Radical Cystectomy

根治性膀胱切除術(shù)

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Ghodoussipour, S. et al. (2021). Radical Cystectomy. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70646-3_14

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一、根治性膀胱切除術(shù)的概述

 （ 一）術(shù)后加速恢復(fù)方案

      根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道長(zhǎng)期以來一直是膀胱癌患者治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。然而，該手術(shù)是最復(fù)雜的泌尿外科手術(shù)之一，具有住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥和再入院的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后加速恢復(fù)方案使接受根治性膀胱切除術(shù)的患者的護(hù)理現(xiàn)代化并改善了結(jié)果。這些協(xié)議是多模式途徑，旨在優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理的所有要素。這包括旨在促進(jìn)康復(fù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)。自增強(qiáng)恢復(fù)協(xié)議最初實(shí)施以來，支持其使用的證據(jù)越來越多。隨著現(xiàn)有干預(yù)措施的改進(jìn)和新干預(yù)措施的開發(fā)，對(duì)這些協(xié)議的接受和遵守將得到改善。

（二）開放根治性膀胱切除術(shù)男性/女性

    在過去的幾十年中，由于缺乏篩查項(xiàng)目、治療缺乏進(jìn)展以及許多患者的腫瘤處于晚期這一事實(shí)，肌肉浸潤(rùn)性癌癥的結(jié)果并沒有發(fā)生顯著變化。盡管進(jìn)行了根治性治療，但仍有大約 50% 的浸潤(rùn)性疾病患者死于膀胱癌，這表明該疾病在出現(xiàn)時(shí)是轉(zhuǎn)移性的。

根治性膀胱切除術(shù)和雙側(cè)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然是非轉(zhuǎn)移性肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者的主要治療方法。患者和腫瘤因素對(duì)膀胱切除術(shù)后選擇的尿流改道類型具有決定性作用。疾病的范圍和定位是允許成功進(jìn)行神經(jīng)保留手術(shù)的其他相關(guān)因素，這對(duì)轉(zhuǎn)移的選擇有影響。

細(xì)致的淋巴結(jié)清掃有助于解剖解剖血管蒂、神經(jīng)血管束和盆腔神經(jīng)叢。在某些情況下，可以進(jìn)行男性保留精囊手術(shù)和女性保留器官手術(shù)，這對(duì)原位尿流改道的功能結(jié)果有影響，而不會(huì)影響腫瘤學(xué)結(jié)果。

（三）機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)

      膀胱癌是全球第 8 大最常見癌癥和第 13 大癌癥死亡原因。根治性膀胱切除術(shù) (RC) 聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和尿流改道是治療器官受限、肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌和難治性非肌肉浸潤(rùn)性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管開放性根治性膀胱切除術(shù) (ORC) 是目前的金標(biāo)準(zhǔn)治療，但它具有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)和高發(fā)病率。微創(chuàng)手術(shù)已被接受為一種有價(jià)值的選擇。在本章中，我們根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)回顧了男性和女性機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù) (RARC) 的關(guān)鍵步驟。

膀胱癌是全球第 8 大最常見癌癥和第 13 大癌癥死亡原因。根治性膀胱切除術(shù) (RC) 聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和尿流改道是治療器官受限、肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌和難治性非肌肉浸潤(rùn)性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管開放性根治性膀胱切除術(shù) (ORC) 是目前的金標(biāo)準(zhǔn)治療，但它具有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)和高發(fā)病率。微創(chuàng)手術(shù)已被接受為一種有價(jià)值的選擇。在本章中，我們根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)回顧了男性和女性機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù) (RARC) 的關(guān)鍵步驟。

（四）保留器官的根治性膀胱切除術(shù)（部分膀胱切除術(shù)、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術(shù)、保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)）

      根治性膀胱切除術(shù)是復(fù)發(fā)性高危非肌肉浸潤(rùn)性和肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌的首選治療方法；然而，它與高并發(fā)癥率和功能受損有關(guān)。在選定的病例中，部分膀胱切除術(shù)、女性保留生殖器官的手術(shù)和保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)可能是安全的。部分膀胱切除術(shù)適用于治療臍尿管腺癌，在根治性膀胱切除術(shù)禁忌的膀胱孤立性浸潤(rùn)性病變或膀胱憩室癌癥治療的情況下。手術(shù)后應(yīng)保證2.厘米的自由邊緣和仔細(xì)的隨訪。在非常積極的女性患者中，可以進(jìn)行保留生殖器官的膀胱切除術(shù)，報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)并在手術(shù)后仔細(xì)跟蹤患者。經(jīng)過適當(dāng)?shù)倪x擇后，可以保證與根治性膀胱切除術(shù)相似的存活率，盡管關(guān)于這種技術(shù)的數(shù)據(jù)很少。術(shù)前篩查后可以進(jìn)行保留前列腺的手術(shù)，排除有患前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的主要風(fēng)險(xiǎn)的患者。與標(biāo)準(zhǔn)的根治性膀胱切除術(shù)相比，該程序具有更高的自制力和效力率；在適當(dāng)選擇的患者中，可能會(huì)達(dá)到與根治性手術(shù)相似的生存結(jié)果。與標(biāo)準(zhǔn)的根治性膀胱切除術(shù)相比，該程序具有更高的自制力和效力率；在適當(dāng)選擇的患者中，可能會(huì)達(dá)到與根治性手術(shù)相似的生存結(jié)果。與標(biāo)準(zhǔn)的根治性膀胱切除術(shù)相比，該程序具有更高的自制力和效力率；在適當(dāng)選擇的患者中，可能會(huì)達(dá)到與根治性手術(shù)相似的生存結(jié)果。

（五）、膀胱切除術(shù)手術(shù)技術(shù) - 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

     所有接受根治性膀胱切除術(shù)的患者均應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。這應(yīng)該包括外部和內(nèi)部髂骨和閉孔淋巴結(jié)。向近端擴(kuò)展解剖以包括髂總和骶前淋巴結(jié)，并在超擴(kuò)展至 IMA 以包括遠(yuǎn)端腔靜脈和主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，增加了病理學(xué)家的數(shù)量并增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的 N 期。在迄今為止報(bào)告的唯一隨機(jī)試驗(yàn)中，尚未證明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)生存有益。

二 、術(shù)后加速恢復(fù)方案

膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥和手術(shù)并發(fā)癥

    每年有超過 500,000 例新診斷和 200,000 例死亡，膀胱癌 (BC) 是全球最常見和最致命的惡性腫瘤之一 [ 1 ]。四分之一的病例是肌肉侵入性的，具有顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)。雖然不那么致命，但非肌肉浸潤(rùn)性疾病有復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)在患有 T1 疾病、膀胱內(nèi)治療失敗后的高級(jí)別疾病和某些變異組織學(xué)的患者中最大。因此，BC 的管理是積極的，根治性膀胱切除術(shù) (RC)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和尿流改道被認(rèn)為是肌肉浸潤(rùn)性疾病、某些高風(fēng)險(xiǎn)非肌肉浸潤(rùn)性疾病以及膀胱內(nèi)或三聯(lián)療法失敗后的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。_  

雖然 RC 可以提高長(zhǎng)期生存率，但該手術(shù)是最復(fù)雜的泌尿外科手術(shù)之一，具有圍手術(shù)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，歐洲研究中的術(shù)后住院時(shí)間 (LOS) 最長(zhǎng)為 17 天，美國(guó)注冊(cè)研究中最長(zhǎng)為 9 天 [ 7 , 8 ]。高達(dá) 60% 的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，30% 的患者再次入院 [ 9]。泌尿科醫(yī)生采用加速術(shù)后恢復(fù) (ERAS) 方案極大地改善了接受 RC 患者的圍手術(shù)期護(hù)理。ERAS 方案最初被證明對(duì)結(jié)直腸手術(shù)有益，它是基于證據(jù)的多模式途徑，可優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理的所有要素。這包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后修改，以促進(jìn)恢復(fù)并減少手術(shù)后的壓力。在本章中，我們描述了 RC 后 ERAS 的歷史和使用、協(xié)議各個(gè)組成部分的證據(jù)以及改善結(jié)果的現(xiàn)代努力。  

ERAS 的歷史和在泌尿外科的應(yīng)用

     雖然在 RC 后使用 ERAS 是最近的一項(xiàng)創(chuàng)新，但首先開發(fā)了改善結(jié)果的圍手術(shù)期護(hù)理途徑，以減少 1990 年代歐洲不同中心的結(jié)果的顯著差異 [ 10 ]。第一個(gè)協(xié)議主要用于結(jié)直腸手術(shù)，最初被稱為“快速通道”計(jì)劃。最終，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向改善恢復(fù)，ERAS 協(xié)會(huì)于 2001 年正式成立 [ 11 ]�，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)布了一些特定專業(yè)的指南，包括 2013 年發(fā)布的根治性膀胱切除術(shù)后護(hù)理指南 [ 12]。然而，協(xié)議的接受并不普遍。實(shí)施的障礙包括頑固的外科教條、對(duì)每個(gè)方案干預(yù)的益處的不確定性以及由于感知困難或缺乏機(jī)構(gòu)資源而導(dǎo)致實(shí)施的憂慮。隨著證據(jù)的改進(jìn)，接受度正在增加。  

    普魯?shù)俚热耸堑谝粋�(gè)顯示根治性膀胱切除術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理途徑的好處的人。他們于 2003 年發(fā)表，其路徑包括有限的腸道準(zhǔn)備、術(shù)前教育、初始腹膜前剝離的較小切口、使用縫合裝置、促動(dòng)力劑、早期鼻胃管拔除、非麻醉性鎮(zhèn)痛和早期口服飲食。在他們連續(xù) 40 名患者的隊(duì)列中，他們發(fā)現(xiàn)中位住院時(shí)間為 5 天。只有一名患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻 (POI)，該患者住院時(shí)間為 7 天 [ 13   ]。2008 年，Arumaainayagam 在英國(guó)進(jìn)行了 RC 之后，使用增強(qiáng)的恢復(fù)協(xié)議發(fā)布了他們的結(jié)果。他們將實(shí)施方案前的 56 名連續(xù)患者與實(shí)施方案后的 56 名患者進(jìn)行了比較。該協(xié)議的重點(diǎn)是減少腸道準(zhǔn)備以及標(biāo)準(zhǔn)化喂養(yǎng)和鎮(zhèn)痛。他們發(fā)現(xiàn) LOS 從 17 天縮短到 13 天（p  < 0.001）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而再入院率、發(fā)病率或死亡率沒有變化 [    8 ]。普魯?shù)俚热�。然后�?2010 年更新了他們的系列，包括 362 名連續(xù)患者。在對(duì)該通路中最近 100 名患者的分析中，他們發(fā)現(xiàn)中位排便時(shí)間為 2.9 天，中位出院時(shí)間為 5 天，并發(fā)癥發(fā)生率為 39%，再入院率為 12% [ 14]。2014 年，我們報(bào)告了我們?cè)谀霞又荽髮W(xué)的經(jīng)驗(yàn)，其中 126 名患者接受了包括無腸道準(zhǔn)備、早期喂養(yǎng)（術(shù)后第一天常規(guī)飲食）、非麻醉性疼痛管理和 mu 阿片類拮抗劑使用的途徑（表14.1） . 中位住院時(shí)間從 ERAS 前隊(duì)列的 8 天減少到 4 天，30 天并發(fā)癥（總體 68%，14% 主要）或再入院率（21%）沒有變化 [    15 ]。此后，我們更新了該隊(duì)列以顯示麻醉品使用量 [ 16 ] 和成本 [ 17 ] 的減少   ] 與 ERAS 之前的隊(duì)列相比。Bazargani 等人最近的更新。包括 377 名連續(xù)接受 ERAS 治療的患者，這些患者與一組 144 名接受 ERAS 前治療的患者相匹配。ERAS 方案的中位住院時(shí)間穩(wěn)定在 4 天，但與 ERAS 前隊(duì)列相比，胃腸道并發(fā)癥顯著減少（13% 對(duì) 27%，p  = 0.003），其中 POI 是最常見的，但同樣顯著ERAS 隊(duì)列中較低（7% 對(duì) 23%，p  < 0.001）[    18]。一些中心已經(jīng)報(bào)道了根治性膀胱切除術(shù)后使用 ERAS，Tyson 等人進(jìn)行了薈萃分析。顯示較低的并發(fā)癥發(fā)生率、較短的住院時(shí)間、較快的腸道功能恢復(fù)，但 ERAS 的總體再入院率沒有顯著差異 [ 19 ]。  

表 14.1 南加州大學(xué)的干預(yù)協(xié)議  

協(xié)議干預(yù)

ERAS 的組成部分  

    雖然 RC 的 ERAS 協(xié)議因機(jī)構(gòu)而異，但存在關(guān)鍵的循證干預(yù)措施。雖然重點(diǎn)是手術(shù)后的結(jié)果，但這些協(xié)議涉及患者的整個(gè)手術(shù)過程，從初次會(huì)診到術(shù)中管理、住院護(hù)理和回家后。  

術(shù)前措施

初步評(píng)估——康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)的作用

對(duì)接受 ERAS 根治性膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行初步評(píng)估至關(guān)重要，因?yàn)槟承┎豢筛淖兊幕颊咭蛩貢?huì)影響結(jié)果，并且可能需要對(duì)方案進(jìn)行個(gè)體化定制 [ 20 ]。與 RC 后較差結(jié)果相關(guān)的此類風(fēng)險(xiǎn)因素之一是虛弱 [ 21 ]。盡管虛弱的定義各不相同，但它通常被描述為一種生理狀態(tài)，即由于生理儲(chǔ)備減少或多個(gè)生理系統(tǒng)失調(diào)而導(dǎo)致對(duì)壓力源的脆弱性增加 [ 22 , 23 , 24 ]。在其他外科領(lǐng)域，虛弱與譫妄和手術(shù)部位感染等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān) [ 25 , 26 ,27、28 ]。_ 特別是在 RC 之后，虛弱已被證明是高級(jí)別并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Sathianathen 等人。發(fā)現(xiàn) OR 為 3.22（95% CI 2.01–5.17），Burg 等人。發(fā)現(xiàn)在虛弱評(píng)分較高的患者中 30 天嚴(yán)重并發(fā)癥的 OR 為 4.87 (95% CI 1.39–22.87) [ 29 , 30 ]。鑒于年齡和虛弱的關(guān)聯(lián)，在對(duì)典型的老年膀胱切除術(shù)人群進(jìn)行術(shù)前討論和教育時(shí)，了解患者的虛弱是很重要的 [ 31]。雖然虛弱通常被認(rèn)為是一種不可逆轉(zhuǎn)的狀況，但術(shù)前鍛煉計(jì)劃或“預(yù)康復(fù)”已被證明可以提高功能能力，從而更好地耐受手術(shù)并促進(jìn)康復(fù) [ 32 ]。目前正在進(jìn)行幾項(xiàng)檢查預(yù)康復(fù)對(duì)膀胱切除術(shù)后恢復(fù)影響的試驗(yàn)（NCT01840137、NCT01836978、NCT03347045）。早期結(jié)果無法檢測(cè)臨床結(jié)果的差異，但 Jensen 等人。對(duì)術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案的依從性良好，術(shù)后活動(dòng)性得到改善 [ 33 ] 和 Banerjee 等人。參加康復(fù)計(jì)劃后，心肺鍛煉措施（包括峰值氧脈沖、每分鐘通氣量和功率輸出）有所改善 。  

膀胱切除術(shù)人群中經(jīng)常與虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良并存，這是一個(gè)日益被理解的問題，現(xiàn)代 ERAS 協(xié)議的目標(biāo)是。傳統(tǒng)上，營(yíng)養(yǎng)不良是使用基于實(shí)驗(yàn)室的值來定義的，例如低白蛋白血癥。這與大手術(shù)后呼吸衰竭以及膀胱切除術(shù)后死亡率和住院時(shí)間增加有關(guān) [ 35 , 36 , 37 ]。雖然使用這種基于實(shí)驗(yàn)室的定義，超過 70 %的手術(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，但鑒于白蛋白作為炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物的作用，最近的指南已轉(zhuǎn)向臨床定義[ 38、39、40   ]。這些指南將惡性腫瘤背景下的營(yíng)養(yǎng)不良定義為以骨骼肌量減少（肌肉減少癥）和蛋白質(zhì)和能量負(fù)平衡為特征的多因素問題 [    39 , 40 ]。根據(jù)定義，傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持不能完全逆轉(zhuǎn)癌癥惡病質(zhì)，但越來越多的證據(jù)表明早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手術(shù)后的結(jié)果有所改善。具體而言，并發(fā)癥、再入院率和 LOS 已顯示隨著術(shù)前補(bǔ)充而減少，并且已顯示營(yíng)養(yǎng)不良患者的死亡率降低 [ 41 , 42]。美國(guó)促進(jìn)康復(fù)和圍手術(shù)期質(zhì)量倡議協(xié)會(huì)最近發(fā)表了一份關(guān)于 ERAS 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)篩查和治療的共識(shí)聲明。他們建議術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查包括評(píng)估去脂體重，強(qiáng)調(diào)總蛋白質(zhì)攝入量大于 1.2 g/kg/天，使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，放棄術(shù)前禁食，而不是在 8 小時(shí)前允許固體食物，并清除液體至手術(shù)前 2 小時(shí)，以及含有至少 45 克碳水化合物的術(shù)前飲料 [ 43]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)方面的最新創(chuàng)新包括免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)或“免疫營(yíng)養(yǎng)”。結(jié)直腸文獻(xiàn)中的幾項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明，接受術(shù)前精氨酸和 omega-3 脂肪酸免疫營(yíng)養(yǎng)的患者的 LOS、傷口并發(fā)癥、感染和炎性細(xì)胞因子水平降低 [ 44 , 45 , 46    ]。根治性膀胱切除術(shù)后的數(shù)據(jù)有限，但初步數(shù)據(jù)令人鼓舞。伯特蘭等人。將 30 名患者隨機(jī)分配到 7 天的術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)治療，并將他們與 30 名在 RC 前沒有免疫營(yíng)養(yǎng)治療的患者相匹配。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥更少（40% vs 76.7%，p  = 0.008），POI（6.6% vs 33.3%，p = 0.2)、感染 (23.3% vs 60%, p  = 0.008) 以及免疫營(yíng)養(yǎng)組與無免疫營(yíng)養(yǎng)組相比 LOS 縮短 3 天 [    47 ]。漢密爾頓-里夫斯等人。對(duì) 29 名在 RC 之前和之后接受專門免疫營(yíng)養(yǎng)（n = 14）或在 RC 之前和之后接受卡路里匹配的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（n = 15）的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。雖然無法檢測(cè)臨床差異，但他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥減少了 33%（95% CI 1-64），90 天感染減少了 39%（95% CI 8-70）。免疫營(yíng)養(yǎng)組中髓源性抑制細(xì)胞的擴(kuò)增較低，據(jù)推測(cè)這有助于降低感染率 [ 48]。這些初步結(jié)果目前正在西南腫瘤學(xué)組 (SWOG S1600) 的多中心試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。  

教育

     雖然沒有關(guān)于 RC 術(shù)前咨詢和教育的具體證據(jù)，但不應(yīng)忽視它作為 ERAS 的重要組成部分。ERAS 協(xié)議中的醫(yī)療干預(yù)可以減少手術(shù)后的身體壓力，但所有護(hù)理提供者都在減少手術(shù)的情緒壓力方面發(fā)揮作用。對(duì)手術(shù)的恐懼和未知的期望會(huì)引發(fā)焦慮，這與疼痛控制不佳、傷口愈合、LOS 甚至術(shù)后死亡率有關(guān) [ 49 , 50 , 51 ]。術(shù)前咨詢可能有助于緩解焦慮并提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性 [ 12 , 52]。患者通常也有關(guān)于康復(fù)的愿望和目標(biāo)，這些都需要在手術(shù)前解決 [ 31]。我們的方案包括專門的術(shù)前教育課程，患者在小組環(huán)境中與 ERAS 執(zhí)業(yè)護(hù)士、造口/造口袋專家和盆底治療師會(huì)面。在這些會(huì)議中，我們討論了住院期間的預(yù)期以及出院后的預(yù)期，包括恢復(fù)時(shí)間和潛在的生活方式改變。盡管總是與外科醫(yī)生協(xié)商討論，但討論了與尿流改道相關(guān)的問題，如導(dǎo)尿和尿失禁，以及 RC 后男性和女性特有的與性健康相關(guān)的結(jié)果。我們還描述了我們的 ERAS 協(xié)議，包括協(xié)議措施背后的證據(jù)及其實(shí)施的推理。  

沒有腸道準(zhǔn)備

     RC ERAS 協(xié)議中最早的干預(yù)措施之一是省略機(jī)械腸道準(zhǔn)備 (MBP)。MBP 的使用是外科教條的一個(gè)例子，它在歷史上被用于在任何涉及腸道操作的手術(shù)之前減少感染和并發(fā)癥 [ 53 ]。結(jié)直腸手術(shù)中的感染風(fēng)險(xiǎn)歸因于結(jié)腸中細(xì)菌菌落的高密度并影響了泌尿科，其中大多數(shù)尿流改道使用回腸，這增加了細(xì)菌密度，但與結(jié)腸中的細(xì)菌密度不同[ 54]。MBP 在結(jié)直腸手術(shù)中的益處已在幾項(xiàng)當(dāng)代研究中被否定，包括精心設(shè)計(jì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示在吻合口漏、傷口感染或整體并發(fā)癥方面沒有差異 [ 55 , 56]。沙菲等人。對(duì) 1991 年至 1991 年在愛爾蘭接受 RC 和回腸導(dǎo)管尿流改道的患者進(jìn)行了回顧性研究。他們確定了 64 名在沒有腸道準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行手術(shù)的患者和 62 名進(jìn)行了手術(shù)的患者。感染率、吻合口裂開率、敗血癥率或死亡率沒有差異。腸道準(zhǔn)備對(duì) POI 有負(fù)面影響，12 名有腸道準(zhǔn)備的患者對(duì) 1 名沒有腸道準(zhǔn)備、口服液體耐受時(shí)間（有腸道準(zhǔn)備的 5.8 天和沒有腸道準(zhǔn)備的 3.4 天）和住院時(shí)間（有腸道準(zhǔn)備的 31.6 天對(duì)沒有腸道準(zhǔn)備的 22.8 天）有負(fù)面影響腸道準(zhǔn)備）[ 57 ]。更現(xiàn)代的研究和評(píng)論表明，在根治性膀胱切除術(shù)后，包括腸漏、梗阻、死亡率和腸功能恢復(fù)或 LOS 在內(nèi)的總體并發(fā)癥沒有差異 [ 55, 58 , 59 ]。最近的數(shù)據(jù)表明，在 MBP 中添加口服抗生素可以減少結(jié)直腸手術(shù)中的手術(shù)部位感染和吻合口漏 [ 60 ]。然而，數(shù)據(jù)是異質(zhì)的，并且在使用指南指導(dǎo)的全身性抗生素治療時(shí)沒有顯示出明顯的益處。ERAS 協(xié)會(huì)在結(jié)直腸手術(shù)和 RC 后的圍手術(shù)期護(hù)理指南中強(qiáng)烈建議取消口服機(jī)械腸道準(zhǔn)備，并且在我們的機(jī)構(gòu)中不再常規(guī)使用 [ 12 , 61 ]。  

靜脈血栓栓塞預(yù)防

      靜脈血栓栓塞 (VTE) 的發(fā)展是根治性膀胱切除術(shù)后罕見但可能致命的并發(fā)癥。有人建議，在沒有預(yù)防的情況下接受盆腔手術(shù)的患者中有 22% 發(fā)生 VTE，而在現(xiàn)代接受 RC 的患者中仍有 5.5% 發(fā)生 VTE [ 62 , 63 ]。因此，我們根據(jù) AUA 的建議為所有接受 RC 的患者提供術(shù)前 VTE 預(yù)防，使用肝素或低分子肝素 (LMWH) [ 64]。關(guān)于何時(shí)應(yīng)該開始預(yù)防的數(shù)據(jù)很少，但我們?cè)谛g(shù)前區(qū)域提供單次劑量。關(guān)于 RC 后繼續(xù) VTE 預(yù)防多長(zhǎng)時(shí)間的爭(zhēng)議存在更多數(shù)據(jù)。延長(zhǎng)預(yù)防的使用需要考慮出院后發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)與出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析將標(biāo)準(zhǔn)使用 LMWH 與腹部大手術(shù)后延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間（術(shù)后 3-4 周）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn) VTE 風(fēng)險(xiǎn)降低（RR 0.44，95%CI 0.28-0.71），而出血風(fēng)險(xiǎn)不增加(RR 1.2, 95%CI 0.61–2.06) [ 65]。最近的 Cochrane 綜述確定了 7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了延長(zhǎng)預(yù)防（>14 天）與僅住院期間的預(yù)防，他們還發(fā)現(xiàn) VTE 發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（OR 0.38，95% CI 0.26-0.54）[ 66 ]。我們繼續(xù)對(duì)所有接受 ERAS RC 的患者在手術(shù)后總共 4 周內(nèi)使用 LMWH 進(jìn)行預(yù)防。  

Mu阿片類拮抗劑

     或許，對(duì)于 ERAS 的任何單個(gè)成分，Alvimopan 都存在最有力的證據(jù)。Alvimopan 是一種外周作用的 mu 阿片類拮抗劑，2008 年首次獲得美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)，用于在部分大腸或小腸切除一期吻合后加速 GI 恢復(fù) [ 67   ]。在 Lee 等人領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)后，使用 alvimopan 的適應(yīng)癥擴(kuò)大到膀胱切除術(shù)。在 2014 年。在這項(xiàng)研究中，277 名患者被分配到術(shù)前服用 12 mg 的 alvimopan 或匹配的安慰劑，然后每天兩次，直到出院或最多 15 次住院劑量。接受 Alvimopan 的患者在 5.5 天與安慰劑組 6.8 天（HR 1.8，p < 0.001）相比，胃腸道恢復(fù)（定義為首次耐受固體食物或首次排便）加速（HR 1.8，p  < 0.001），LOS 更短（7.4 天 vs 10.1 天，p  = 0.0051） ，以及更少的 POI 發(fā)作（8.4% vs 29.1%，p  < 0.001）[    68]。后來對(duì)該研究的分析發(fā)現(xiàn)，alvimopan 通過減少 POI 相關(guān)的醫(yī)療保健支出和降低 LOS [ 69 ]，將每位患者的住院費(fèi)用降低了 2640 美元。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析證實(shí)了使用 alvimopan 的證據(jù)，該分析確定了 5 項(xiàng)研究，613 名接受根治性膀胱切除術(shù)的患者，幾乎一半 (294) 接受了 alvimopan。使用 Alvimopan 減少了對(duì)透明液體 (HR 1.34, 95%CI 1.19–1.51)、固體食物 (HR 1.22, 95%CI1.12–1.43)、首次排便 (HR 1.27, 95%CI 1.12) 的耐受時(shí)間–1.43) 和 LOS (HR 1.17, 95%CI 1.10–1.25) [ 70]。2018 年的 Cochrane 綜述總結(jié)了 Lee 等人的研究結(jié)果。得出結(jié)論，在根治性膀胱切除術(shù)之前和之后給予alvimopan可將耐受固體食物或排便的時(shí)間縮短1.3天，將出院時(shí)間縮短0.9天，并將30天內(nèi)發(fā)生重大不良事件的風(fēng)險(xiǎn)每1000人減少355例。再入院的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加（RR 0.89，95% CI 0.59–1.33）或心血管事件（RR 0.54，95% CI 0.27–1.05）[ 71 ]。雖然 alvimopan 并非普遍可用，但它一直是我們機(jī)構(gòu) ERAS 協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)組成部分，在該協(xié)議中它在術(shù)前給藥并持續(xù)到第一次排便 [ 15 ]。  

術(shù)中措施

流體管理

術(shù)中液體管理的標(biāo)準(zhǔn)化方法是ERA協(xié)議的重要組成部分，但理想的液體方案并不存在。已采用限制性策略來避免液體過載及其相關(guān)的死亡和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[72,73]。有些人甚至使用血管加壓素而不是額外的液體來維持組織灌注。在Wuethrich等人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中，166名患者在膀胱切除術(shù)中被分配到1毫升/千克/小時(shí)的乳酸環(huán)限制組，然后在手術(shù)結(jié)束前再分配到3毫升/千克/小時(shí)的乳酸環(huán)限制組，再加上先發(fā)制人的去甲腎上腺素，或者在整個(gè)手術(shù)過程中分配到6毫升/千克/小時(shí)的自由組。作者發(fā)現(xiàn)限制組的并發(fā)癥發(fā)生率較低（52%對(duì)73%，RR 0.7，95%CI 0.55–0.88），住院時(shí)間縮短兩天（中位15天對(duì)17天，p=0.02），90天死亡率無顯著降低（0%對(duì)4.8%，p=0.12）[74]。我們的機(jī)構(gòu)方案以前包括在膀胱切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃期間夾緊輸尿管后限制靜脈輸液。然而，在30天（或每1升1.07，95%可信區(qū)間0.88–1.31，p=0.52）或90天（或每1升1.16，95%可信區(qū)間0.92–1.49，p=0.23）時(shí)，對(duì)結(jié)果的回顧并未揭示接受的液體總量與并發(fā)癥之間的任何關(guān)聯(lián)[75]。此外，在一項(xiàng)多中心、國(guó)際性的隨機(jī)試驗(yàn)中，在腹部大手術(shù)期間限制性液體給藥與自由液體給藥的對(duì)比中顯示了液體限制的危害，其中近15%是泌尿科的。這項(xiàng)研究包括1490名患者，他們采用限制性液體療法，目標(biāo)凈液體平衡為零，1493名患者采用自由療法。限制組患者的中位數(shù)為3.7升，而自由組患者的中位數(shù)為6.1升（p<0.001）。術(shù)后1年患者報(bào)告的殘疾率無顯著差異（HR 1.05，95%可信區(qū)間0.88–1.24，p=0.61）。然而，限制組的手術(shù)部位感染率較高（16.5%比13.6%，p=0.02），重要的是，限制組的急性腎損傷率為8.6%，而自由液組為5%（p<0.001）。限制體液的危害可能是真實(shí)的，或者限制體液的益處可能因ERA協(xié)議中的其他干預(yù)措施而減弱。這導(dǎo)致許多人，包括在我們自己的機(jī)構(gòu)，追求更個(gè)性化的液體管理方法。  

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 (GDFT) 的目標(biāo)是通過根據(jù)每搏輸出量變化等指標(biāo)管理液體來優(yōu)化心臟前負(fù)荷，這些指標(biāo)通常通過食管多普勒監(jiān)測(cè)來測(cè)量 [ 76 ]。對(duì)接受腹部大手術(shù)的患者進(jìn)行的薈萃分析顯示 GDFT 避免腸道灌注不足的能力發(fā)現(xiàn) GDFT 顯著降低了主要 GI 并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（OR 0.42，95% CI 0.27–0.65）[ 77    ]。Pillai 等人的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。66 名患者在根治性膀胱切除術(shù)期間評(píng)估了 GDFT 與食管多普勒監(jiān)測(cè)的效果。他們發(fā)現(xiàn)，盡管 GDFT 組的容量高于對(duì)照組，但腸梗阻率較低（7 比 18，p < 0.01)，排氣時(shí)間更短（3.55 天 vs 5.36 天，p  < 0.01），感染更少（1 vs 8，p  < 0.010）[    78 ]。然而，重要的是要注意，這些患者沒有接受 ERAS 方案的手術(shù)。一項(xiàng)對(duì) 1399 名接受腹部大手術(shù)的患者進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GDFT 可縮短耐受口服攝入的時(shí)間、首次排便以及減少惡心和嘔吐，結(jié)果相似。然而，在分析一部分接受 ERAS 手術(shù)的患者時(shí)，GDFT 的益處消失了 [ 79]。未來的研究需要調(diào)查接受 RC 的患者的適當(dāng)液體方案，特別是在 ERAS 方案中。目前，我們確實(shí)贊成在外科和麻醉團(tuán)隊(duì)之間采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理協(xié)調(diào)的個(gè)性化方法。  

盡量減少麻醉性止痛藥

    強(qiáng)調(diào)限制麻醉品是任何現(xiàn)代 ERAS 計(jì)劃的關(guān)鍵。這在患者手術(shù)過程的每個(gè)階段都很重要，包括術(shù)前和術(shù)后教育，但很大程度上取決于術(shù)中管理。眾所周知，院內(nèi)使用麻醉劑可預(yù)測(cè)不良結(jié)果，包括 POI 和長(zhǎng)期LOS [ 80、81、82 ]。因此，ERAS 鎮(zhèn)痛方案的目標(biāo)應(yīng)該是在充分控制疼痛的同時(shí)盡量減少麻醉劑。這需要針對(duì)疼痛通路中不同機(jī)制的藥物采用多模式方法 [ 83]。非甾體抗炎藥 (NSAIDS)、環(huán)氧合酶 2 抑制劑、對(duì)乙酰氨基酚，甚至加巴噴丁已被證明可降低手術(shù)后的疼痛評(píng)分和阿片類藥物消耗。一項(xiàng)包含 4893 名手術(shù)后成年患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，多模式鎮(zhèn)痛可將嗎啡消耗量減少 15-55% [ 88 ]。許多已發(fā)表的 ERAS 系列根治性膀胱切除術(shù)中都使用了多模式方法，并在我們的機(jī)構(gòu)中使用。我們的方案包括術(shù)中給予酮咯酸和靜脈內(nèi) (IV) 對(duì)乙酰氨基酚，與幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)相比，與口服對(duì)乙酰氨基酚相比，這已被證明可改善鎮(zhèn)痛并減少嗎啡消耗   。Audenet 等人最近的一項(xiàng)研究。顯示了在膀胱切除術(shù)期間完全無阿片類藥物疼痛方案的可行性。他們的研究包括 52 名連續(xù)接受機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù) (RARC) 的患者，其疼痛方案包括術(shù)前口服 1000 毫克對(duì)乙酰氨基酚、600 毫克加巴噴丁和 600 毫克塞來昔布。術(shù)中麻醉包括使用氯胺酮和丙泊酚，但不包括芬太尼。手術(shù)期間每 6 小時(shí)靜脈注射一次對(duì)乙酰氨基酚，并在病例結(jié)束時(shí)輸注 30 mg 酮咯酸。術(shù)后護(hù)理僅在需要時(shí)給予靜脈注射氫嗎啡酮。與未接受無阿片類藥物治療的 41 名患者相比，未接受阿片類藥物治療的患者接受常規(guī)飲食的時(shí)間較短（4 vs 5 天，p  = 0.002），LOS（5 天 vs 7 天，p < 0.001)，30 天后成本降低 8.6% ( p  = 0.032)   。  

在 Audenet 的研究中，術(shù)前在手術(shù)室給予布比卡因局部阻滯 [ 95 ]。通過腹橫肌平面阻滯用局部麻醉劑控制區(qū)域疼痛已成功用于膀胱切除術(shù)和其他主要泌尿外科手術(shù) ，而其他人則成功使用脂質(zhì)體布比卡因 [ 98 ]。雖然阻斷策略的直接比較有限，但 2013 年 ERAS 膀胱切除術(shù)指南建議在膀胱切除術(shù)后繼續(xù)使用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛 72 小時(shí) [ 12 ]。該建議主要基于開放式結(jié)直腸手術(shù)后硬膜外使用的成功 [ 99]。在我們的方案中，我們避免在開放式膀胱切除術(shù)后使用硬膜外麻醉，由于改善了術(shù)后活動(dòng)性和更早的出院窗口 [ 15 ]，因此我們傾向于在術(shù)中放置筋膜下導(dǎo)管并持續(xù)輸注羅哌卡因�？傮w而言，與 ERAS 之前的隊(duì)列相比，我們研究中的措施導(dǎo)致阿片類藥物的使用減少。  

微創(chuàng)手術(shù)

     其他關(guān)于盆腔手術(shù)中 ERAS 的指南聲明建議將微創(chuàng)手術(shù) (MIS) 作為一種方案干預(yù)，因?yàn)榕c開放手術(shù)相比，其炎癥反應(yīng)降低、恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低 [ 61 ]。RARC 是膀胱癌患者的一種日益增長(zhǎng)的治療選擇，但迄今為止的文獻(xiàn)并未表明開放式方法的優(yōu)勢(shì)。早期研究表明 RARC 的 LOS 更短，并發(fā)癥更少，但這些研究由回顧性系列組成，這些研究使用在 ERAS 前時(shí)代進(jìn)行的開放手術(shù)作為比較組 [ 100 , 101]。有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將 RARC 與開放式 RC 進(jìn)行比較，但均未發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥或 LOS 方面的益處。在兩項(xiàng)研究中，RARC 與較低的估計(jì)失血量有關(guān)，但也與較長(zhǎng)的手術(shù)室時(shí)間和較高的成本相關(guān) [ 102 , 103    ]。Tan 等人最近的一項(xiàng)研究。比較了 45 名在 ERAS 之前有開放 RC 的患者，50 名 RARC 沒有 ERAS，50 名 RARC 有 ERAS。他們發(fā)現(xiàn) RARC 將 LOS 從開放隊(duì)列中的 17 天分別降低到 RARC 沒有和有 ERAS 的 11 天和 7 天（p  < 0.001）。并發(fā)癥在 30 天（74.4%、64% 和 38%，p  = 0.001）和 90 天（86%、78% 和 42%，p < 0.001) 分別適用于開放式 RC、不帶 ERAS 的 RARC 和帶 ERAS 的 RARC。在多變量分析中，ERAS 與小于或等于 10 天的 LOS（OR 0.2，95% CI 0.07-0.57）和較低的 90 天并發(fā)癥發(fā)生率（OR 0.17，95% CI 0.06-0.4）相關(guān)，但機(jī)器人方法與結(jié)果沒有獨(dú)立關(guān)聯(lián) [    104    ]。我們機(jī)構(gòu)最近的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)，開放 RC 后 4 天和 RARC 后 6 天的中位 LOS，但在主要并發(fā)癥（20% vs 23.8%，p  = 0.51）或再入院（32.2 vs 36.4%，p  = 0.4 ）方面沒有顯著差異) 90 天。在多變量分析中，手術(shù)方法不能預(yù)測(cè)再入院或主要并發(fā)癥 [    105]。RARC 當(dāng)然是可行的，它由我們機(jī)構(gòu)的手術(shù)外科醫(yī)生自行決定，但無論手術(shù)方法如何，ERAS 仍然是患者護(hù)理的重要組成部分。  

術(shù)后措施

ERAS 協(xié)議中包含的許多術(shù)后措施是早期實(shí)施措施的延續(xù)。這包括干預(yù)措施，例如繼續(xù)關(guān)注動(dòng)員、營(yíng)養(yǎng)、VTE 預(yù)防、使用 Alvimopan 和非麻醉性疼痛管理。這里強(qiáng)調(diào)了一些更重要的措施。  

沒有鼻胃管

     術(shù)后鼻胃管 (NGT) 的常規(guī)使用在 ERAS 之前的時(shí)代很普遍。為接受包括膀胱切除術(shù)在內(nèi)的主要腹部手術(shù)的患者進(jìn)行 NGT 放置，以加速腸道功能的恢復(fù)并防止腸道吻合口漏以及誤吸事件引起的肺部并發(fā)癥。這種做法已經(jīng)失寵，因?yàn)橐恍┭芯勘砻?NGT 放置沒有好處，有時(shí)甚至有害。Cochrane 回顧了 33 項(xiàng)研究，其中包括 5240 名隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn) NGT 放置與選擇性放置的患者，發(fā)現(xiàn)沒有 NGT 的患者實(shí)際上腸功能恢復(fù)較早，肺部并發(fā)癥減少，而吻合口漏發(fā)生率沒有差異 [ 106]。2005 年，Park 等人。發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者在膀胱切除術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)切除 NGT 與首次排氣時(shí) POI 發(fā)生率沒有差異 [ 107 ]。亞當(dāng)基斯等人。對(duì) 43 名接受膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。他們比較了在手術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi)去除 NGT 與維持至腸胃脹氣。POI、規(guī)律飲食時(shí)間或任何其他并發(fā)癥沒有差異 [ 108 ]。此外，英曼等人。表明在膀胱切除術(shù)后放置 NGT 可能會(huì)延長(zhǎng) GI 恢復(fù)。在他們對(duì) 430 名在膀胱切除術(shù)后進(jìn)行 NGT 的患者與接受 NGT 的患者的回顧中，NGT 的使用與第一次腸鳴音、第一次排氣和更長(zhǎng)的 LOS 相關(guān)，而 POI、腸梗阻、吻合口漏或吸入性肺炎沒有差異 [ 109]。我們避免在我們的機(jī)構(gòu)中常規(guī)使用 NGT。一些患者可能最終需要放置一個(gè)用于惡心和嘔吐的腸梗阻，但我們方案的其他措施可以減輕這些風(fēng)險(xiǎn)。其中包括使用常規(guī)止吐劑和繼續(xù)使用 Alvimopan，這已被證明可以降低 NGT 放置的風(fēng)險(xiǎn) [ 110 ]。  

早期喂養(yǎng)

除了長(zhǎng)期使用 NGT，延遲喂食直到腸道功能完全恢復(fù)是 ERAS 前時(shí)代常見的教條做法。早期經(jīng)口喂養(yǎng)現(xiàn)在是大多數(shù) ERAS 協(xié)議的重點(diǎn)，因?yàn)橛凶C據(jù)表明使用腸道是維持腸道完整性、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和刺激運(yùn)動(dòng)的最佳方式 [ 111 ]。膀胱切除術(shù)人群中另一種以前常見的做法是使用腸外營(yíng)養(yǎng)，直到患者能夠耐受口服固體食物。幾項(xiàng)前瞻性研究和試驗(yàn)表明，與早期經(jīng)口喂養(yǎng)相比，腸外營(yíng)養(yǎng)不僅會(huì)增加 LOS 和并發(fā)癥（主要是傳染性），而且還會(huì)增加成本 [ 112 , 113]。一項(xiàng) 2006 年 Cochrane 綜述著眼于結(jié)直腸手術(shù)中早期喂養(yǎng)（24 小時(shí)內(nèi)）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，確定了 13 項(xiàng)研究，涉及 1173 名患者，發(fā)現(xiàn)延遲喂養(yǎng)沒有優(yōu)勢(shì) [ 114 ]。ERAS 協(xié)會(huì)關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)和膀胱切除術(shù)的指南現(xiàn)在建議在手術(shù)當(dāng)天開始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 [ 12 , 61 ]。我們的做法是在手術(shù)當(dāng)天開始清流質(zhì)，然后過渡到常規(guī)的“膀胱切除飲食”，該飲食由低纖維、低殘留、少量的膳食組成，更頻繁地給予更容易消化的膳食 [ 15   ]。極少數(shù)情況下，患者因胃輕癱而無法忍受早期飲食。這種情況的預(yù)測(cè)因子很少，但我們已經(jīng)成功地在手術(shù)前用胃空腸或鼻空腸喂養(yǎng)治療已知胃輕癱癥狀的患者。這種做法得到了來自荷蘭的一項(xiàng)研究的支持，在該研究中，接受鼻空腸喂養(yǎng)作為 RC ERAS 方案中標(biāo)準(zhǔn)做法的患者有類似的并發(fā)癥和 LOS，但 POI 發(fā)生率較低（11.9% 對(duì) 34.3%，p  = 0.009）。早期經(jīng)口喂養(yǎng)組 [    115 ]。  

早期步行

    正如預(yù)康復(fù)旨在維持或提高手術(shù)前的功能能力一樣，早期強(qiáng)調(diào)步行可確保患者繼續(xù)走上康復(fù)之路。許多評(píng)估術(shù)后早期活動(dòng)的研究質(zhì)量較差且沒有標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果 [ 116 ]。雖然沒有研究直接評(píng)估 RC 后早期行走的作用，但自 2013 年最早的指南 [ 12 ] 以來，它一直是 ERAS 的一個(gè)組成部分。盡管在 ERAS 之前的時(shí)代，臥床休息通常被認(rèn)為是患者從手術(shù)中恢復(fù)過來的，但臥床休息、靜脈血栓栓塞和住院并發(fā)癥（如肺炎）之間的關(guān)聯(lián)已為人所知 [ 117 , 118]。我們鼓勵(lì)患者在手術(shù)當(dāng)天動(dòng)員，并確�；颊咴谛g(shù)后第 1 天能夠走動(dòng)。這需要與護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)護(hù)理，并且通常需要我們物理治療同事的協(xié)助。  

ERAS 中的現(xiàn)代努力

   隨著關(guān)于 RC ERAS 的文獻(xiàn)不斷增長(zhǎng)，必須越來越重視改進(jìn)方案和更好地了解結(jié)果。許多 ERAS 早期研究報(bào)告的主要結(jié)果是 LOS。然而，LOS 是由許多因素驅(qū)動(dòng)的，包括患者年齡、種族和合并癥等不可改變的因素，但也受到經(jīng)濟(jì)和文化壓力的影響 [ 20 , 119 ]。例如，與歐洲中心相比，美國(guó)對(duì)提前出院的壓力更大。因此，重要的是考慮其他更能表明患者康復(fù)的措施�，F(xiàn)代努力包括對(duì)可能影響再入院、患者體驗(yàn)和成本的指數(shù)入院以外的結(jié)果進(jìn)行分析。  

盡管 ERAS 的圍手術(shù)期護(hù)理有所改善，但再入院率仍然相當(dāng)高，為 21-31% 。大多數(shù)再入院發(fā)生在出院后 2 周內(nèi)，并且是由于感染原因或發(fā)育不良/脫水所致 [ 124 , 125 ]。ERAS 的反對(duì)者認(rèn)為，較早出院只會(huì)導(dǎo)致患者后來重新入院。我們的系列在實(shí)施 ERAS [ 15 , 125 ] 之前和之后的再入院率沒有任何差異，其他人同樣發(fā)現(xiàn)與 LOS 降低和再入院率增加沒有相關(guān)性 [ 126]。出院標(biāo)準(zhǔn)在 ERAS 之前和 ERAS 時(shí)代沒有改變，但患者似乎確實(shí)為更早的出院做好了準(zhǔn)備。盡管如此，我們的協(xié)議仍有旨在減少再入院的措施。其中包括嚴(yán)格的隨訪計(jì)劃和在家中進(jìn)行靜脈輸液的管理。這些措施的好處尚不清楚，但改善晚期結(jié)果的努力將繼續(xù)下去。  

     ERAS改善患者體驗(yàn)的能力需要進(jìn)一步確定。ERA中的許多措施可以改善患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，包括術(shù)前教育以減少焦慮、遺漏NGT，以及多模式鎮(zhèn)痛管理以減少疼痛。越來越多的證據(jù)突顯了這些好處。Karl等人發(fā)現(xiàn)ERA改善了患者的生活質(zhì)量[127]，Baack Kukreja等人發(fā)現(xiàn)患者報(bào)告的結(jié)果改善了，包括疼痛、嗜睡、口干和對(duì)功能的干擾[128]，F(xiàn)rees等人發(fā)現(xiàn)接受ERA的RC患者疼痛和腸道癥狀減少[91]。在調(diào)查未來的措施時(shí)，需要考慮主觀恢復(fù)的類似措施。

隨著人們對(duì)電子逆向拍賣越來越興奮，謹(jǐn)慎的做法是確保協(xié)議和任何附加措施的成本效益。這首先需要確保有強(qiáng)有力的證據(jù)表明干預(yù)措施有益，并且協(xié)議不會(huì)變得過于復(fù)雜、難以遵循和執(zhí)行不力。目前，ERA協(xié)議已顯示出顯著的成本節(jié)約，這可能歸因于醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化利用和簡(jiǎn)化的住院治療[17、129、130]。

結(jié)論

      ERA for RC使接受RC的患者的圍手術(shù)期護(hù)理現(xiàn)代化。這在服務(wù)水平、患者體驗(yàn)和成本方面帶來了經(jīng)證實(shí)的好處。隨著證據(jù)越來越多，人們對(duì)電子逆向拍賣協(xié)議的接受程度肯定會(huì)增加。為了繼續(xù)改善，需要更多基于證據(jù)的措施來改善結(jié)果，包括晚期并發(fā)癥、再入院、患者體驗(yàn)和相關(guān)費(fèi)用。

介紹

在膀胱癌 (BCa) 等侵襲性疾病中采用保留器官方法的基本原理已爭(zhēng)論多年。在接受根治性膀胱切除術(shù) (RC) 和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者中，總體估計(jì)的 5 年復(fù)發(fā)率和癌癥特異性死亡率 (CSM) 范圍為 30% 至 52% 和 28% 至 35% [ 134 , 157 , 158 , 159 ]，分別。因此，過去幾位著名的泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為，從腫瘤學(xué)的角度來看，這種方法與不去除臨床顯著前列腺癌和尿路上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān) [ 160 , 161 ]。  

另一方面，當(dāng)提出 RC 時(shí)，據(jù)報(bào)道圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率很高 [ 162 ] 和功能結(jié)果受損，生活質(zhì)量參數(shù)和尿失禁和性功能障礙持續(xù)下降 [ 163]。對(duì)腫瘤患者生活質(zhì)量以及新技術(shù)的日益關(guān)注最近改變了器官保留手術(shù)的情況。新技術(shù)的出現(xiàn)可能有助于改善患者的選擇，避免手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔細(xì)的術(shù)前篩查側(cè)重于評(píng)估是否存在臨床上顯著的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在這方面，多參數(shù)磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的診斷中得到了很好的證實(shí)，并且在 BCa 領(lǐng)域中的作用越來越大，對(duì) VIRADS [ 164 ] 的新描述是膀胱 MRI 的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。  

癌癥控制應(yīng)始終占上風(fēng)，泌尿外科醫(yī)生必須評(píng)估保留器官手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并與將其作為可行替代方案的患者進(jìn)行討論，以防術(shù)前選擇陽性，選擇可能需要同時(shí)進(jìn)行新輔助化療或擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。  

術(shù)前評(píng)估

在提出部分膀胱切除術(shù)、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)之前，必須進(jìn)行完整的術(shù)前評(píng)估。除了以 CT 掃描或 MRI 為代表的針對(duì)疾病正確分期的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估外，還需要仔細(xì)篩查伴隨器官以降低局部復(fù)發(fā)或未治療疾病的風(fēng)險(xiǎn)。必須與患者仔細(xì)討論手術(shù)技術(shù)及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)可能與保留器官手術(shù)有關(guān)的額外風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉類型或器械方面不存在具體差異，每個(gè)手術(shù)的細(xì)節(jié)將在每個(gè)段落中討論。  

部分膀胱切除術(shù)

部分膀胱切除術(shù)是對(duì)異常膀胱的完全消融，具有安全邊緣，目的是保持足夠的膀胱功能。它在膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療中沒有作用。然而，對(duì)于有根治性膀胱切除術(shù)禁忌的孤立性病變患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎殘留物），可能會(huì)建議使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地進(jìn)行部分膀胱切除術(shù) [ 165]，在適當(dāng)位置（圓頂和側(cè)壁）的局部單灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除術(shù)。使用該技術(shù)很容易保持效力和節(jié)制。部分膀胱切除術(shù)的其他適應(yīng)癥是膀胱非泌尿系統(tǒng)癌、鄰近腫瘤膀胱侵犯或良性憩室。  

手術(shù)技術(shù)

膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除術(shù)涉及完整的模板淋巴結(jié)清掃和膀胱活動(dòng)。在我們的實(shí)踐中，一旦患者在手術(shù)室睡覺，我們就會(huì)進(jìn)行硬性膀胱鏡檢查以客觀地確定病變的位置。沖洗膀胱并完全排空。使用雙極環(huán)，我們繼續(xù)對(duì)解剖極限進(jìn)行評(píng)分，并放置輸尿管導(dǎo)管以避免尿液溢出。解剖時(shí)我們不填充膀胱，膀胱鏡可以留在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)腹部入路。  

對(duì)于位于前壁或膀胱穹窿處的病變，可以通過腹膜外途徑進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。在病變位于后壁的情況下，腹膜內(nèi)腹腔鏡或機(jī)器人方法是可能的。建議在切除邊緣使用 1 到 2 厘米的視覺邊緣，并在術(shù)中冰凍切片以排除微觀疾病的存在。在孔口受累的情況下，可能需要重新植入輸尿管。在我們的實(shí)踐中，如果必須進(jìn)行輸尿管再植，我們不建議進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。為了避免腫瘤細(xì)胞溢出，我們?cè)谑中g(shù)開始時(shí)放置了一根 J 導(dǎo)管。對(duì)于臍尿管腫瘤，部分膀胱切除術(shù)還應(yīng)包括切除臍尿管至臍部。相似地，  

部分膀胱切除術(shù)的結(jié)果

接受部分膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者的生存結(jié)果不如接受根治性膀胱切除術(shù)的患者 [ 166 ]。然而，可以實(shí)現(xiàn)良好的生存結(jié)果，特別是對(duì)于沒有伴發(fā)原位癌且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 [ 166 , 167 ]。手術(shù)可以開腹、腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，具有相似的圍手術(shù)期和生存結(jié)果 [ 168 ]。在部分膀胱切除術(shù)后尿路上皮癌復(fù)發(fā)的情況下，根治性膀胱切除術(shù)似乎是可行的，盡管與接受原發(fā)性根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，其生存結(jié)果更差[ 169]�？紤]到受膀胱憩室尿路上皮癌影響的患者，部分膀胱切除術(shù)似乎與根治性膀胱切除術(shù)具有相似的生存結(jié)果，并且可以安全地提出 [ 165 , 170 ]。  

保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術(shù)

女性根治性膀胱切除術(shù)的經(jīng)典形式包括切除膀胱、尿道、子宮和陰道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除術(shù)以改善性行為、心理甚至潛在的生育能力。必須謹(jǐn)慎地平衡這些益處與對(duì)腫瘤結(jié)果的潛在風(fēng)險(xiǎn)。必須進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前分期，排除伴隨器官的受累，以確保獲得負(fù)手術(shù)切緣的可能性。這種手術(shù)技術(shù)應(yīng)該應(yīng)用于位于膀胱前部的病變。  

沒有前瞻性試驗(yàn)測(cè)試這種手術(shù)的效果，但幾個(gè)回顧性單中心系列研究了圍手術(shù)期、功能和手術(shù)結(jié)果。經(jīng)過適當(dāng)?shù)倪x擇，與根治性膀胱切除術(shù)相比，接受這種手術(shù)治療的女性的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥更少。此外，已經(jīng)報(bào)道了類似的生存結(jié)果 [ 171 , 172 ]。這些發(fā)現(xiàn)最近在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中得到證實(shí) [ 173 ]；然而，必須強(qiáng)調(diào)的是，仍然有限的數(shù)據(jù)支持這些發(fā)現(xiàn)，需要在前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證，以保證安全性和正確選擇。  

保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)

保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)對(duì)于受膀胱癌影響的男性患者來說是一種有吸引力的選擇。然而，在提出此程序之前，準(zhǔn)確的術(shù)前篩查是必不可少的。如果沒有適當(dāng)?shù)男g(shù)前篩查，在接受根治性膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者中，大約 20-30% 會(huì)發(fā)現(xiàn)前列腺尿路上皮癌 [ 174 , 175 ]，其中幾乎一半被診斷為偶發(fā)前列腺癌。然而，通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前篩查，這些比率分別降至 10% 和 8%。  

沒有關(guān)于最佳術(shù)前篩查定義的明確數(shù)據(jù)。建議對(duì)整個(gè)前列腺尿道進(jìn)行術(shù)前或術(shù)中分析，以盡量減少患前列腺尿路上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)。這可以通過進(jìn)行術(shù)前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)來分析整個(gè)前列腺尿道來獲得�？ㄋ鞣虻热恕�[ 176] 報(bào)道了術(shù)前經(jīng)尿道切除活檢和冰凍切片診斷前列腺尿路上皮癌的陰性預(yù)測(cè)值分別為 99% 和 100%。考慮到前列腺癌的評(píng)估，建議進(jìn)行直腸指檢、PSA 評(píng)估和經(jīng)直腸超聲檢查。如果懷疑患有前列腺癌，可能需要進(jìn)行前列腺活檢。在這方面，mpMRI 的作用正在增加，據(jù)報(bào)道，對(duì)于檢查結(jié)果為陰性的患者具有極好的特異性 [ 177]�？梢圆渴鹚{(lán)光膀胱鏡檢查以排除原位癌的存在。然而，尚未定義標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)進(jìn)行此類手術(shù)的中心都應(yīng)與患者仔細(xì)討論與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。在該篩查投票決定降低患前列腺尿路上皮癌和偶發(fā)前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)后，男性患者的原位轉(zhuǎn)移候選者將根據(jù)自制和效力預(yù)期進(jìn)行篩查。在這方面，只有少數(shù)患者仍然適合該方法，占不到 10% [ 178 , 179 ]。  

手術(shù)方法

已經(jīng)開發(fā)了幾種不同的手術(shù)方法來治療男性患者的根治性膀胱切除術(shù)候選人。這些患者應(yīng)該接受擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。可以提供保留神經(jīng)的手術(shù)，使用與根治性恥骨后前列腺切除術(shù)相同的技術(shù)，同時(shí)保留前列腺的神經(jīng)血管束。Furrer 等人使用這種技術(shù)。[ 180] 報(bào)告了白天和夜間分別有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，據(jù)報(bào)道，與接受正常根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，接受神經(jīng)保留手術(shù)的患者勃起功能障礙的恢復(fù)增加。例如，前列腺或囊狀前列腺保留手術(shù)具有避免橫向神經(jīng)血管束和頂部橫紋括約肌的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，我們最初進(jìn)行了術(shù)前 TURP，然后進(jìn)行了膀胱切除術(shù)部分。這種方法后來被改變，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后進(jìn)行前列腺腺瘤切除術(shù)。在腺瘤切除術(shù)中，我們要特別注意避免溢出。  

保留前列腺的膀胱切除術(shù)的結(jié)果

在現(xiàn)有的唯一一項(xiàng)評(píng)估保留前列腺的膀胱切除術(shù)對(duì)功能和生存結(jié)果的影響的前瞻性試驗(yàn)中，40 名患者被隨機(jī)分配并與保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)進(jìn)行比較。作者發(fā)現(xiàn)兩個(gè)研究組在功能和生存結(jié)果方面沒有差異。然而，這項(xiàng)研究的效力不足，無法得出明確的結(jié)論�？紤]到回顧性結(jié)果，很少有報(bào)告分析這種技術(shù)的結(jié)果。精心挑選的患者的生存結(jié)果似乎不劣于接受標(biāo)準(zhǔn)膀胱切除術(shù)的患者 [ 181 , 182 , 183 , 184 ]。最近 Voskuilen 等人。[ 185] 報(bào)告了兩個(gè)中心接受前列腺保留膀胱切除術(shù)治療的患者的經(jīng)驗(yàn)。在納入研究的 185 名患者中，中位隨訪時(shí)間為 7.5 年，5 年總生存率為 71%。20 名患者 (10.8%) 出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，略高于接受根治性膀胱切除術(shù)治療的正常人群 [ 186 ]。  

在功能層面，回顧性數(shù)據(jù)顯示保留前列腺的膀胱切除術(shù)優(yōu)于保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)。保留神經(jīng)的膀胱切除術(shù)系列報(bào)道了 77% 至 98% 的日間尿失禁率，夜間尿失禁率為 54% 至 95%，效力率為 33% 至 63%，[ 187,188,189 ] ，而保留前列腺的手術(shù)數(shù)據(jù)表明白天尿失禁率為 80% 至 100%，夜間尿失禁率為 37% 至 100% ，效力率為 82%至100 % [ 181、183、190、191、192 ]。最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià) [ 178] 發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)膀胱切除術(shù)相比，保留前列腺的膀胱切除術(shù)與更好的性結(jié)果相關(guān)，但不包括經(jīng)過精心挑選的患者的腫瘤學(xué)結(jié)果。然而，考慮到手術(shù)技術(shù)的定義、節(jié)制或效力的定義以及當(dāng)前文獻(xiàn)中缺乏普遍共識(shí)，存在差異，突出了評(píng)估這些局限性的隨機(jī)試驗(yàn)的必要性。  

三、開放根治性膀胱切除術(shù)男性/女性

  肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌和復(fù)發(fā)性非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌的治療已成為一種多模式的方法，包括根據(jù)腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、年齡和合并癥對(duì)部分患者進(jìn)行新輔助化療、手術(shù)和放療[131，132]。在過去30年中，結(jié)果沒有太大變化，這表明腫瘤生物學(xué)往往具有侵略性，診斷較晚，需要更好地區(qū)分腫瘤生物學(xué)（標(biāo)記物）和更個(gè)性化的治療。

     開放性根治性膀胱切除術(shù)伴雙側(cè)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是治療所有階段的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要方法，可為大量患者提供治療[134135136]。1950年，Leadbetter[137]和1956年，Marshall[138]首次描述了這種干預(yù)的手術(shù)原理。在那些日子里，根治性膀胱切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率高達(dá)5-10%。在卓越中心，這一比例顯著降低，在日益老齡化和病態(tài)的高危人群中，90天死亡率約為1–2%[139]。機(jī)器人手術(shù)的最新進(jìn)展使其成為卓越中心精選患者的替代方法[140141142]。

（一）、男性膀胱切除術(shù)

     將患者放置在Trendelenburg位，骨盆過度伸展，以便充分接近小骨盆（圖14.1）。通過臍下切口進(jìn)入腹膜腔。臍尿管殘余/韌帶位于臍部，并向膀胱方向解剖，形成三角形腹膜瓣。在關(guān)閉腹部時(shí)，要注意不要切除過多的腹膜，以覆蓋血管。腹膜的再適應(yīng)可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛[143144]，然后膀胱和恥骨之間的Retzius間隙被打開。對(duì)于廣泛的前部腫瘤，可能需要沿著恥骨進(jìn)行銳利的解剖。打開Retzius間隙后，兩個(gè)輸精管從顱側(cè)識(shí)別，并在腹股溝內(nèi)環(huán)附近結(jié)扎。盲腸和乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁分離，腸道置于上腹部，從而增加工作空間。背側(cè)腹膜沿髂外血管兩側(cè)切開，直至輸尿管交叉處。根據(jù)腫瘤的范圍和部位，保留腹膜，以便在手術(shù)結(jié)束時(shí)再次適應(yīng)（圖14.2）。一旦發(fā)現(xiàn)髂血管，應(yīng)進(jìn)行廣泛細(xì)致的盆腔淋巴結(jié)清掃。這不僅改善了分期，而且可能對(duì)生存有利，而且隨著血管背外側(cè)蒂的可視化，減少了膀胱切除術(shù)。骨骼化膀胱背外側(cè)蒂（膀胱上/下血管和前列腺支）以下行方式分開和結(jié)扎（圖14.3）。在膀胱層面，輸尿管被切開，進(jìn)入膀胱肌，分開并結(jié)扎。保存輸尿管血供對(duì)于避免輸尿管狹窄至關(guān)重要。直腸膀胱腔（道格拉斯腔）的腹膜在精囊背面切開。精囊是保留順行神經(jīng)解剖的重要標(biāo)志。膀胱/精囊/前列腺和直腸之間的間隙主要通過鈍性切除，必要時(shí)通過銳利剝離。這暴露了背內(nèi)側(cè)膀胱蒂，然后以逐步方式將其分為膀胱-前列腺連接部。在非腫瘤側(cè)，解剖位于精囊的側(cè)面（圖14.4a）在荷瘤側(cè)，解剖平面更靠背側(cè)（圖14.4b）解剖通常在膀胱和前列腺的交界處停止。

圖 14.1

以特倫德倫伯臥位傾斜定位。（Urs E. Studer，成功原位膀胱置換的關(guān)鍵，施普林格）

圖 14.2

在血管上方切開腹膜用于盆腔淋巴結(jié)清掃（a）。根據(jù)擴(kuò)展模板 ( b )進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。關(guān)閉腹膜 ( c )。用連續(xù)縫合線（d - e）關(guān)閉腹膜。（羅斯等人 [   144 ]）

圖 14.3

盆腔淋巴結(jié)切除后，通過結(jié)扎線（虛線：切除線）解剖外側(cè)血管蒂。SVA 囊泡上動(dòng)脈

圖 14.4

( a ) 男性切除線，用于沿輸尿管外側(cè)的精囊在非腫瘤承載側(cè)保留神經(jīng)。( b ) 男性荷瘤側(cè)的切除線。注意更寬的切除線

通過去除盆腔內(nèi)筋膜上的脂肪，然后打開前列腺兩側(cè)的盆腔內(nèi)筋膜，該過程在腹側(cè)繼續(xù)進(jìn)行。打開盆腔內(nèi)筋膜的第二層薄層后，剝離提肌纖維并制備前列腺囊。在沿著前列腺表面滑動(dòng)的傾斜 Babcock 夾的幫助下，圣托里尼的神經(jīng)叢被捆扎、結(jié)扎和橫切。通過沿其腹側(cè)朝向頂點(diǎn)的尖銳準(zhǔn)備解剖前列腺。橫向解剖可以更好地暴露尿道周圍通常呈“甜甜圈狀”的前列腺形狀。一旦腹側(cè)尿道壁被橫斷，F(xiàn)oley 導(dǎo)管就會(huì)縮回，然后橫斷后尿道壁遠(yuǎn)離 verumontanum。Denonvilliers筋膜的融合層被銳利地解剖，因此，從以前的腹膜反射，直腸和前列腺之間的整個(gè)空間都被打開了。將剩余的前列腺背外側(cè)蒂分開并逆行結(jié)扎，標(biāo)本送病理分析。止血是通過在圣托里尼神經(jīng)叢上與神經(jīng)叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結(jié)扎來實(shí)現(xiàn)的。剩余神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)區(qū)域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經(jīng)叢上與神經(jīng)叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結(jié)扎來實(shí)現(xiàn)的。剩余神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)區(qū)域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經(jīng)叢上與神經(jīng)叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結(jié)扎來實(shí)現(xiàn)的。剩余神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)區(qū)域的出血用 4-0 縫線處理。

男性神經(jīng)保護(hù)

     如果癌癥的程度允許這種方法，這需要在兩個(gè)階段進(jìn)行修改。首先，背內(nèi)側(cè)蒂的橫斷必須靠近膀胱后壁并立即在精囊上和外側(cè)進(jìn)行。在此步驟中使用 Overholt 夾（彎曲）有助于直接向膀胱頸解剖，沿著而不是穿過盆腔神經(jīng)叢的過程。在此階段應(yīng)避免電灼和其他能源。其次，在盆腔內(nèi)筋膜雙側(cè)打開后，切開前列腺周圍筋膜。這允許從前列腺的整個(gè)側(cè)面輕輕分離神經(jīng)血管束。重要的是，必須避免過多暴露尿道殘端，尤其是側(cè)面。

保留精囊手術(shù)

       接受根治性膀胱切除術(shù)和膀胱癌尿流改道的男性的功能結(jié)果取決于神經(jīng)血管束的保存。最近的解剖學(xué)研究 [ 145 ] 表明，骨盆的神經(jīng)支配比最初假設(shè)的要復(fù)雜。因此，在患有前部腫瘤的男性中，可以通過保留一側(cè)或兩側(cè)的精囊來保留更多的神經(jīng)組織。為了在上下囊泡血管解剖后保留精囊，以輸精管為參考切開腹膜，將精囊從膀胱上鈍性分離，直至到達(dá)前列腺底部（圖14.5 ））。注意將解剖腹外側(cè)保持在精囊的外側(cè)，因此遠(yuǎn)離位于精囊外側(cè)和背側(cè)的骨盆叢。然后向膀胱-前列腺交界處的角度進(jìn)行尾部解剖 [ 146 ]（圖14.6）。接下來從基部到頂點(diǎn)在神經(jīng)血管束腹側(cè)對(duì)前列腺包膜進(jìn)行橫向切口，然后將前列腺實(shí)質(zhì)從后前列腺包膜上切下。前列腺尖直接沿著前列腺包膜的外側(cè)向膜性尿道接近，膜性尿道由甜甜圈形前列腺尖發(fā)育而來（圖14.7）。尿道在遠(yuǎn)端verumontanum 水平處被急劇橫切，膀胱與前列腺實(shí)質(zhì)一起被整塊切除。然后，可以去除神經(jīng)血管束之間的背側(cè)前列腺包膜和任何可見的前列腺組織殘余，附著在覆蓋神經(jīng)血管束的前列腺包膜上，直到僅與神經(jīng)血管束相鄰的前列腺包膜保留在原位（圖1）。14.8 )。在可行的情況下，嘗試將兩個(gè)精囊與相鄰的神經(jīng)血管組織一起保存；然而，對(duì)于嚴(yán)格單側(cè)腫瘤的患者，可能會(huì)保留對(duì)側(cè)的精囊（圖14.9）。

圖 14.5

男性切除線用于保留非腫瘤承載線上的精囊

圖 14.6

從顱骨術(shù)中觀察。膀胱 (B) 被提起以暴露精囊 (SV)，精囊 (SV) 被解剖到前列腺 (P) 的底部

圖 14.7

橫斷尿道，在神經(jīng)血管束腹側(cè)側(cè)切開前列腺包膜

圖 14.8

精囊保留在原位，因此可以保留更多的神經(jīng)組織。神經(jīng)血管束之間的前列腺背囊已被切除

圖 14.9

單側(cè)保留精囊 (SV)：右側(cè)保留 SV，而左側(cè)保留膀胱標(biāo)本的精囊。在左側(cè)輸精管內(nèi)側(cè)切開前列腺囊

（二）、女性膀胱切除術(shù)

      如上所述，女性的入路和骨盆暴露以與男性相似的方式進(jìn)行。包括膀胱、子宮、卵巢、輸卵管、尿道和陰道前壁在內(nèi)的骨盆前部切除術(shù)仍被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)程序。對(duì)于性活躍但仍希望生育孩子的精心挑選（例如年輕）的患者，可以采取保留生殖器官的方法 [ 147 ]。如上所述進(jìn)行擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃、背外側(cè)血液供應(yīng)的分割和橫斷以及雙側(cè)輸尿管的清掃。

囊性子宮切除術(shù)

       腫瘤的位置對(duì)于手術(shù)方法是決定性的。如果腫瘤位于三角區(qū)或膀胱背壁區(qū)域，則應(yīng)將子宮和陰道前壁的一部分與膀胱一起切除（膀胱子宮切除術(shù)）。使用子宮夾輕輕牽引可暴露子宮/陰道后壁和直腸前表面之間的腹膜反射。陰道中的夾子有助于識(shí)別陰道穹窿，以便將腹膜切口置于子宮背側(cè)，并識(shí)別中線的白色陰道壁。重要的是在與膀胱壁保持安全距離的情況下解剖兩側(cè)的背內(nèi)側(cè)膀胱蒂。遠(yuǎn)端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。將 Foley 導(dǎo)管拉回開放的陰道以幫助識(shí)別外尿道口，然后可以將其周向切除。需要預(yù)測(cè)陰蒂叢出血并縫合，就像圣托里尼的神經(jīng)叢一樣。建議在手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查陰道出血。在動(dòng)員陰道背側(cè)的顱骨部分后，用倒置的連續(xù)縫合線關(guān)閉陰道，將其向下折疊并縫合到剩余的陰道前壁。在接受大陸性尿流改道的女性中，在膀胱頸下方尿道解剖水平上方 1 厘米處解剖陰道壁。如果認(rèn)為有必要，縫合線可以被覆蓋以幫助防止瘺管形成。然而，在我們手中，這種情況很少發(fā)生，除了接受過放射治療的患者外，不會(huì)發(fā)生瘺管。

保留神經(jīng)的女性膀胱切除術(shù)

      在女性中，神經(jīng)血管束沿著陰道壁的背外側(cè)延伸。為了保留神經(jīng)，背內(nèi)側(cè)椎弓根應(yīng)在非腫瘤側(cè)的 11 點(diǎn)或 1 點(diǎn)鐘位置橫向橫切（圖14.10）。

圖 14.10

非腫瘤承載側(cè)女性的切除線。在子宮背側(cè)的陰道穹窿頂部打開陰道。發(fā)現(xiàn)發(fā)白的陰道壁。遠(yuǎn)端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。在非腫瘤側(cè)，切除線在 2 點(diǎn)鐘或 10 點(diǎn)鐘水平，對(duì)于兩個(gè)前部的腫瘤

如果保留生殖器官的方法在腫瘤學(xué)上可行，則可以減輕保留神經(jīng)，并在陰道前壁水平進(jìn)行解剖。對(duì)于子宮和保留陰道的手術(shù)，在膀胱-子宮處切開腹膜。這個(gè)連接處和發(fā)白的陰道前壁被識(shí)別出來。沿腹側(cè)子宮和陰道的無血管平面在中線進(jìn)行解剖。理想情況下，使用冷剪刀、結(jié)扎線和縫合線進(jìn)行解剖，以防止對(duì)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)造成潛在的熱損傷。尿道橫斷發(fā)生在膀胱頸遠(yuǎn)端。必須避免進(jìn)一步的遠(yuǎn)端尿道活動(dòng)和暴露，以避免損傷支配尿道的神經(jīng)和尿道本身。

（三）、個(gè)體化膀胱切除術(shù)

      自從引入根治性膀胱切除術(shù)并得益于解剖學(xué)研究，盆腔腫瘤手術(shù)已經(jīng)發(fā)展。根治性手術(shù)有兩個(gè)目標(biāo)要實(shí)現(xiàn)：首先，完全切除腫瘤，在這種情況下是膀胱，手術(shù)切緣陰性，包括切除所有潛在的原發(fā)性淋巴著陸部位；其次，盡可能多地保留骨盆功能，以維持術(shù)后生活質(zhì)量和身體形象。這可以概括為個(gè)體化膀胱切除術(shù)。這兩個(gè)目標(biāo)之間沒有妥協(xié)的余地。在規(guī)劃此類干預(yù)措施時(shí)，腫瘤安全是最重要的。膀胱癌是一種致命的疾病，所有的“捷徑”都會(huì)使患者處于惡化的危險(xiǎn)之中。正邊距是死刑。然而，生活質(zhì)量是必不可少的。

四、機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)

一、術(shù)前檢查和護(hù)理

RARC 和 ORC 在術(shù)前準(zhǔn)備方面沒有關(guān)鍵區(qū)別。手術(shù)后加速恢復(fù) (ERAS) 協(xié)議是多學(xué)科和多模式的圍手術(shù)期護(hù)理途徑，旨在通過維持術(shù)前器官功能和減少手術(shù)后的壓力反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)手術(shù)后的早期恢復(fù) [  149  ]。ERAS 途徑還包括術(shù)前咨詢和教育，提供有關(guān)手術(shù)和尿流改道的口頭和書面信息。術(shù)中建議包括保持體液平衡和避免硬膜外麻醉 [  150 ]。在我們的機(jī)構(gòu)，所有計(jì)劃 RARC 的膀胱癌患者都會(huì)參加每周一次的 NEEW（營(yíng)養(yǎng)、教育、運(yùn)動(dòng)和福祉）膀胱切除術(shù)路徑會(huì)議，由外科醫(yī)生、麻醉師、物理治療師、職業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師對(duì)他們進(jìn)行評(píng)估、社會(huì)工作者、造口護(hù)士和腫瘤�？谱o(hù)士 [  151  ]。建議患者在手術(shù)前 2 天食用低殘留飲食，但可以在手術(shù)前 6 小時(shí)繼續(xù)進(jìn)食，并在手術(shù)前 2 小時(shí)飲用液體。不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備�；颊咴谡T導(dǎo)時(shí)給予一劑厄他培南用于圍手術(shù)期預(yù)防。

二、患者定位和端口放置

在全身麻醉下，患者以 30° 截石特倫德倫伯臥位定位，雙臂內(nèi)收并塞入兩側(cè)。必須填充所有壓力點(diǎn)，并將患者固定在桌子上。對(duì)于肥胖患者等心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，使用 Xi Da Vinci® 時(shí)，機(jī)器人可以�？吭诨颊叩囊粋�(cè)，而患者則處于仰臥位。手術(shù)區(qū)域（腹部、會(huì)陰和腹股溝）消毒后，插入一根 18 French Foley 導(dǎo)管和鼻胃管。使用氣腹針或使用開放式 Hasson 技術(shù)對(duì)腹部進(jìn)行充氣。使用標(biāo)準(zhǔn)的六端口經(jīng)腹膜方法（圖 14.11 ）。8 毫米相機(jī)端口首先放置在臍上方和左側(cè)一英寸處。然后檢查腹腔。所有其他端口都在視覺下引入。除了 15-mm 輔助端口和 5-mm 吸入端口外，還引入了三個(gè) 8-mm 機(jī)器人套管針。額外放置一個(gè) 15 毫米短的恥骨上端口，以便在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行腸吻合。

圖 14.11

端口配置

三、機(jī)器人輔助男性根治性膀胱切除術(shù)

    “空間技術(shù)”之前已經(jīng)描述過[ 152 ]。該技術(shù)將程序解構(gòu)為離散的步驟，便于教學(xué)和可重復(fù)性。保留神經(jīng)的 RARC 可考慮作為低疾病階段且術(shù)前有效的患者的一種選擇。應(yīng)首先排除前列腺癌，僅應(yīng)向積極主動(dòng)的患者提供保留神經(jīng)的治療 [ 153 ]。

（使用的儀器是 ProGrasp 鉗、單極鉤、馬里蘭雙極鉗、眼鏡蛇鉗和針頭驅(qū)動(dòng)器）。

輸尿管周圍空間

使用第四臂牽開右側(cè)的升結(jié)腸和左側(cè)的乙狀結(jié)腸，以暴露腹膜后。隨后在髂總動(dòng)脈分叉處縱向切開后腹膜。然后用足夠的輸尿管周圍組織識(shí)別和解剖輸尿管，直到輸尿管膀胱交界處（圖14.12）。

圖 14.12

輸尿管周圍空間

骨盆外側(cè)空間

    這是通過以曲棍球棒方式在內(nèi)側(cè)臍韌帶外側(cè)切開腹膜來識(shí)別的。輸精管被遇到、解剖和分裂。進(jìn)行鈍、掃和橫向到內(nèi)側(cè)的運(yùn)動(dòng)。繼續(xù)解剖直到到達(dá)盆腔內(nèi)筋膜（圖14.13）。如果計(jì)劃保留神經(jīng) RARC，則骨盆內(nèi)筋膜保持完整。此步驟通過將輸尿管周圍空間與骨盆外側(cè)空間連接來完成。輸尿管的遠(yuǎn)端被 2 個(gè)連續(xù)的 Hem-O 鎖夾住，輸尿管在夾子之間分開。取初始遠(yuǎn)端輸尿管標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)分析。

圖 14.13

骨盆外側(cè)空間

直腸前間隙

此步驟首選零度透鏡。該空間由后方的直腸和前方的膀胱、前列腺和精囊組成。橫向邊界是血管和神經(jīng)血管蒂。橫向切開兩個(gè)輸尿管之間的腹膜。這個(gè)空間被直截了當(dāng)?shù)亟馄�，通常�?Denonvilliers 筋膜的前緣和后緣之間，并在遠(yuǎn)端直到前列腺的頂點(diǎn)（圖14.14）。

圖 14.14

直腸前間隙

外側(cè)血管蒂的控制

使用帶有 ProGrasp 的第四臂對(duì)膀胱施加內(nèi)側(cè)牽引有助于暴露膀胱的外側(cè)血管蒂。如果計(jì)劃使用非神經(jīng)保留 RARC，則使用血管吻合器 Endo-GIA™（美國(guó)明尼蘇達(dá)州弗里德利的美敦力公司）分割外側(cè)椎弓根（圖14.15）。然而，如果計(jì)劃進(jìn)行保留神經(jīng)的 RARC，則進(jìn)行神經(jīng)血管蒂的無熱解剖，并使用 Hem-o-lock 夾和明智的雙極燒灼來實(shí)現(xiàn)止血（圖14.16）。

圖 14.15

神經(jīng)血管束的非神經(jīng)保留控制

圖 14.16

神經(jīng)血管束的神經(jīng)保留控制

前膀胱間隙和根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

      一旦后部解剖完成，切開正中臍韌帶（臍尿管）以從前腹壁釋放膀胱。這也被稱為“膀胱下垂”。解剖恥骨后脂肪，燒灼淺背靜脈。如果計(jì)劃進(jìn)行回腸導(dǎo)管尿流改道，則使用電灼或 Endo-GIA 吻合器分割背靜脈復(fù)合體 (DVC)。對(duì)于大陸尿流改道候選者，用冷剪刀對(duì) DVC 進(jìn)行無熱分割（圖14.17）。將 Hem-o-lock 夾應(yīng)用在前列腺尖遠(yuǎn)端的尿道上，以防止尿液溢出，然后切割尿道以釋放標(biāo)本。對(duì)于保留神經(jīng)的 RARC，DVC 被直接解剖和控制。在 ½ 圓針上使用 2–0 帶刺 V-loc ™ 可吸收縫合線（美國(guó)明尼蘇達(dá)州美敦力公司），水平連續(xù)縫合線用于固定 DVC 復(fù)合體。切開尿道后，將膀胱放入 Endo Catch 袋（Covidien，都柏林，愛爾蘭）中。沖洗盆腔并檢查是否有出血。

圖 14.17

背靜脈復(fù)合體

四、機(jī)器人輔助女性骨盆前部切除術(shù)

男性和女性膀胱切除術(shù)有共同的步驟。關(guān)鍵差異將在下面突出顯示。

保留內(nèi)生殖器官的膀胱切除術(shù)（保留器官的膀胱切除術(shù)）在患有低風(fēng)險(xiǎn)和局限膀胱癌的女性中是可行的，并且通過適當(dāng)?shù)牟±�選擇，該技術(shù)已顯示出令人滿意的功能和腫瘤學(xué)結(jié)果[ 154、155、156 ]。

卵巢蒂的控制

在雙側(cè)髂總血管上方幾厘米處進(jìn)行垂直切口。在劃分任何解剖標(biāo)志之前識(shí)別所有解剖標(biāo)志至關(guān)重要。完成輸尿管解剖后，使用第四機(jī)械臂上的眼鏡蛇抓握器收回子宮。使用 Hem-o-lok® 夾（北卡羅來納州三角研究園的 Teleflex Medical）或 Endo-GIA 45-mm 血管吻合器識(shí)別、解剖和分割漏斗部盆腔懸韌帶和卵巢蒂（美敦力，弗里德利，美國(guó)明尼蘇達(dá)州）。沿輸卵管外側(cè)的闊韌帶向兩側(cè)的膀胱進(jìn)一步切開后腹膜。當(dāng)遇到圓韌帶時(shí)，將它們切開。解剖子宮動(dòng)脈并在每一側(cè)分開（圖1）。14.18 )。

圖 14.18

卵巢蒂的控制

輸尿管周圍和盆腔外側(cè)間隙類似于男性膀胱切除術(shù)的步驟。

直腸前間隙

使用第四臂，將子宮向前抬向腹壁。切開外側(cè)盆腔間隙和子宮后部之間的后腹膜。使用由右側(cè)助手手動(dòng)操作的蘋果或海綿棒，可以識(shí)別子宮陰道交界處的正確平面。使用單極燒灼打開該平面（圖14.19）。

圖 14.19

直腸前間隙

血管蒂和前膀胱間隙步驟與男性膀胱切除術(shù)相似。

根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

通過近端牽引和手動(dòng)操作 Foley 導(dǎo)管，在體內(nèi)進(jìn)行尿道解剖以完成尿道切除術(shù)（圖14.20）。如果計(jì)劃的尿流改道是新膀胱，應(yīng)嘗試用冷剪刀解剖最大限度地保留尿道長(zhǎng)度。將整個(gè)標(biāo)本放入回收袋中，然后經(jīng)陰道取出。

圖 14.20

尿道切除術(shù)

陰道閉合

第四臂用于向前翻轉(zhuǎn)陰道后壁。兩條 2/0 Vicryl V-loc 縫合線用于閉合陰道（圖14.21）。直到盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)完成才能取出所有標(biāo)本，陰道才會(huì)關(guān)閉。

圖 14.21

陰道閉合

機(jī)器人輔助擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃

作者更喜歡進(jìn)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) (PLND)。邊界是遠(yuǎn)端的 Cloquet 淋巴結(jié)和回旋髂血管，內(nèi)側(cè)是閉孔神經(jīng)和血管，外側(cè)是生殖股神經(jīng)，近端是髂總動(dòng)脈。

擴(kuò)大的 PLND 包括閉孔、骶前和髂淋巴結(jié)。在穿過髂總血管的輸尿管水平切開腹膜后。繼續(xù)解剖，暴露腰大肌和生殖股神經(jīng)。首先收獲髂內(nèi)淋巴結(jié)，暴露閉孔神經(jīng)和血管。然后繼續(xù)進(jìn)行尾部解剖，直到到達(dá) Cloquet 的淋巴結(jié)。然后通過打開髂外動(dòng)脈和靜脈之間的筋膜來解剖馬賽三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)。髂外靜脈向內(nèi)側(cè)回縮，附著在腰大肌上的淋巴結(jié)被釋放，直到看到閉孔神經(jīng)（圖14.22）。

圖 14.22

盆腔淋巴結(jié)清掃  

結(jié)論

機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)已獲得廣泛接受并越來越受歡迎。盡管機(jī)器人輔助手術(shù)與開放手術(shù)具有相同的基本原理，但它可以提供更好的可視化和觸及范圍。將根治性膀胱切除術(shù)分成離散的步驟有助于可重復(fù)性和教學(xué)。

五、保留器官的根治性膀胱切除術(shù)

（部分膀胱切除術(shù)、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術(shù)、保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)）

在膀胱癌 (BCa) 等侵襲性疾病中采用保留器官方法的基本原理已爭(zhēng)論多年。在接受根治性膀胱切除術(shù) (RC) 和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者中，總體估計(jì)的 5 年復(fù)發(fā)率和癌癥特異性死亡率 (CSM) 范圍為 30% 至 52% 和 28% 至 35% [   134   ,   157   ,   158   ,   159   ]，分別。因此，過去幾位著名的泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為，從腫瘤學(xué)的角度來看，這種方法與不去除臨床顯著前列腺癌和尿路上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān) [   160   ,   161   ]。

    另一方面，當(dāng)提出 RC 時(shí)，據(jù)報(bào)道圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率很高 [   162   ] 和功能結(jié)果受損，生活質(zhì)量參數(shù)和尿失禁和性功能障礙持續(xù)下降 [   163  ]。對(duì)腫瘤患者生活質(zhì)量以及新技術(shù)的日益關(guān)注最近改變了器官保留手術(shù)的情況。新技術(shù)的出現(xiàn)可能有助于改善患者的選擇，避免手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔細(xì)的術(shù)前篩查側(cè)重于評(píng)估是否存在臨床上顯著的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在這方面，多參數(shù)磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的診斷中得到了很好的證實(shí)，并且在 BCa 領(lǐng)域中的作用越來越大，對(duì) VIRADS [   164   ] 的新描述是膀胱 MRI 的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。

癌癥控制應(yīng)始終占上風(fēng)，泌尿外科醫(yī)生必須評(píng)估保留器官手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并與將其作為可行替代方案的患者進(jìn)行討論，以防術(shù)前選擇陽性，選擇可能需要同時(shí)進(jìn)行新輔助化療或擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。

一、術(shù)前評(píng)估

    在提出部分膀胱切除術(shù)、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)之前，必須進(jìn)行完整的術(shù)前評(píng)估。除了以 CT 掃描或 MRI 為代表的針對(duì)疾病正確分期的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估外，還需要仔細(xì)篩查伴隨器官以降低局部復(fù)發(fā)或未治療疾病的風(fēng)險(xiǎn)。必須與患者仔細(xì)討論手術(shù)技術(shù)及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)可能與保留器官手術(shù)有關(guān)的額外風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉類型或器械方面不存在具體差異，每個(gè)手術(shù)的細(xì)節(jié)將在每個(gè)段落中討論。

二、部分膀胱切除術(shù)

     部分膀胱切除術(shù)是對(duì)異常膀胱的完全消融，具有安全邊緣，目的是保持足夠的膀胱功能。它在膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療中沒有作用。然而，對(duì)于有根治性膀胱切除術(shù)禁忌的孤立性病變患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎殘留物），可能會(huì)建議使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地進(jìn)行部分膀胱切除術(shù) [   165  ]，在適當(dāng)位置（圓頂和側(cè)壁）的局部單灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除術(shù)。使用該技術(shù)很容易保持效力和節(jié)制。部分膀胱切除術(shù)的其他適應(yīng)癥是膀胱非泌尿系統(tǒng)癌、鄰近腫瘤膀胱侵犯或良性憩室。

手術(shù)技術(shù)

    膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除術(shù)涉及完整的模板淋巴結(jié)清掃和膀胱活動(dòng)。在我們的實(shí)踐中，一旦患者在手術(shù)室睡覺，我們就會(huì)進(jìn)行硬性膀胱鏡檢查以客觀地確定病變的位置。沖洗膀胱并完全排空。使用雙極環(huán)，我們繼續(xù)對(duì)解剖極限進(jìn)行評(píng)分，并放置輸尿管導(dǎo)管以避免尿液溢出。解剖時(shí)我們不填充膀胱，膀胱鏡可以留在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)腹部入路。

   對(duì)于位于前壁或膀胱穹窿處的病變，可以通過腹膜外途徑進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。在病變位于后壁的情況下，腹膜內(nèi)腹腔鏡或機(jī)器人方法是可能的。建議在切除邊緣使用 1 到 2 厘米的視覺邊緣，并在術(shù)中冰凍切片以排除微觀疾病的存在。在孔口受累的情況下，可能需要重新植入輸尿管。在我們的實(shí)踐中，如果必須進(jìn)行輸尿管再植，我們不建議進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。為了避免腫瘤細(xì)胞溢出，我們?cè)谑中g(shù)開始時(shí)放置了一根 J 導(dǎo)管。對(duì)于臍尿管腫瘤，部分膀胱切除術(shù)還應(yīng)包括切除臍尿管至臍部。相似地，

部分膀胱切除術(shù)的結(jié)果

     接受部分膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者的生存結(jié)果不如接受根治性膀胱切除術(shù)的患者 。然而，可以實(shí)現(xiàn)良好的生存結(jié)果，特別是對(duì)于沒有伴發(fā)原位癌且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。手術(shù)可以開腹、腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，具有相似的圍手術(shù)期和生存結(jié)果 [   168   ]。在部分膀胱切除術(shù)后尿路上皮癌復(fù)發(fā)的情況下，根治性膀胱切除術(shù)似乎是可行的，盡管與接受原發(fā)性根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，其生存結(jié)果更差[   169  ]�？紤]到受膀胱憩室尿路上皮癌影響的患者，部分膀胱切除術(shù)似乎與根治性膀胱切除術(shù)具有相似的生存結(jié)果，并且可以安全地提出 。

三、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術(shù)

     女性根治性膀胱切除術(shù)的經(jīng)典形式包括切除膀胱、尿道、子宮和陰道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除術(shù)以改善性行為、心理甚至潛在的生育能力。必須謹(jǐn)慎地平衡這些益處與對(duì)腫瘤結(jié)果的潛在風(fēng)險(xiǎn)。必須進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前分期，排除伴隨器官的受累，以確保獲得負(fù)手術(shù)切緣的可能性。這種手術(shù)技術(shù)應(yīng)該應(yīng)用于位于膀胱前部的病變。

     沒有前瞻性試驗(yàn)測(cè)試這種手術(shù)的效果，但幾個(gè)回顧性單中心系列研究了圍手術(shù)期、功能和手術(shù)結(jié)果。經(jīng)過適當(dāng)?shù)倪x擇，與根治性膀胱切除術(shù)相比，接受這種手術(shù)治療的女性的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥更少。此外，已經(jīng)報(bào)道了類似的生存結(jié)果 。這些發(fā)現(xiàn)最近在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中得到證實(shí) ；然而，必須強(qiáng)調(diào)的是，仍然有限的數(shù)據(jù)支持這些發(fā)現(xiàn)，需要在前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證，以保證安全性和正確選擇。

四、保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)

     保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)對(duì)于受膀胱癌影響的男性患者來說是一種有吸引力的選擇。然而，在提出此程序之前，準(zhǔn)確的術(shù)前篩查是必不可少的。如果沒有適當(dāng)?shù)男g(shù)前篩查，在接受根治性膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者中，大約 20-30% 會(huì)發(fā)現(xiàn)前列腺尿路上皮癌 ，其中幾乎一半被診斷為偶發(fā)前列腺癌。然而，通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前篩查，這些比率分別降至 10% 和 8%。

       沒有關(guān)于最佳術(shù)前篩查定義的明確數(shù)據(jù)。建議對(duì)整個(gè)前列腺尿道進(jìn)行術(shù)前或術(shù)中分析，以盡量減少患前列腺尿路上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)。這可以通過進(jìn)行術(shù)前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)來分析整個(gè)前列腺尿道來獲得�？ㄋ鞣虻热�。[   176  ] 報(bào)道了術(shù)前經(jīng)尿道切除活檢和冰凍切片診斷前列腺尿路上皮癌的陰性預(yù)測(cè)值分別為 99% 和 100%�？紤]到前列腺癌的評(píng)估，建議進(jìn)行直腸指檢、PSA 評(píng)估和經(jīng)直腸超聲檢查。如果懷疑患有前列腺癌，可能需要進(jìn)行前列腺活檢。在這方面，mpMRI 的作用正在增加，據(jù)報(bào)道，對(duì)于檢查結(jié)果為陰性的患者具有極好的特異性 [   177  ]�？梢圆渴鹚{(lán)光膀胱鏡檢查以排除原位癌的存在。然而，尚未定義標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)進(jìn)行此類手術(shù)的中心都應(yīng)與患者仔細(xì)討論與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。在該篩查投票決定降低患前列腺尿路上皮癌和偶發(fā)前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)后，男性患者的原位轉(zhuǎn)移候選者將根據(jù)自制和效力預(yù)期進(jìn)行篩查。在這方面，只有少數(shù)患者仍然適合該方法，占不到 10% [   178   ,   179   ]。

手術(shù)方法

     已經(jīng)開發(fā)了幾種不同的手術(shù)方法來治療男性患者的根治性膀胱切除術(shù)候選人。這些患者應(yīng)該接受擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)�？梢蕴峁┍Ａ羯窠�(jīng)的手術(shù)，使用與根治性恥骨后前列腺切除術(shù)相同的技術(shù)，同時(shí)保留前列腺的神經(jīng)血管束。Furrer 等人使用這種技術(shù)。[   180  ] 報(bào)告了白天和夜間分別有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，據(jù)報(bào)道，與接受正常根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，接受神經(jīng)保留手術(shù)的患者勃起功能障礙的恢復(fù)增加。例如，前列腺或囊狀前列腺保留手術(shù)具有避免橫向神經(jīng)血管束和頂部橫紋括約肌的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，我們最初進(jìn)行了術(shù)前 TURP，然后進(jìn)行了膀胱切除術(shù)部分。這種方法后來被改變，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后進(jìn)行前列腺腺瘤切除術(shù)。在腺瘤切除術(shù)中，我們要特別注意避免溢出。

保留前列腺的膀胱切除術(shù)的結(jié)果

   在現(xiàn)有的唯一一項(xiàng)評(píng)估保留前列腺的膀胱切除術(shù)對(duì)功能和生存結(jié)果的影響的前瞻性試驗(yàn)中，40 名患者被隨機(jī)分配并與保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)進(jìn)行比較。作者發(fā)現(xiàn)兩個(gè)研究組在功能和生存結(jié)果方面沒有差異。然而，這項(xiàng)研究的效力不足，無法得出明確的結(jié)論�？紤]到回顧性結(jié)果，很少有報(bào)告分析這種技術(shù)的結(jié)果。精心挑選的患者的生存結(jié)果似乎不劣于接受標(biāo)準(zhǔn)膀胱切除術(shù)的患者 [   181   ,   182   ,   183   ,   184   ]。最近 Voskuilen 等人。[   185  ] 報(bào)告了兩個(gè)中心接受前列腺保留膀胱切除術(shù)治療的患者的經(jīng)驗(yàn)。在納入研究的 185 名患者中，中位隨訪時(shí)間為 7.5 年，5 年總生存率為 71%。20 名患者 (10.8%) 出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，略高于接受根治性膀胱切除術(shù)治療的正常人群 [   186   ]。

      在功能層面，回顧性數(shù)據(jù)顯示保留前列腺的膀胱切除術(shù)優(yōu)于保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)。保留神經(jīng)的膀胱切除術(shù)系列報(bào)道了 77% 至 98% 的日間尿失禁率，夜間尿失禁率為 54% 至 95%，效力率為 33% 至 63%，   ，  而保留前列腺的手術(shù)數(shù)據(jù)表明白天尿失禁率為 80% 至 100%，夜間尿失禁率為 37% 至 100% ，效率為 82%至100 %。最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià) [ 178] 發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)膀胱切除術(shù)相比，保留前列腺的膀胱切除術(shù)與更好的性結(jié)果相關(guān)，但不包括經(jīng)過精心挑選的患者的腫瘤學(xué)結(jié)果。然而，考慮到手術(shù)技術(shù)的定義、節(jié)制或效力的定義以及當(dāng)前文獻(xiàn)中缺乏普遍共識(shí)，存在差異，突出了評(píng)估這些局限性的隨機(jī)試驗(yàn)的必要性。

六、胱切除術(shù)手術(shù)技術(shù) - 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

（一）盆腔淋巴結(jié)清掃的證據(jù)

眾所周知，對(duì)于非轉(zhuǎn)移性肌肉浸潤(rùn)性或高危非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌進(jìn)行部分或根治性膀胱切除術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) (LND) [  5  ]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是根治性膀胱切除術(shù)后最重要的預(yù)后指標(biāo)，因此徹底的解剖 LND 可提供重要的病理分期信息，告知預(yù)后并有助于疾病的局部控制 [  193  ]。研究表明，平均 25% 的患者在手術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)經(jīng)病理證實(shí)的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 [  134 ]。如美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì) (AUA) 指南所述，“標(biāo)準(zhǔn)”淋巴結(jié)清掃包括髂外、髂內(nèi)和閉孔，淺表和深部淋巴結(jié) [  194  ]。1982 年，Skinner 報(bào)道，在 N0 和 N+ 疾病的雙側(cè)盆腔 LND 患者中，局部盆腔復(fù)發(fā)率分別為 5-15% [  195  ]。

（二）標(biāo)準(zhǔn)與擴(kuò)展 LND

     盡管進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性和回顧性大型研究，但 LND 的最佳近端范圍一直存在疑問。除標(biāo)準(zhǔn)模板外，擴(kuò)展淋巴結(jié)清掃 (eLND) 包括雙側(cè)髂總、前部（Marcille 窩）和骶前直至主動(dòng)脈分叉處，所謂的“超擴(kuò)展”包括遠(yuǎn)端腔靜脈和腔旁腔、腹腔靜脈和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)直至腸系膜下動(dòng)脈 [  196  ]。一些回顧性研究表明，延長(zhǎng) LND (eLND) 與提高生存率有關(guān) [  196  ,  197 ]。在迄今為止報(bào)道的唯一一項(xiàng)前瞻性隨機(jī) III 期試驗(yàn)中，Gschwend 等人。未發(fā)現(xiàn)五年無復(fù)發(fā)生存期（65% 延長(zhǎng) vs. 59% 有限，p  = 0.36）、癌癥特異性生存期（76% vs. 65%，p  = 0.10）和總生存期（59 % 與 50%，p  = 0.12），盡管他們的研究不足以檢測(cè)到 eLND 的較小益處 [  195  ,  198  ]。西南腫瘤學(xué)組 (SWOG) 在 2017 年完成了一項(xiàng)類似 II 期試驗(yàn)的招募 659 名患者，并估計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)解剖相比，3 年 RFS 提高了 10-12%（65% vs 55%）[  198  ]。

萊斯納等人。進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、前瞻性試驗(yàn)，其中所有患者都接受了主動(dòng)脈分叉的 eLND。在 290 名患者中，81 名（28%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，35% 的陽性淋巴結(jié)位于髂總分叉附近 [  199  ]。此外，20 名 (6.9%) 的患者有所謂的跳躍性轉(zhuǎn)移，其陽性淋巴結(jié)位于或高于髂總血管水平，沒有證據(jù)表明髂總分叉遠(yuǎn)端有疾病 [  199  ]。盡管病理陽性淋巴結(jié)最常見的部位是閉孔 (74%) 和髂外 (65%) 淋巴結(jié)，但 19% 接受膀胱切除術(shù)的患者也有陽性髂總淋巴結(jié) [  200  ,  201 ]。這為擴(kuò)展 LND 以包括擴(kuò)展模板至少達(dá)到主動(dòng)脈分叉水平提供了證據(jù)。

（三）、膀胱淋巴引流

      我們對(duì)膀胱淋巴引流的理解可以追溯到從 Rouviere 到 Leadbetter 和 Cooper 的當(dāng)代開創(chuàng)性著作的歷史解剖學(xué)著作，他們將引流分為六個(gè)領(lǐng)域：（1）膀胱壁內(nèi)延伸到肌肉層的內(nèi)臟淋巴叢；(2) 周圍脂肪內(nèi)的閏淋巴結(jié)；(3) 盆腔集合干——髂外淋巴結(jié)和腹下淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)；(4) 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)——髂外、腹下、骶部淋巴結(jié)；(5) 來自盆腔區(qū)域淋巴結(jié)的淋巴干；最后，(6) 髂總淋巴結(jié)，它被認(rèn)為是盆腔淋巴結(jié)和腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)之間第二層轉(zhuǎn)移之前的截止點(diǎn)。

      大集合干分布在三角區(qū)、膀胱前壁和膀胱后壁周圍的三個(gè)區(qū)域。三角區(qū)周圍的集合管起于輸尿管內(nèi)側(cè)，前行至輸尿管，并沿女性的子宮動(dòng)脈和男性的血管動(dòng)脈終止于髂外淋巴結(jié)。后壁集合管前行至輸尿管，穿過臍動(dòng)脈，并引流至髂外淋巴結(jié)。最后，膀胱前壁導(dǎo)管沿著膀胱中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈。然后一些將與后部集合管合并以引流到髂外淋巴結(jié)，而其余的將引流到下腹和髂總淋巴結(jié) 。

     Smith 和 Whitmore 于 1981 年對(duì)接受根治性膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行了首批淋巴結(jié)定位研究。他們發(fā)現(xiàn)膀胱淋巴引流的主要部位是閉孔/腹下和髂外淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為 74%，髂總淋巴結(jié)陽性率分別為 65% 和 19% [  201  ]。最初認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃至腸系膜下動(dòng)脈水平的額外發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)超過了益處。然而，萊斯納等人。發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)夾層內(nèi) 57% 的淋巴結(jié)陽性患者中，31% 的患者也有髂總血管和主動(dòng)脈分叉近端的疾病 [  199 ]。這導(dǎo)致了允許安全有效地切除髂上淋巴結(jié)結(jié)包的手術(shù)技術(shù)。

       這些標(biāo)測(cè)研究證實(shí)了疾病從骨盆到髂總，再到腸系膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)的系統(tǒng)性進(jìn)展。二級(jí)淋巴引流是髂總淋巴結(jié)，而腔靜脈旁和主動(dòng)脈旁被認(rèn)為是三級(jí)淋巴引流 ]。然而，多份報(bào)告也描述了在 <10% 的患者中不常見的跳躍轉(zhuǎn)移。例如，三角區(qū)和膀胱后壁直接流入骶前淋巴結(jié) [ 193]。羅斯等人。將锝納米膠體注射到膀胱的六個(gè)不同區(qū)域，并用 SPECT/CT 和術(shù)中伽馬探頭繪制淋巴結(jié)引流圖，顯示頻繁交叉，從而證明所有患者都需要雙側(cè) LND。

（五）淋巴結(jié)切除術(shù)邊界和手術(shù)技術(shù)

      雙側(cè)“標(biāo)準(zhǔn)”淋巴結(jié)切除術(shù)的最小解剖包括髂總分叉遠(yuǎn)端的所有淋巴管，包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。解剖的解剖限制是 Cooper 韌帶和 Cloquet 的 LN 遠(yuǎn)端，外側(cè)是生殖股神經(jīng)，并完全去除閉孔神經(jīng)前后潛在的 LN 承載組織，形成膀胱的骨盆側(cè)壁。擴(kuò)展的 LND 邊界包括外側(cè)的生殖股神經(jīng)和 CI 動(dòng)脈之間的所有 LN 承載組織，在超擴(kuò)展模板的情況下，直到 IMA 的起源 。

        我們的首選是首先進(jìn)行 LND，因?yàn)檫@暴露了膀胱切除術(shù)的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并簡(jiǎn)化了手術(shù)，此外還可以識(shí)別可能影響術(shù)中決策的真骨盆外的 LN 轉(zhuǎn)移。腹膜反射分為盲腸和升結(jié)腸外側(cè)和回腸末端的下內(nèi)側(cè)。然后小心地移動(dòng)右結(jié)腸和末端回腸的腸系膜并將其向頭側(cè)移向十二指腸，以便近端暴露腹膜后和遠(yuǎn)端腔靜脈。然后注意右側(cè)輸尿管，因?yàn)樗�穿過右側(cè)髂總血管。輸尿管被仔細(xì)解剖，維持精索的側(cè)支血液供應(yīng)，近端和遠(yuǎn)端進(jìn)入真骨盆。 。在左側(cè)，腹膜從乙狀結(jié)腸橫向分離并上升，乙狀結(jié)腸系膜被調(diào)動(dòng)，以充分暴露骶前、髂總近端和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也有助于左輸尿管向右下腹轉(zhuǎn)位用于尿流改道 。左側(cè)輸尿管的處理方式與右側(cè)類似。然后將腸道填充到頭側(cè)，以保持近端暴露 。

     執(zhí)行 ePLND 時(shí)，淋巴結(jié)清掃應(yīng)從近端邊界開始，根據(jù)外科醫(yī)生的偏好，該邊界可能位于主動(dòng)脈分叉和 IMA 之間，并向遠(yuǎn)端延伸至股骨管，每個(gè)區(qū)域分別以數(shù)據(jù)包的形式提交 。Bochner 及其同事令人信服地表明，以數(shù)據(jù)包形式提交節(jié)點(diǎn)與整體提交節(jié)點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致病理學(xué)家識(shí)別的節(jié)點(diǎn)數(shù)量增加 。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)隨著淋巴結(jié)數(shù)量的增加而增加，從而改善了病理分期  。近端和遠(yuǎn)端淋巴管應(yīng)用止血夾結(jié)扎以防止?jié)B漏 [  202 ]。通過切開內(nèi)側(cè)纖維乳暈組織，在每一側(cè)的生殖股神經(jīng)外側(cè)進(jìn)行解剖。髂總動(dòng)脈前方的淋巴結(jié)組織在遠(yuǎn)離血管的內(nèi)側(cè)和外側(cè)方向上被解剖，并在其起點(diǎn)處被夾住。非常小心地夾住和分割 IVC 前表面上的任何小血管和髂總靜脈 (CI) 近端 。此外，對(duì)于接受過盆腔照射或有明顯動(dòng)脈粥樣硬化血管的患者，為了防止斑塊遷移，需要額外注意對(duì) CI 和髂外動(dòng)脈進(jìn)行最小限度的操作 。  左髂總靜脈前方分叉尾側(cè)的淋巴管從骶岬下方掃出。然而，重要的是要保持骶前筋膜完整，以避免任何不必要的失血。位于該筋膜前方的淺靜脈可用電烙術(shù)分開。骶前解剖可以在膀胱切除術(shù)之前或之前進(jìn)行，盡管在膀胱切除術(shù)完成后這種淋巴組織可能是最好的可視化并且可以夾住和分開乙狀結(jié)腸系膜的附件。骶前淋巴結(jié)應(yīng)單獨(dú)切除，因?yàn)樵搮^(qū)域可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，而髂總分叉遠(yuǎn)端沒有陽性淋巴結(jié)。

      然后在右側(cè)髂外血管上切開盆腔腹膜，用 Ligasure™ 或在止血夾之間密封和分割輸精管或圓韌帶。為了獲得最佳的可視化效果，膀胱和乙狀結(jié)腸被縮回，下腹壁使用自保持牽開器抬高。然后通過識(shí)別穿過髂外動(dòng)脈的回旋髂靜脈，將解剖的遠(yuǎn)端限制在雙側(cè)股骨管內(nèi)的 Cooper 韌帶和 Cloquet 淋巴結(jié)的水平。

     需要對(duì)回旋髂靜脈遠(yuǎn)端的髂外血管進(jìn)行細(xì)致的解剖，以增強(qiáng)淋巴結(jié)檢索和描繪重要的解剖結(jié)構(gòu)。使用分裂和滾動(dòng)技術(shù)沿周向移動(dòng)髂外血管。海綿從血管側(cè)面穿過并進(jìn)入閉孔窩，將淋巴組織從內(nèi)側(cè)掃向膀胱，并將結(jié)節(jié)承載組織從骨盆側(cè)壁剝離。有小支流進(jìn)入髂內(nèi)靜脈，可以用雙極電凝夾住或處理。此時(shí)識(shí)別閉孔神經(jīng)很重要。這允許使用足夠的 hemoclips 將閉孔節(jié)點(diǎn)向膀胱下方進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕馄剩�以防止術(shù)后淋巴囊腫。然后從尾部進(jìn)行解剖，以暴露膀胱的外側(cè)血管蒂和雙側(cè)模板的遠(yuǎn)端限制。然后可以以標(biāo)準(zhǔn)方式取出椎弓根，并根據(jù)與患者的共同決策完成膀胱切除術(shù)和尿流改道。在病例結(jié)束時(shí)應(yīng)在骨盆中放置一個(gè)封閉的吸引引流管，以防止可能的淋巴囊腫和尿瘤發(fā)展。

（六）用于評(píng)估的最小淋巴結(jié)數(shù)量

      直到最近，在檢索過程中對(duì)足夠數(shù)量的淋巴結(jié)的共識(shí)很少。2006 年，Koppie 等人。發(fā)表了   一篇關(guān)于 1990 年至 2004 年在紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心接受根治性膀胱切除術(shù)患者的回顧性研究。在總共 1121 名患者中，87% 接受了淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均切除了 9 個(gè)淋巴結(jié) [  209  ]。他們發(fā)現(xiàn)，隨著切除的結(jié)節(jié)數(shù)量的增加，總體存活的可能性增加，為擴(kuò)展解剖提供了證據(jù) [  209 ]。最近，Capitanio 等人。發(fā)現(xiàn)切除 45 個(gè)淋巴結(jié)實(shí)現(xiàn)了 90% 的檢測(cè)轉(zhuǎn)移概率。在切除 15 到 30 個(gè)淋巴結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的識(shí)別率增加最大，識(shí)別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別從 10% 增加到 80% [  208  ]。作者指出，識(shí)別 25 個(gè)淋巴結(jié)與 75% 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)靈敏度相關(guān) [  208  ]。然而，在他們的前瞻性、多中心試驗(yàn)中，Gschwend 發(fā)現(xiàn)擴(kuò)展 LN（中位數(shù)為 31 個(gè)淋巴結(jié)，而標(biāo)準(zhǔn)解剖組為 19 個(gè)淋巴結(jié)）并沒有顯著增加 5 年的總體癌癥特異性或復(fù)發(fā)率  。

（七）LND的并發(fā)癥

     淋巴結(jié)清掃增加了手術(shù)時(shí)間和潛在的手術(shù)毒性，即淋巴漏/瘺管和淋巴囊腫以及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。淋巴囊腫可能表現(xiàn)為骨盆或腹股溝疼痛、下肢或陰囊腫脹，或繼發(fā)于淋巴囊腫細(xì)菌定植的發(fā)熱。盆腔超聲和/或 CT 掃描可以幫助診斷。治療選擇包括觀察、經(jīng)皮引流、四環(huán)素硬化療法，如果癥狀性淋巴囊腫持續(xù)存在，最后對(duì)腔進(jìn)行有袋手術(shù) [  200  ]。在他們的前瞻性試驗(yàn)中，Gschwend 等人。發(fā)現(xiàn)在術(shù)后 90 天進(jìn)行擴(kuò)展解剖的患者中需要引流的淋巴囊腫發(fā)生率增加（8.6% 對(duì) 3.4%，p  = 0.04）。因此，徹底了解淋巴解剖結(jié)構(gòu)并謹(jǐn)慎使用止血夾有助于預(yù)防這種并發(fā)癥。  淋巴結(jié)清掃的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過累積的風(fēng)險(xiǎn)。在接受根治性膀胱切除術(shù)的 102 名八十多歲老人中，圍手術(shù)期（7% 對(duì) 5%；p  = 0.75）或術(shù)后并發(fā)癥（58% 對(duì) 43%；p  = 0.19)，分別為 [  210  ]。此外，心臟并發(fā)癥（9% 對(duì) 4%，p  = 0.51）、血栓栓塞事件（5% 對(duì) 0%，p  = 0.31）或 Clavien 3-5 級(jí)并發(fā)癥（27% 對(duì) 21 %, p  = 0.56)，盡管在解剖組中發(fā)現(xiàn)了更多并發(fā)癥 。

        那么問題是與標(biāo)準(zhǔn)解剖相比，擴(kuò)展解剖的好處是否大于風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)包含每組 46 名匹配患者的隊(duì)列發(fā)現(xiàn)，盡管延長(zhǎng)的解剖使手術(shù)時(shí)間增加了 63 分鐘，但圍手術(shù)期死亡率、早期并發(fā)癥、輸血需求或術(shù)后發(fā)病率（定義為手術(shù)后 30 天內(nèi)）沒有顯著差異) [  211 ]。同樣，加拿大的一個(gè)小組發(fā)現(xiàn)兩種解剖模式在住院時(shí)間、術(shù)中、早期（0-30 天）、中期（30-90 天）和晚期（>90 天）術(shù)后并發(fā)癥方面沒有差異. 然而，在擴(kuò)展解剖隊(duì)列中，這些患者失血和輸血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 。

（八）生存的預(yù)后因素

     最終，報(bào)道的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)在生存率方面的益處和最小的并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)致其廣泛納入手術(shù)技術(shù)。2001 年，Leissner 等人。據(jù)報(bào)道，如果切除≥16 個(gè)淋巴結(jié)，膀胱局限型腫瘤（85% vs 63%）、pT3 腫瘤（55% vs 40%）和最多 5 個(gè)淋巴結(jié)的患者的 5 年無腫瘤生存率增加轉(zhuǎn)移（53% 對(duì) 25%）[  213  ]。在許多研究中，沒有其他因素是如此重要的預(yù)后指標(biāo) 。雖然 Gschwend 等人。沒有發(fā)現(xiàn)無復(fù)發(fā)、癌癥特異性或擴(kuò)展和有限解剖之間的總生存率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，他們確實(shí)得出結(jié)論，更大的試驗(yàn)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床相關(guān)的差異 。