肌肉浸潤性膀胱癌和復(fù)發(fā)性非肌肉浸潤性膀胱癌的治療已成為一種多模式的方法，包括根據(jù)腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、年齡和合并癥對部分患者進(jìn)行新輔助化療、手術(shù)和放療[131，132]。在過去30年中，結(jié)果沒有太大變化，這表明腫瘤生物學(xué)往往具有侵略性，診斷較晚，需要更好地區(qū)分腫瘤生物學(xué)（標(biāo)記物）和更個(gè)性化的治療。      開放性根治性膀胱切除術(shù)伴雙側(cè)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是治療所有階段的肌層浸潤性膀胱癌的主要方法，可為大量患者提供治療[134135136]。1950年，Leadbetter[137]和1956年，Marshall[138]首次描述了這種干預(yù)的手術(shù)原理。在那些日子里，根治性膀胱切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率高達(dá)5-10%。在卓越中心，這一比例顯著降低，在日益老齡化和病態(tài)的高危人群中，90天死亡率約為1–2%[139]。機(jī)器人手術(shù)的最新進(jìn)展使其成為卓越中心精選患者的替代方法[140141142]。 一、男性膀胱切除術(shù)      將患者放置在Trendelenburg位，骨盆過度伸展，以便充分接近小骨盆（圖14.1）。通過臍下切口進(jìn)入腹膜腔。臍尿管殘余/韌帶位于臍部，并向膀胱方向解剖，形成三角形腹膜瓣。在關(guān)閉腹部時(shí)，要注意不要切除過多的腹膜，以覆蓋血管。腹膜的再適應(yīng)可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛[143144]，然后膀胱和恥骨之間的Retzius間隙被打開。對于廣泛的前部腫瘤，可能需要沿著恥骨進(jìn)行銳利的解剖。打開Retzius間隙后，兩個(gè)輸精管從顱側(cè)識(shí)別，并在腹股溝內(nèi)環(huán)附近結(jié)扎。盲腸和乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁分離，腸道置于上腹部，從而增加工作空間。背側(cè)腹膜沿髂外血管兩側(cè)切開，直至輸尿管交叉處。根據(jù)腫瘤的范圍和部位，保留腹膜，以便在手術(shù)結(jié)束時(shí)再次適應(yīng)（圖14.2）。一旦發(fā)現(xiàn)髂血管，應(yīng)進(jìn)行廣泛細(xì)致的盆腔淋巴結(jié)清掃。這不僅改善了分期，而且可能對生存有利，而且隨著血管背外側(cè)蒂的可視化，減少了膀胱切除術(shù)。骨骼化膀胱背外側(cè)蒂（膀胱上/下血管和前列腺支）以下行方式分開和結(jié)扎（圖14.3）。在膀胱層面，輸尿管被切開，進(jìn)入膀胱肌，分開并結(jié)扎。保存輸尿管血供對于避免輸尿管狹窄至關(guān)重要。直腸膀胱腔（道格拉斯腔）的腹膜在精囊背面切開。精囊是保留順行神經(jīng)解剖的重要標(biāo)志。膀胱/精囊/前列腺和直腸之間的間隙主要通過鈍性切除，必要時(shí)通過銳利剝離。這暴露了背內(nèi)側(cè)膀胱蒂，然后以逐步方式將其分為膀胱-前列腺連接部。在非腫瘤側(cè)，解剖位于精囊的側(cè)面（圖14.4a）在荷瘤側(cè)，解剖平面更靠背側(cè)（圖14.4b）解剖通常在膀胱和前列腺的交界處停止。 圖 14.1

以特倫德倫伯臥位傾斜定位。（Urs E. Studer，成功原位膀胱置換的關(guān)鍵，施普林格） 圖 14.2

在血管上方切開腹膜用于盆腔淋巴結(jié)清掃（a）。根據(jù)擴(kuò)展模板 ( b )進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。關(guān)閉腹膜 ( c )。用連續(xù)縫合線（d - e）關(guān)閉腹膜。（羅斯等人 [   144   ]） 圖 14.3

盆腔淋巴結(jié)切除后，通過結(jié)扎線（虛線：切除線）解剖外側(cè)血管蒂。SVA 囊泡上動(dòng)脈 圖 14.4

( a ) 男性切除線，用于沿輸尿管外側(cè)的精囊在非腫瘤承載側(cè)保留神經(jīng)。( b ) 男性荷瘤側(cè)的切除線。注意更寬的切除線 通過去除盆腔內(nèi)筋膜上的脂肪，然后打開前列腺兩側(cè)的盆腔內(nèi)筋膜，該過程在腹側(cè)繼續(xù)進(jìn)行。打開盆腔內(nèi)筋膜的第二層薄層后，剝離提肌纖維并制備前列腺囊。在沿著前列腺表面滑動(dòng)的傾斜 Babcock 夾的幫助下，圣托里尼的神經(jīng)叢被捆扎、結(jié)扎和橫切。通過沿其腹側(cè)朝向頂點(diǎn)的尖銳準(zhǔn)備解剖前列腺。橫向解剖可以更好地暴露尿道周圍通常呈“甜甜圈狀”的前列腺形狀。一旦腹側(cè)尿道壁被橫斷，F(xiàn)oley 導(dǎo)管就會(huì)縮回，然后橫斷后尿道壁遠(yuǎn)離 verumontanum。Denonvilliers筋膜的融合層被銳利地解剖，因此，從以前的腹膜反射，直腸和前列腺之間的整個(gè)空間都被打開了。將剩余的前列腺背外側(cè)蒂分開并逆行結(jié)扎，標(biāo)本送病理分析。止血是通過在圣托里尼神經(jīng)叢上與神經(jīng)叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結(jié)扎來實(shí)現(xiàn)的。剩余神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)區(qū)域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經(jīng)叢上與神經(jīng)叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結(jié)扎來實(shí)現(xiàn)的。剩余神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)區(qū)域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經(jīng)叢上與神經(jīng)叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結(jié)扎來實(shí)現(xiàn)的。剩余神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)區(qū)域的出血用 4-0 縫線處理。

男性神經(jīng)保護(hù)

     如果癌癥的程度允許這種方法，這需要在兩個(gè)階段進(jìn)行修改。首先，背內(nèi)側(cè)蒂的橫斷必須靠近膀胱后壁并立即在精囊上和外側(cè)進(jìn)行。在此步驟中使用 Overholt 夾（彎曲）有助于直接向膀胱頸解剖，沿著而不是穿過盆腔神經(jīng)叢的過程。在此階段應(yīng)避免電灼和其他能源。其次，在盆腔內(nèi)筋膜雙側(cè)打開后，切開前列腺周圍筋膜。這允許從前列腺的整個(gè)側(cè)面輕輕分離神經(jīng)血管束。重要的是，必須避免過多暴露尿道殘端，尤其是側(cè)面。

保留精囊手術(shù)

       接受根治性膀胱切除術(shù)和膀胱癌尿流改道的男性的功能結(jié)果取決于神經(jīng)血管束的保存。最近的解剖學(xué)研究 [  145  ] 表明，骨盆的神經(jīng)支配比最初假設(shè)的要復(fù)雜。因此，在患有前部腫瘤的男性中，可以通過保留一側(cè)或兩側(cè)的精囊來保留更多的神經(jīng)組織。為了在上下囊泡血管解剖后保留精囊，以輸精管為參考切開腹膜，將精囊從膀胱上鈍性分離，直至到達(dá)前列腺底部（圖 14.5 ） ）。注意將解剖腹外側(cè)保持在精囊的外側(cè)，因此遠(yuǎn)離位于精囊外側(cè)和背側(cè)的骨盆叢。然后向膀胱-前列腺交界處的角度進(jìn)行尾部解剖 [  146  ]（圖 14.6 ）。接下來從基部到頂點(diǎn)在神經(jīng)血管束腹側(cè)對前列腺包膜進(jìn)行橫向切口，然后將前列腺實(shí)質(zhì)從后前列腺包膜上切下。前列腺尖直接沿著前列腺包膜的外側(cè)向膜性尿道接近，膜性尿道由甜甜圈形前列腺尖發(fā)育而來（圖 14.7 ）。尿道在遠(yuǎn)端verumontanum 水平處被急劇橫切，膀胱與前列腺實(shí)質(zhì)一起被整塊切除。然后，可以去除神經(jīng)血管束之間的背側(cè)前列腺包膜和任何可見的前列腺組織殘余，附著在覆蓋神經(jīng)血管束的前列腺包膜上，直到僅與神經(jīng)血管束相鄰的前列腺包膜保留在原位（圖1）。 14.8  )。在可行的情況下，嘗試將兩個(gè)精囊與相鄰的神經(jīng)血管組織一起保存；然而，對于嚴(yán)格單側(cè)腫瘤的患者，可能會(huì)保留對側(cè)的精囊（圖 14.9 ）。 圖 14.5

男性切除線用于保留非腫瘤承載線上的精囊 圖 14.6

從顱骨術(shù)中觀察。膀胱 (B) 被提起以暴露精囊 (SV)，精囊 (SV) 被解剖到前列腺 (P) 的底部 圖 14.7

橫斷尿道，在神經(jīng)血管束腹側(cè)側(cè)切開前列腺包膜 圖 14.8

精囊保留在原位，因此可以保留更多的神經(jīng)組織。神經(jīng)血管束之間的前列腺背囊已被切除 圖 14.9

單側(cè)保留精囊 (SV)：右側(cè)保留 SV，而左側(cè)保留膀胱標(biāo)本的精囊。在左側(cè)輸精管內(nèi)側(cè)切開前列腺囊

二、女性膀胱切除術(shù)

      如上所述，女性的入路和骨盆暴露以與男性相似的方式進(jìn)行。包括膀胱、子宮、卵巢、輸卵管、尿道和陰道前壁在內(nèi)的骨盆前部切除術(shù)仍被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)程序。對于性活躍但仍希望生育孩子的精心挑選（例如年輕）的患者，可以采取保留生殖器官的方法 [  147  ]。如上所述進(jìn)行擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃、背外側(cè)血液供應(yīng)的分割和橫斷以及雙側(cè)輸尿管的清掃。

囊性子宮切除術(shù)

       腫瘤的位置對于手術(shù)方法是決定性的。如果腫瘤位于三角區(qū)或膀胱背壁區(qū)域，則應(yīng)將子宮和陰道前壁的一部分與膀胱一起切除（膀胱子宮切除術(shù)）。使用子宮夾輕輕牽引可暴露子宮/陰道后壁和直腸前表面之間的腹膜反射。陰道中的夾子有助于識(shí)別陰道穹窿，以便將腹膜切口置于子宮背側(cè)，并識(shí)別中線的白色陰道壁。重要的是在與膀胱壁保持安全距離的情況下解剖兩側(cè)的背內(nèi)側(cè)膀胱蒂。遠(yuǎn)端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。將 Foley 導(dǎo)管拉回開放的陰道以幫助識(shí)別外尿道口，然后可以將其周向切除。需要預(yù)測陰蒂叢出血并縫合，就像圣托里尼的神經(jīng)叢一樣。建議在手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查陰道出血。在動(dòng)員陰道背側(cè)的顱骨部分后，用倒置的連續(xù)縫合線關(guān)閉陰道，將其向下折疊并縫合到剩余的陰道前壁。在接受大陸性尿流改道的女性中，在膀胱頸下方尿道解剖水平上方 1 厘米處解剖陰道壁。如果認(rèn)為有必要，縫合線可以被覆蓋以幫助防止瘺管形成。然而，在我們手中，這種情況很少發(fā)生，除了接受過放射治療的患者外，不會(huì)發(fā)生瘺管。

保留神經(jīng)的女性膀胱切除術(shù)

      在女性中，神經(jīng)血管束沿著陰道壁的背外側(cè)延伸。為了保留神經(jīng)，背內(nèi)側(cè)椎弓根應(yīng)在非腫瘤側(cè)的 11 點(diǎn)或 1 點(diǎn)鐘位置橫向橫切（圖 14.10 ）。 圖 14.10

非腫瘤承載側(cè)女性的切除線。在子宮背側(cè)的陰道穹窿頂部打開陰道。發(fā)現(xiàn)發(fā)白的陰道壁。遠(yuǎn)端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。在非腫瘤側(cè)，切除線在 2 點(diǎn)鐘或 10 點(diǎn)鐘水平，對于兩個(gè)前部的腫瘤 如果保留生殖器官的方法在腫瘤學(xué)上可行，則可以減輕保留神經(jīng)，并在陰道前壁水平進(jìn)行解剖。對于子宮和保留陰道的手術(shù)，在膀胱-子宮處切開腹膜。這個(gè)連接處和發(fā)白的陰道前壁被識(shí)別出來。沿腹側(cè)子宮和陰道的無血管平面在中線進(jìn)行解剖。理想情況下，使用冷剪刀、結(jié)扎線和縫合線進(jìn)行解剖，以防止對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)造成潛在的熱損傷。尿道橫斷發(fā)生在膀胱頸遠(yuǎn)端。必須避免進(jìn)一步的遠(yuǎn)端尿道活動(dòng)和暴露，以避免損傷支配尿道的神經(jīng)和尿道本身。

三、個(gè)體化膀胱切除術(shù)

      自從引入根治性膀胱切除術(shù)并得益于解剖學(xué)研究，盆腔腫瘤手術(shù)已經(jīng)發(fā)展。根治性手術(shù)有兩個(gè)目標(biāo)要實(shí)現(xiàn)：首先，完全切除腫瘤，在這種情況下是膀胱，手術(shù)切緣陰性，包括切除所有潛在的原發(fā)性淋巴著陸部位；其次，盡可能多地保留骨盆功能，以維持術(shù)后生活質(zhì)量和身體形象。這可以概括為個(gè)體化膀胱切除術(shù)。這兩個(gè)目標(biāo)之間沒有妥協(xié)的余地。在規(guī)劃此類干預(yù)措施時(shí)，腫瘤安全是最重要的。膀胱癌是一種致命的疾病，所有的“捷徑”都會(huì)使患者處于惡化的危險(xiǎn)之中。正邊距是死刑。然而，生活質(zhì)量是必不可少的，因此， 148  ]。