編者按

2022年2月17日15:00-17:00，“CACA指南精讀系列巡講”首場(chǎng)活動(dòng)隆重召開(kāi)。由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)樊代明院士作為點(diǎn)評(píng)嘉賓，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)委會(huì)主任委員王錫山教授主持，指南編委王貴玉教授、顧艷宏教授、朱驥教授、李軍教授等聚焦“指南（“規(guī)范性”）-前沿（“創(chuàng)新性”）-展望（“前瞻性”）的核心學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，開(kāi)展系統(tǒng)、精彩的專(zhuān)題講座。

朱驥教授根據(jù)臨床病例，以“功能保留  峰回路轉(zhuǎn)”為主題進(jìn)行切入，對(duì)《中國(guó)腫瘤整合診治指南-直腸癌（2022版）》進(jìn)行了權(quán)威解讀。

朱驥 教授  

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)

浙江省腫瘤診療質(zhì)控中心副主任

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

CSCO生物統(tǒng)計(jì)專(zhuān)委會(huì)副主任委員

CSCO青年專(zhuān)家委員會(huì)常委

中國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)MDT專(zhuān)委會(huì)青委會(huì)副主任委員

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普外專(zhuān)委會(huì)直腸癌防治專(zhuān)家委員會(huì)常委

浙江省抗癌協(xié)會(huì)放射治療專(zhuān)委會(huì)候任主任委員

上海市抗癌協(xié)會(huì)放射治療專(zhuān)委會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)/青委會(huì)副主任委員

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)放射治療專(zhuān)委會(huì)青委會(huì)副主任委員

 一、RC病例展示

首先由李軍教授進(jìn)行病例引導(dǎo)，將臨床中經(jīng)典病例的情況進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

朱驥教授對(duì)直腸癌臨床治療中遇到的經(jīng)典病例患者的基礎(chǔ)情況、診療過(guò)程及隨訪進(jìn)行了詳細(xì)的分析與介紹。并遵循CACA直腸癌放療指南危險(xiǎn)度分級(jí)，判斷該病例危險(xiǎn)度分層：低位直腸癌，T3bN2M0，MRF-；EMVI+ ，定為高度風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合CACA指南對(duì)于不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的治療原則：極低和低風(fēng)險(xiǎn)采用手術(shù)方式治療，中度、高度和極高度風(fēng)險(xiǎn)采用新輔助放化療；經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估結(jié)合患者強(qiáng)烈保肛意愿，予以新輔助放化療。

二、RC傳統(tǒng)模式治療的現(xiàn)狀與困境

對(duì)于該病例，朱驥教授首先分析了新輔助放療的傳統(tǒng)模式：長(zhǎng)程化放療和短程放療，以及3DCRT和IMRT放療技術(shù)的差異。也強(qiáng)調(diào)隨著時(shí)代的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生對(duì)傳統(tǒng)的治療模式提出了一些異議，傳統(tǒng)模式僅僅只是減少了患者的局部復(fù)發(fā)率，還存一些局限性：短程放療不能帶來(lái)腫瘤的退縮；氟尿嘧啶類(lèi)單藥同步放化療后完全緩解率低，其pCR率 10%-15%；隨著TME手術(shù)模式的標(biāo)準(zhǔn)化，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致治療失敗的主要原因；另外，放療本身也會(huì)造成一系列不良反應(yīng)包括性功能的下降、生育能力的喪失等。這些因素讓患者和醫(yī)生對(duì)放療可能會(huì)望而卻步。

三、CACA直腸癌放療指南的優(yōu)化方向

針對(duì)傳統(tǒng)模式的局限性，CACA直腸癌放療指南有著非常明確的優(yōu)化方向。以目標(biāo)為導(dǎo)向分別做加法和減法，一是要強(qiáng)化治療強(qiáng)度，將腫瘤能夠最大程度的退縮并且降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。二是在保證治療療效的情況下，去除不必要的治療，盡可能的節(jié)約醫(yī)療成本。

 四、RC治療具體優(yōu)化方案

朱驥教授詳細(xì)講解了CACA指南中對(duì)于直腸癌治療的幾個(gè)優(yōu)化方案。

1.伊立替康聯(lián)合長(zhǎng)程放化療   在長(zhǎng)程放療的同時(shí)，氟尿嘧啶類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，再聯(lián)合化療藥物伊利替康。它的證據(jù)來(lái)源于我們的原創(chuàng)性研究CinClare；對(duì)于有條件醫(yī)院，可在UGT1A1基因引導(dǎo)下采用伊立替康聯(lián)合卡培他濱的同步化放療。對(duì)于具體用藥給予詳細(xì)講解，PCR可以提升一倍。   

2.輔助化療前移    

把原本在輔助治療中間的那些化療向前移，移到新輔助治療上。為患者帶來(lái)新的改變：第一強(qiáng)化了新輔助階段的治療劑量強(qiáng)度，改善了腫瘤的退縮，且能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；若目標(biāo)是讓腫瘤完全消失，進(jìn)而保住肛門(mén)，那么鞏固化療相比誘導(dǎo)化療，對(duì)于腫瘤退縮更加明顯；通常推薦圍手術(shù)期6個(gè)月的化療，如將化療完全前移至新輔助階段則稱(chēng)之為全新輔助治療（TNT）。從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)上也可以看到，器官保留率超過(guò)了50%。

3.臨床完全緩解與器官保留    

在新輔助治療后，超過(guò)1/3的患者腫瘤完全消失，手術(shù)是否必要呢？通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)的分析，朱驥教授指出對(duì)于新輔助治療獲得CCR的患者，采用觀察等待策略總體上是安全可靠的；目前1/4左右的患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤局部進(jìn)展(Regrowth)；Regrowth不等于Recurrence(復(fù)發(fā))，可以通過(guò)挽救性手術(shù)依然達(dá)到根治的目的；同時(shí)，密切的監(jiān)測(cè)隨訪是采用觀察等待的必要條件；CR的精準(zhǔn)判別、CRT后的局部切除策略值得繼續(xù)探索。

4. 放療期間中醫(yī)藥治療     CACA指南非常顯著的特色，就是強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥的治療。因?yàn)榉暖煹牟∪嗽诜暖熎陂g通常表現(xiàn)是氣陰兩虛，熱毒瘀結(jié)。所以中醫(yī)藥治療可以發(fā)揮很大的作用，益腎之陰，清腸燥濕，活血，解毒。通過(guò)這些努力，能夠讓患者對(duì)于放療的耐受性顯著的提升，并且降低放療所帶來(lái)的這些不良反應(yīng)。    

五、RC的全程管理

朱驥教授強(qiáng)調(diào)，能夠讓患者活得更好是一個(gè)非常大的目標(biāo)，需要給予患者更好的康復(fù)管理。包括營(yíng)養(yǎng)治療、中醫(yī)的康復(fù)治療、長(zhǎng)期后遺癥的治療以及了造口管理。所有的努力不僅僅是為了讓患者延長(zhǎng)生命，而且還能夠活得更有尊嚴(yán)。

朱驥教授指出CACA指南非常強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的全程管理，做好直腸癌的全程管理，患者的相關(guān)指標(biāo)需要及時(shí)評(píng)估，進(jìn)行完整體系的檢查、嚴(yán)格的隨訪，只有這樣才能夠早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并可給予及時(shí)治療。

朱驥教授結(jié)合經(jīng)典病例，詳盡地介紹了CACA直腸癌放化療指南，幫助了廣大臨床醫(yī)生更好的理解CACA指南，加快前沿學(xué)習(xí)的腳步。在此，也希望本次活動(dòng)能夠?qū)�廣大臨床醫(yī)生有所幫助。