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【CACA指南精讀巡講】｜王貴玉教授：早診早治，規(guī)范先行—直腸癌整合診治前沿編者按 2022年2月17日15:00-17:00，“CACA指南精讀系列巡講”首場(chǎng)活動(dòng)隆重召開(kāi)。由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)樊代明院士作為點(diǎn)評(píng)嘉賓，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)委會(huì)主任委員王錫山教授主持，指南編委王貴玉教授、顧艷宏教授、朱驥教授、李軍教授等聚焦“指南（“規(guī)范性”）-前沿（“創(chuàng)新性”）-展望（“前瞻性”）的核心學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，開(kāi)展系統(tǒng)、精彩的專(zhuān)題講座。 王貴玉教授根據(jù)真實(shí)病例，以“早診早治，規(guī)范先行”為主題進(jìn)行切入，對(duì)《中國(guó)腫瘤整合診治指南-直腸癌（2022版）》進(jìn)行了權(quán)威的解讀。
王貴玉 教授 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤中心主任，結(jié)直腸腫瘤外科主任 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科委員會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)整合腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤醫(yī)師分會(huì)亞微外科委員會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)MDT指導(dǎo)委員會(huì)委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)實(shí)驗(yàn)外科學(xué)組委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸腫瘤學(xué)組委員 黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)消化道腫瘤學(xué)分會(huì)主任委員 黑龍江省醫(yī)促會(huì)結(jié)直腸腫瘤專(zhuān)委會(huì)主任委員 黑龍江NOSES聯(lián)盟理事長(zhǎng) 黑龍江省結(jié)直腸腫瘤治療協(xié)作組組長(zhǎng) 一、CACA版指南特點(diǎn) 世界癌癥報(bào)告指出，目前直腸癌的發(fā)病率仍然呈一個(gè)逐年上升的趨勢(shì)，僅依靠治療無(wú)法遏制直腸癌危機(jī)的蔓延，預(yù)防才是控制癌癥最具成本效益比的長(zhǎng)期戰(zhàn)略,而早準(zhǔn)早治是提高直腸癌5年生存率的關(guān)鍵因素。 CACA版指南與NCCN/ESMO指南相比,更加重視預(yù)防，更加重視篩查，更加重視外科的規(guī)范化治療。 二、直腸癌預(yù)防 直腸癌病因不明，可能與飲食、環(huán)境、遺傳、精神等因素相關(guān)，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的為數(shù)不多的一種可防可治的疾病。因?yàn)橹蹦c癌的發(fā)生是一個(gè)多基因、多步驟、多階段的過(guò)程，從早期一個(gè)小小的息肉發(fā)展成為腺瘤，到腺癌可能需要幾年甚至十幾年的時(shí)間。因此我們可以針對(duì)直腸癌發(fā)生的病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，阻止直腸癌的發(fā)生。 主要預(yù)防措施包括：健康生活、體檢、腫瘤篩查、處理癌前病變。 CACA版指南重視強(qiáng)調(diào)直腸癌的預(yù)防，直腸癌的預(yù)防可以分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。 一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)直腸發(fā)生的病因進(jìn)行預(yù)防，而二級(jí)預(yù)防則要求早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。針對(duì)直腸癌發(fā)生的病因，我們可以選取針對(duì)性的預(yù)防措施，如健康的飲食習(xí)慣，保持合理的平衡膳食，增加高纖維素性飲食的攝入，減少高熱量、高蛋白、高脂肪飲食的攝入，保持健康的生活方式，積極鍛煉，保持良好作息，戒煙限酒，注重自身健康的管理，保持積極陽(yáng)光的心態(tài)和良好的社會(huì)精神狀態(tài)，這都有利于減少和降低大腸癌的發(fā)生。 大腸癌的生存率與大腸癌病期發(fā)現(xiàn)的早晚密切相關(guān)。早期診斷直腸癌患者術(shù)后5年生存率達(dá)90%以上，晚期患者生存率約為10%，這也提示我們大腸癌發(fā)現(xiàn)越早，診斷越及時(shí)，通常愈后愈好，目前僅有12%的直腸癌被早期發(fā)現(xiàn)，這也提示我們直腸癌的早篩預(yù)防任重而道遠(yuǎn)。 三、直腸癌篩查 美國(guó)自20世紀(jì)80年代推廣結(jié)直腸癌篩查，過(guò)去10年對(duì)50歲以上人群推行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡篩查率從2000年的20%，提升到了2018年的61%；CRC發(fā)病率和死亡率自2000年以來(lái)以每年3%的速度快速下降；CRC5年相對(duì)生存率從1970年代中期的50%提升至2009-2015年的64%；CRC死亡率下降歸因于治療的改善 (12%)、CRC危險(xiǎn)因素的改變 (35%)和篩查(53%)。 CACA指南在篩查方面尤其重視直腸癌的篩查，包括自然人群和遺傳性人群的篩查。
CACA-Rc篩查流程(一） CACA-Rc篩查流程(二） 四、診斷 直腸癌的診斷包括結(jié)合病史體征、常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查。CACA指南尤其強(qiáng)調(diào)重視直腸指診。直腸指診是一種簡(jiǎn)單易行，而且非常重要的一種檢查，大概有1/3的結(jié)直腸腫瘤可以通過(guò)直腸指診發(fā)現(xiàn)。 另外CACA指南重視內(nèi)窺鏡的檢查，即腸鏡檢查。因?yàn)槟c鏡檢查不僅是腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以取到相應(yīng)的病理。還可以對(duì)一些早期發(fā)現(xiàn)的腸道腫瘤進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。這樣既可以降低病人的負(fù)擔(dān)，也可以實(shí)現(xiàn)疾病早期治療的目的。 不同的影像學(xué)方法對(duì)腸癌的診斷提供信息方面有著不同的意義，增強(qiáng)CT可以用于初診的分期、隨訪和治療的評(píng)估。核磁共振是直腸癌的常規(guī)檢查，可以用于評(píng)判新輔助治療的效果。尿路造影適合于較大腫瘤；超聲可以判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度，而PET-CT不作為常規(guī)的推薦，如果常規(guī)診斷不能明確，或者可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，可以選擇性的使用。 早期直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如排便習(xí)慣和性狀改變，血便、膿血便、便秘、腹瀉等；大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便困難甚至出現(xiàn)梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)直腸刺激癥狀：便意頻繁、里急后重、肛門(mén)下墜感等；腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周?chē)K器時(shí)可出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骨骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。 五、MDT to HIM 原則 CACA指南的治療上，更加強(qiáng)調(diào)規(guī)范化的外科治療，遵守MDT to HIM 的治療原則，減少了個(gè)體醫(yī)生的不完善決策，定時(shí)、定點(diǎn)對(duì)患者一般狀況、疾病診斷、分期、發(fā)展及預(yù)后做出全面評(píng)估，根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外治療規(guī)范和指南，制訂并實(shí)施最適合、最優(yōu)化的個(gè)體整合診治方案。 針對(duì)直腸癌發(fā)展的不同階段，CACA指南也明確指出，需要采取不同的針對(duì)性的方法進(jìn)行治療。對(duì)于cT1N0的直腸癌可以選擇局部手術(shù)切除或直腸癌根治性手術(shù)。對(duì)于cT2N0的患者，我們相應(yīng)采取直腸癌的根治術(shù)。對(duì)cT3-4aN0或cT任何N+的患者，我們建議根據(jù)病人是否伴有腸梗阻，是否可切除，采取不同的針對(duì)性的治療策略。 六、外科治療
同時(shí)手術(shù)應(yīng)遵循如下原則：腫瘤功能外科原則；損傷效益比原則；無(wú)菌無(wú)瘤原則。 1. 側(cè)方淋巴結(jié)清掃（LLND）適應(yīng)證 低位直腸癌，合并或高度懷疑存在髂內(nèi)外血管引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。 側(cè)方淋巴結(jié)清掃后. 圖片引自：中華胃腸外科雜志 22.6(2019):4 2. 直腸癌擴(kuò)大根治術(shù) 聯(lián)合臟器切除指因腫瘤侵犯（炎性或癌性）周?chē)K器，完整切除兩個(gè)以上相鄰臟器的切除術(shù)。適用于RC侵犯臨近臟器（如膀胱、輸尿管、子宮或附件等），且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。根據(jù)腫瘤累及范圍，通過(guò)切除臨近臟器實(shí)現(xiàn)陰性切緣。 多臟器切除指因腫瘤轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)隔臟器，因根治需求，行兩個(gè)以上臟器的切除術(shù)（如RC同時(shí)出現(xiàn)卵巢、肝轉(zhuǎn)移等），通過(guò)多器官同期手術(shù)實(shí)現(xiàn)R0切除，手術(shù)難度大，需相應(yīng)專(zhuān)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，推薦在區(qū)域醫(yī)療中心實(shí)施。 3. NOSES手術(shù) NOSES手術(shù)是近些年來(lái)在國(guó)際上興起的非常重要的微創(chuàng)手術(shù)治療，它是指利用腹腔鏡、機(jī)器人等手術(shù)平臺(tái)完成體腔內(nèi)的直腸腫瘤的切除。經(jīng)自然孔道取出到體外。它具有術(shù)后離床活動(dòng)及排氣時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛輕微，舒適度增加；術(shù)野暴露更加清晰；增加患者自信度；減輕病人心理壓力；腹壁美容效良好；改善社會(huì)心理狀態(tài)；腹壁功能障礙少等優(yōu)勢(shì)。 4. 急診術(shù)式選擇 急診手術(shù)：主要適于直腸癌合并梗阻、大出血或穿孔病例。 5. 遺傳性直腸癌的外科治療 5.1 家族性腺瘤性息肉病(FAP)，根據(jù)癌變部位行: （1）全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)； （2）保留直腸壺腹部的全結(jié)腸及部分直腸切除+回腸直腸吻合術(shù)； （3）全結(jié)直腸切除加回腸-直腸端端吻合術(shù)； （4）全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)。 （5）若未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或腸段切除。 5.2 Lynch綜合征 應(yīng)在與患者充分溝通基礎(chǔ)上，行全結(jié)直腸切除或腸段切除結(jié)合腸鏡隨訪。
Lynch綜合征全結(jié)直腸切除造口術(shù) 6. 局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療 對(duì)局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者，應(yīng)進(jìn)行MDT to HIM 評(píng)估。 手術(shù)遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。如侵犯周?chē)K器，條件允許應(yīng)考慮聯(lián)合臟器切除。
七、病例分享 術(shù)前信息 1. 基本信息：女，51歲，主因“便中帶血半月余” 入院。既往肺部惡性腫瘤病史�；颊哂谏鐓^(qū)早癌篩查時(shí)行腸鏡檢查。 2. 腸鏡提示：距離肛門(mén)6cm、直腸前壁可見(jiàn)一菜花樣腫塊，占腸腔4/5，質(zhì)脆，觸之易出血，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。 3. 病理提示：直腸腺癌。 4. 直腸核磁提示：直腸距離肛門(mén)6cm處可見(jiàn)不均勻等T1等T2占位信號(hào)，縱徑約為4.8cm，病灶侵犯直腸內(nèi)徑2/3，直腸周?chē)窗l(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，直腸占位（T2N0M0）。 術(shù)后信息 1. 術(shù)式名稱(chēng)：機(jī)器人平臺(tái)下NOSES I 式（腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門(mén)外翻標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸前切除術(shù)）。 2. 手術(shù)信息：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：118min；術(shù)中出血：20ml。 3. 康復(fù)情況：術(shù)后12h排氣并下地活動(dòng)，術(shù)后6d出院，患者恢復(fù)良好。 4. 術(shù)后病理：直腸隆起型中分化腺癌（5cm*5cm），侵及肌層，血管瘤栓（-），淋巴管瘤栓（-），神經(jīng)侵犯（+），（上、下）切緣（-），腸系膜淋巴結(jié)（-）0/12。 八、早診早治總結(jié) 王貴玉教授通過(guò)術(shù)前與術(shù)后的病例分享，以早診早治角度進(jìn)行切入，總結(jié)出CACA版指南相比NCCN/ESMO指南，呈現(xiàn)出的中國(guó)特色。 希望通過(guò)分享王貴玉教授對(duì)《中國(guó)腫瘤整合診治指南-直腸癌（2022版）》權(quán)威的解讀，對(duì)廣大臨床醫(yī)生了解最規(guī)范和最前沿的診療及康復(fù)理念、技術(shù)和手段有所助力。 |
外科治療原則： 根治手術(shù)推薦遵循全直腸系膜切除（TME）原則，切除病灶部位及所屬區(qū)域淋巴結(jié)，達(dá)到根治和器官功能保護(hù)兼顧。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)有豐富的盆腔外科經(jīng)驗(yàn)或在直腸專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)。如需擴(kuò)大手術(shù)范圍，應(yīng)有泌尿外科、婦科和骨科等手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合。
