC使接受RC的患者的圍手術(shù)期護(hù)理現(xiàn)代化。這在服務(wù)水平、患者體驗(yàn)和成本方面帶來(lái)了經(jīng)證實(shí)的好處。隨著證據(jù)越來(lái)越多，人們對(duì)電子逆向拍賣(mài)協(xié)議的接受程度肯定會(huì)增加。為了繼續(xù)改善，需要更多基于證據(jù)的措施來(lái)改善結(jié)果，包括晚期并發(fā)癥、再入院、患者體驗(yàn)和相關(guān)費(fèi)用。

介紹

     在膀胱癌 (BCa) 等侵襲性疾病中采用保留器官方法的基本原理已爭(zhēng)論多年。在接受根治性膀胱切除術(shù) (RC) 和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者中，總體估計(jì)的 5 年復(fù)發(fā)率和癌癥特異性死亡率 (CSM) 范圍為 30% 至 52% 和 28% 至 35% [   134   ,   157   ,   158   ,   159   ]，分別。因此，過(guò)去幾位著名的泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為，從腫瘤學(xué)的角度來(lái)看，這種方法與不去除臨床顯著前列腺癌和尿路上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān) [   160   ,   161   ]。 另一方面，當(dāng)提出 RC 時(shí)，據(jù)報(bào)道圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率很高 [   162   ] 和功能結(jié)果受損，生活質(zhì)量參數(shù)和尿失禁和性功能障礙持續(xù)下降 [   163  ]。對(duì)腫瘤患者生活質(zhì)量以及新技術(shù)的日益關(guān)注最近改變了器官保留手術(shù)的情況。新技術(shù)的出現(xiàn)可能有助于改善患者的選擇，避免手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔細(xì)的術(shù)前篩查側(cè)重于評(píng)估是否存在臨床上顯著的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在這方面，多參數(shù)磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的診斷中得到了很好的證實(shí)，并且在 BCa 領(lǐng)域中的作用越來(lái)越大，對(duì) VIRADS [   164   ] 的新描述是膀胱 MRI 的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。 癌癥控制應(yīng)始終占上風(fēng)，泌尿外科醫(yī)生必須評(píng)估保留器官手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并與將其作為可行替代方案的患者進(jìn)行討論，以防術(shù)前選擇陽(yáng)性，選擇可能需要同時(shí)進(jìn)行新輔助化療或擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。

術(shù)前評(píng)估

     在提出部分膀胱切除術(shù)、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)之前，必須進(jìn)行完整的術(shù)前評(píng)估。除了以 CT 掃描或 MRI 為代表的針對(duì)疾病正確分期的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估外，還需要仔細(xì)篩查伴隨器官以降低局部復(fù)發(fā)或未治療疾病的風(fēng)險(xiǎn)。必須與患者仔細(xì)討論手術(shù)技術(shù)及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)可能與保留器官手術(shù)有關(guān)的額外風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉類(lèi)型或器械方面不存在具體差異，每個(gè)手術(shù)的細(xì)節(jié)將在每個(gè)段落中討論。

部分膀胱切除術(shù)

     部分膀胱切除術(shù)是對(duì)異常膀胱的完全消融，具有安全邊緣，目的是保持足夠的膀胱功能。它在膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療中沒(méi)有作用。然而，對(duì)于有根治性膀胱切除術(shù)禁忌的孤立性病變患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎殘留物），可能會(huì)建議使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地進(jìn)行部分膀胱切除術(shù) [   165  ]，在適當(dāng)位置（圓頂和側(cè)壁）的局部單灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除術(shù)。使用該技術(shù)很容易保持效力和節(jié)制。部分膀胱切除術(shù)的其他適應(yīng)癥是膀胱非泌尿系統(tǒng)癌、鄰近腫瘤膀胱侵犯或良性憩室。

手術(shù)技術(shù)

     膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除術(shù)涉及完整的模板淋巴結(jié)清掃和膀胱活動(dòng)。在我們的實(shí)踐中，一旦患者在手術(shù)室睡覺(jué)，我們就會(huì)進(jìn)行硬性膀胱鏡檢查以客觀地確定病變的位置。沖洗膀胱并完全排空。使用雙極環(huán)，我們繼續(xù)對(duì)解剖極限進(jìn)行評(píng)分，并放置輸尿管導(dǎo)管以避免尿液溢出。解剖時(shí)我們不填充膀胱，膀胱鏡可以留在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)腹部入路。 對(duì)于位于前壁或膀胱穹窿處的病變，可以通過(guò)腹膜外途徑進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。在病變位于后壁的情況下，腹膜內(nèi)腹腔鏡或機(jī)器人方法是可能的。建議在切除邊緣使用 1 到 2 厘米的視覺(jué)邊緣，并在術(shù)中冰凍切片以排除微觀疾病的存在。在孔口受累的情況下，可能需要重新植入輸尿管。在我們的實(shí)踐中，如果必須進(jìn)行輸尿管再植，我們不建議進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。為了避免腫瘤細(xì)胞溢出，我們?cè)谑中g(shù)開(kāi)始時(shí)放置了一根 J 導(dǎo)管。對(duì)于臍尿管腫瘤，部分膀胱切除術(shù)還應(yīng)包括切除臍尿管至臍部。相似地，

部分膀胱切除術(shù)的結(jié)果

     接受部分膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者的生存結(jié)果不如接受根治性膀胱切除術(shù)的患者 [   166   ]。然而，可以實(shí)現(xiàn)良好的生存結(jié)果，特別是對(duì)于沒(méi)有伴發(fā)原位癌且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 [   166   ,   167   ]。手術(shù)可以開(kāi)腹、腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，具有相似的圍手術(shù)期和生存結(jié)果 [   168   ]。在部分膀胱切除術(shù)后尿路上皮癌復(fù)發(fā)的情況下，根治性膀胱切除術(shù)似乎是可行的，盡管與接受原發(fā)性根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，其生存結(jié)果更差[   169  ]。考慮到受膀胱憩室尿路上皮癌影響的患者，部分膀胱切除術(shù)似乎與根治性膀胱切除術(shù)具有相似的生存結(jié)果，并且可以安全地提出 [   165   ,   170   ]。

保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術(shù)

     女性根治性膀胱切除術(shù)的經(jīng)典形式包括切除膀胱、尿道、子宮和陰道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除術(shù)以改善性行為、心理甚至潛在的生育能力。必須謹(jǐn)慎地平衡這些益處與對(duì)腫瘤結(jié)果的潛在風(fēng)險(xiǎn)。必須進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前分期，排除伴隨器官的受累，以確保獲得負(fù)手術(shù)切緣的可能性。這種手術(shù)技術(shù)應(yīng)該應(yīng)用于位于膀胱前部的病變。 沒(méi)有前瞻性試驗(yàn)測(cè)試這種手術(shù)的效果，但幾個(gè)回顧性單中心系列研究了圍手術(shù)期、功能和手術(shù)結(jié)果。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)倪x擇，與根治性膀胱切除術(shù)相比，接受這種手術(shù)治療的女性的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥更少。此外，已經(jīng)報(bào)道了類(lèi)似的生存結(jié)果 [   171   ,   172   ]。這些發(fā)現(xiàn)最近在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中得到證實(shí) [   173   ]；然而，必須強(qiáng)調(diào)的是，仍然有限的數(shù)據(jù)支持這些發(fā)現(xiàn)，需要在前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證，以保證安全性和正確選擇。

保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)

     保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)對(duì)于受膀胱癌影響的男性患者來(lái)說(shuō)是一種有吸引力的選擇。然而，在提出此程序之前，準(zhǔn)確的術(shù)前篩查是必不可少的。如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)男g(shù)前篩查，在接受根治性膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者中，大約 20-30% 會(huì)發(fā)現(xiàn)前列腺尿路上皮癌 [   174   ,   175   ]，其中幾乎一半被診斷為偶發(fā)前列腺癌。然而，通過(guò)適當(dāng)?shù)男g(shù)前篩查，這些比率分別降至 10% 和 8%。 沒(méi)有關(guān)于最佳術(shù)前篩查定義的明確數(shù)據(jù)。建議對(duì)整個(gè)前列腺尿道進(jìn)行術(shù)前或術(shù)中分析，以盡量減少患前列腺尿路上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)。這可以通過(guò)進(jìn)行術(shù)前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)來(lái)分析整個(gè)前列腺尿道來(lái)獲得�？ㄋ鞣虻热�。[   176  ] 報(bào)道了術(shù)前經(jīng)尿道切除活檢和冰凍切片診斷前列腺尿路上皮癌的陰性預(yù)測(cè)值分別為 99% 和 100%�？紤]到前列腺癌的評(píng)估，建議進(jìn)行直腸指檢、PSA 評(píng)估和經(jīng)直腸超聲檢查。如果懷疑患有前列腺癌，可能需要進(jìn)行前列腺活檢。在這方面，mpMRI 的作用正在增加，據(jù)報(bào)道，對(duì)于檢查結(jié)果為陰性的患者具有極好的特異性 [   177  ]。可以部署藍(lán)光膀胱鏡檢查以排除原位癌的存在。然而，尚未定義標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)的中心都應(yīng)與患者仔細(xì)討論與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。在該篩查投票決定降低患前列腺尿路上皮癌和偶發(fā)前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)后，男性患者的原位轉(zhuǎn)移候選者將根據(jù)自制和效力預(yù)期進(jìn)行篩查。在這方面，只有少數(shù)患者仍然適合該方法，占不到 10% [   178   ,   179   ]。

手術(shù)方法

     已經(jīng)開(kāi)發(fā)了幾種不同的手術(shù)方法來(lái)治療男性患者的根治性膀胱切除術(shù)候選人。這些患者應(yīng)該接受擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。可以提供保留神經(jīng)的手術(shù)，使用與根治性恥骨后前列腺切除術(shù)相同的技術(shù)，同時(shí)保留前列腺的神經(jīng)血管束。Furrer 等人使用這種技術(shù)。[   180  ] 報(bào)告了白天和夜間分別有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，據(jù)報(bào)道，與接受正常根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，接受神經(jīng)保留手術(shù)的患者勃起功能障礙的恢復(fù)增加。例如，前列腺或囊狀前列腺保留手術(shù)具有避免橫向神經(jīng)血管束和頂部橫紋括約肌的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，我們最初進(jìn)行了術(shù)前 TURP，然后進(jìn)行了膀胱切除術(shù)部分。這種方法后來(lái)被改變，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后進(jìn)行前列腺腺瘤切除術(shù)。在腺瘤切除術(shù)中，我們要特別注意避免溢出。

保留前列腺的膀胱切除術(shù)的結(jié)果

     在現(xiàn)有的唯一一項(xiàng)評(píng)估保留前列腺的膀胱切除術(shù)對(duì)功能和生存結(jié)果的影響的前瞻性試驗(yàn)中，40 名患者被隨機(jī)分配并與保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)進(jìn)行比較。作者發(fā)現(xiàn)兩個(gè)研究組在功能和生存結(jié)果方面沒(méi)有差異。然而，這項(xiàng)研究的效力不足，無(wú)法得出明確的結(jié)論�？紤]到回顧性結(jié)果，很少有報(bào)告分析這種技術(shù)的結(jié)果。精心挑選的患者的生存結(jié)果似乎不劣于接受標(biāo)準(zhǔn)膀胱切除術(shù)的患者 [   181   ,   182   ,   183   ,   184   ]。最近 Voskuilen 等人。[   185  ] 報(bào)告了兩個(gè)中心接受前列腺保留膀胱切除術(shù)治療的患者的經(jīng)驗(yàn)。在納入研究的 185 名患者中，中位隨訪時(shí)間為 7.5 年，5 年總生存率為 71%。20 名患者 (10.8%) 出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，略高于接受根治性膀胱切除術(shù)治療的正常人群 [   186   ]。 在功能層面，回顧性數(shù)據(jù)顯示保留前列腺的膀胱切除術(shù)優(yōu)于保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)。保留神經(jīng)的膀胱切除術(shù)系列報(bào)道了 77% 至 98% 的日間尿失禁率，夜間尿失禁率為 54% 至 95%，效力率為 33% 至 63%，[ 187,188,189 ]   ，  而保留前列腺的手術(shù)數(shù)據(jù)表明白天尿失禁率為 80% 至 100%，夜間尿失禁率為 37% 至 100% ，效力率為 82%至100 % [ 181、183、190、191、192 ]。最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià) [ 178] 發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)膀胱切除術(shù)相比，保留前列腺的膀胱切除術(shù)與更好的性結(jié)果相關(guān)，但不包括經(jīng)過(guò)精心挑選的患者的腫瘤學(xué)結(jié)果。然而，考慮到手術(shù)技術(shù)的定義、節(jié)制或效力的定義以及當(dāng)前文獻(xiàn)中缺乏普遍共識(shí)，存在差異，突出了評(píng)估這些局限性的隨機(jī)試驗(yàn)的必要性。