Incontinent Urinary Diversion

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Subiela, J.D. et al. (2021). Incontinent Urinary Diversion. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70646-3_17

尿失禁改道

      即使在實施了數(shù)十年之后，尿流改道 (UD) 仍是一項技術(shù)要求很高的手術(shù)。盡管已經(jīng)描述了多種 UD 技術(shù)，但回腸導(dǎo)管仍然是最常見的，這可能是由于其易于快速構(gòu)建。UD的個體化選擇應(yīng)基于腫瘤控制和生活質(zhì)量之間的平衡，同時考慮技術(shù)可行性、健康狀況表現(xiàn)和預(yù)期壽命。在本章中，我們將逐步描述失禁尿流改道構(gòu)造的具體技術(shù)方面，特別強調(diào)回腸導(dǎo)管。盡管在專業(yè)中心積累了手術(shù)經(jīng)驗，但回腸導(dǎo)管與顯著的發(fā)病率相關(guān)，回腸并發(fā)癥的發(fā)生率約為 66%，并且已被分類為早期（< 90 天）和延遲（>90 天），本章將討論它們。由于這些原因，目前的努力集中在實施術(shù)后加速恢復(fù)方案，這已被證明對患者的術(shù)后恢復(fù)很有用。在本章中，我們將介紹失禁 UD 患者的適應(yīng)癥、手術(shù)方面、并發(fā)癥和隨訪。

關(guān)鍵詞

• 尿流改道

• 失禁

• 回腸導(dǎo)管

• ERAS

        由于技術(shù)復(fù)雜性和潛在圍手術(shù)期并發(fā)癥的高發(fā)生率，根治性膀胱切除術(shù) (RC) 后的尿流改道 (UD) 是泌尿外科手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一 。三種最常見的 UD 類型是失禁和大陸性腹壁 UD（回腸或結(jié)腸導(dǎo)管、皮膚輸尿管造口術(shù)、可控袋）、尿道改道或新膀胱以及直腸乙狀結(jié)腸改道。任何形式的 UD 都有其特定的問題。在這種情況下，外科醫(yī)生必須繼續(xù)改進他們的 RC 和 UD 手術(shù)技術(shù)，為患者提供最大的安全性。失禁尿流改道 (IUD) 仍然是 RC 后最流行的重建類型。導(dǎo)管（使用回腸末端的一段，盡管在少數(shù)情況下可以從胃腸道的其他部分構(gòu)建）和皮膚輸尿管造口術(shù) (CU) 是最廣泛使用的技術(shù)。最近的一項審查評估了使用不同 UD 技術(shù)（失禁和大陸）的趨勢；結(jié)果顯示，在提交給 RC 的 27,170 名患者中，有 23,224 名（85%）接受了失禁轉(zhuǎn)移。此外，結(jié)論顯示，即使在高容量和學(xué)術(shù)中心中，可控轉(zhuǎn)移的使用也下降了 12.1% [ 2  ]。在瑞典，回腸導(dǎo)管（IC）從 1997 年的 55% 增加到 2005 年的 72%，同期大陸分流的使用從 38% 下降到 23%。

患者準(zhǔn)備

     盡管外科治療取得了進展，但 RC 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。即使沒有并發(fā)癥，大手術(shù)也會導(dǎo)致生理和功能能力下降 20-40%。這種生理儲備的減少表現(xiàn)為出院后 6-8 周的更大程度的疲勞。老年人和其他代謝蛋白質(zhì)儲備有限的人最容易受到手術(shù)壓力的負面影響。此外，許多膀胱癌患者接受輔助化療，與手術(shù)一起，對身體、功能、營養(yǎng)和心理產(chǎn)生長期影響  。  加速術(shù)后恢復(fù) (ERAS) 是一種多模式的圍手術(shù)期護理途徑，旨在通過維持術(shù)前器官功能和減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)來實現(xiàn)術(shù)后早期恢復(fù)。ERAS 涉及對手術(shù)護理的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后階段關(guān)鍵要素的干預(yù)  。

    ERAS 協(xié)會發(fā)布了膀胱癌 RC 后圍手術(shù)期護理指南。他們確定了 22 個 ERAS 單項并提供了建議。在我們的機構(gòu)，我們有一個強大的 BC 計劃，我們已經(jīng)開發(fā)了一個使用 22 個項目的 ERAS 協(xié)議，以及一個單獨的預(yù)康復(fù)計劃  。  術(shù)前患者教育和患者動機是我們 ERAS 協(xié)議的基石要素。在整個過程中讓患者參與并加強圍手術(shù)期目標(biāo)有助于減少患者焦慮并提高依從性以實現(xiàn)手術(shù)護理目標(biāo)。我們在術(shù)前門診就診時為我們的患者提供一本指導(dǎo)書，并與患者一起詳細回顧。這本書包含的信息包括什么是 ERAS、術(shù)前對優(yōu)化營養(yǎng)的期望、碳水化合物負荷、最大限度地減少“無口服”時間，以及尿流改道管理指南  。

    我們在選擇性 BC 手術(shù)前提供 3-6 周的預(yù)康復(fù)，以改善術(shù)后結(jié)果并降低并發(fā)癥發(fā)生率。康復(fù)計劃應(yīng)盡早在手術(shù)途徑中開始。術(shù)前鍛煉、術(shù)前營養(yǎng)、戒煙、戒酒、貧血和心理支持是我們 ERAS 方案的關(guān)鍵要素。我們還為患者提供肺部訓(xùn)練練習(xí)，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。  在缺鐵性貧血的情況下，我們給予靜脈鐵劑。  術(shù)前功能能力可預(yù)測術(shù)后發(fā)病率、死亡率和功能恢復(fù)。  在術(shù)前環(huán)境中，我們的患者的功能儲備是通過 6 分鐘步行測試來測量的。  我們的訓(xùn)練計劃包括在家無監(jiān)督的有氧間歇訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練。  培訓(xùn)將根據(jù)患者的實際情況量身定制并不斷調(diào)整。  此外，患者將被告知他們的身體狀況對術(shù)后過程的重要性，并鼓勵他們堅持培訓(xùn)計劃。  我們的 ERAS 協(xié)議允許在手術(shù)前最多 2 小時加載透明液體和碳水化合物。  術(shù)前碳水化合物負荷以維持“進食狀態(tài)”可減少術(shù)后胰島素抵抗、口渴、饑餓和焦慮。  此外，我們在回腸導(dǎo)管和新膀胱尿流改道人群中省略了機械腸道準(zhǔn)備。

手術(shù)技術(shù)

皮膚輸尿管造口術(shù)

介紹

    皮膚輸尿管造口術(shù) (CU) 可能是最簡單的尿流改道手術(shù)，也是有史以來第一次被描述的手術(shù)  。到 1935 年，由于在前抗生素時代使用腸段改道相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)生率，它被認為具有最佳生存機會的 UD  。盡管如今在尿流改道中與腸道使用相關(guān)的并發(fā)癥要低得多，但 CU 仍然是一種改道，其“與程序無關(guān)”的相關(guān)并發(fā)癥較少   并且發(fā)病風(fēng)險最低  ，使其最適合脆弱的人。CU 的優(yōu)點是無需腸吻合，縮短手術(shù)時間和術(shù)后麻痹性腸梗阻 (POI)，這是 UD 后常見的并發(fā)癥。這些優(yōu)勢已在  發(fā)表的研究中得到證實，在 IC 組中觀察到 POI 延長的比例為 25.7%，而在 CU 組中為 5.7%；IC組手術(shù)時間為226分鐘，CU組為150分鐘。有趣的是，分類為 Clavien-Dindo III-IV 級的主要并發(fā)癥沒有差異，除了輸尿管-回腸吻合處的尿漏 (14.2%)。

適應(yīng)癥

• 無法使用腸道的患者的改道

• 手術(shù)風(fēng)險高或預(yù)期壽命有限的虛弱患者的轉(zhuǎn)移

• 在等待最終修復(fù)期間對患有嚴(yán)重腎積水的兒童進行臨時分流 

  限制和相對禁忌癥  

• 肥胖患者

• 輸尿管長度短

• 輸尿管血管不良

手術(shù)技術(shù)

歷史上已經(jīng)描述了該技術(shù)的多種變體，其中大多數(shù)側(cè)重于通過改善造口來降低狹窄率和提高患者的舒適度。  如果需要，這些變體可以與經(jīng)輸尿管輸尿管造口術(shù)相結(jié)合，其優(yōu)點是只有一個造口，但會增加尿漏和輸尿管狹窄的風(fēng)險  。重要的是要考慮到輸尿管通過腹壁后血液供應(yīng)可能會減少；因此，保留輸尿管周圍組織和避免吻合口張力是關(guān)鍵因素。肥胖患者具有挑戰(zhàn)性，因為輸尿管可能只有足夠長才能從胸腔下方排出，因此很難使用尿液收集裝置；在這種情況下，回腸導(dǎo)管可能更可取。

 步驟

1. 1.造口部位：理想情況下，造口部位應(yīng)在術(shù)前進行標(biāo)記，它可以是單的或雙的，并且可以放置在臍水平 [ 16 , 17 ] 或直腸旁間隙臍側(cè)幾厘米處，最好是在沒有折痕和肋緣下方至少 5 厘米 [ 18 , 19 ]，類似于回腸導(dǎo)管造口。

2. 2.切口：任何用于先前手術(shù)的切口（例如，盆腔切除術(shù)或根治性膀胱切除術(shù)）都可以使用或調(diào)整；如果之前沒有切口，可以使用 Gibson 切口來定位輸尿管。

3. 3.定位輸尿管后，解剖（保留輸尿管周圍脂肪），結(jié)扎并橫切遠端，并用留縫線標(biāo)記。向上進行解剖，直到到達輸尿管盆腔交界處，以避免成角或扭結(jié)（一般來說，需要約 8 厘米的輸尿管長度才能在沒有張力的情況下到達皮膚）[ 19 ]。如果適用，在對側(cè)腎臟重復(fù)此操作。

4. 4.根據(jù)計劃的造口技術(shù)（見下文）進行皮膚切口并去除皮下組織，以交叉方式切開前后直肌鞘（以避免外部壓迫輸尿管），并且肌肉纖維被鈍性分離 [ 14 ] . 隧道的直徑至少應(yīng)允許食指插入。

5. 5.將兩條輸尿管從皮膚水平上方 1.5 cm 拉出，用刮刀涂抹，在內(nèi)側(cè)（在頂點處）縫合在一起，然后用 5/0 可吸收間斷縫合線與皮膚吻合。在每個輸尿管中放置一根 6 或 8 Fr 輸尿管導(dǎo)管，這些導(dǎo)管可以固定在皮膚上。

6. 6.此外，如果輸尿管有張力并且輸尿管回縮令人擔(dān)憂，則可以進行腎固定術(shù)。

輸尿管皮膚吻合術(shù)變體

V 型襟翼技術(shù) ：

• 以“V”形或“U”形切開皮膚，將輸尿管拉至皮膚水平以上至少 3 cm，用刮刀涂抹輸尿管，使用 5/0 可吸收縫合線將皮膚的尖端縫合到刮刀的輸尿管頂點，并應(yīng)用 5 或 6 條額外的間斷縫合線將輸尿管連接到皮膚上，形成一個小乳頭。

雙管（Z 型）：

• 以“Z”形切開皮膚，將兩個輸尿管置于皮膚水平，將它們刮開，然后以與 Wallace II 吻合術(shù)類似的方式將皮膚的每個頂點縫合到輸尿管的頂點]。

豐田技術(shù)：

• 在所需的造口部位去除圓形皮瓣。將輸尿管穿過隧道并將其遠端縱向切開以形成“魚嘴”開口。表皮和真皮從相鄰的皮膚區(qū)域分離，將成為“床”以縫合輸尿管邊緣。

并發(fā)癥

• 輸尿管皮膚狹窄（造口狹窄）的發(fā)生率為 13% 至 57%，在左側(cè)更常見 [ 24 , 25 ]，當(dāng)代系列報道 > 80% 的病例中無內(nèi)胎 CU [ 25 , 26 ]

• 造口周圍的皮膚刺激

• 輸尿管回縮

  隨訪  

• 輸尿管支架可在術(shù)后 1-3 周取出 [ 14 ]。

• 應(yīng)在第 7 天和第 28 天進行超聲檢查，之后每月進行一次，持續(xù) 3 個月，然后由醫(yī)生自行決定。

• 前 3 個月應(yīng)密切監(jiān)測肌酐水平。

• 確保輸尿管通暢，如果12小時內(nèi)沒有輸出，建議患者咨詢。

• 如果出現(xiàn)造口狹窄，建議使用永久性輸尿管導(dǎo)管，每 1-3 個月定期更換一次。

回腸導(dǎo)管

• 艾哈邁德 S. Elsayed,

• 艾哈邁德 A. 侯賽因 &

• 庫爾希德·A·古魯 

適應(yīng)癥

    膀胱癌 (BC) 是執(zhí)行回腸導(dǎo)管 (IC) 的第一個適應(yīng)癥；然而，其他疾病，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙、難治性特發(fā)性逼尿肌過度活動、慢性炎癥（間質(zhì)性膀胱炎、結(jié)核病和其他伴有膀胱影響和放射后膀胱收縮的感染性疾�。�、先天性異常（先天性膀胱頸梗阻、膀胱外翻） )、復(fù)雜或難治性膀胱瘺管和尿再分流已被描述。在這些情況下，實施 IC 的目的是控制頑固性尿失禁并避免由于膀胱高壓導(dǎo)致的進行性腎功能損害。IC 代表了在接受 RC 治療 BC 的患者中失禁轉(zhuǎn)移的首選技術(shù)。該技術(shù)于 1909 年由 Vergengen 和 de Graeuve 首次描述 ]，從那時起，它已被修改以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。自引入可控原位尿流改道 (OUD) 以來，這些已成為一些專業(yè)中心的金標(biāo)準(zhǔn)；然而，最近的研究表明，回腸導(dǎo)管仍然是 BC 膀胱切除術(shù)后最常用的尿流改道，這可能是因為回腸導(dǎo)管易于構(gòu)建，可將并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低。

患者選擇

     每種方法的選擇都涉及與腫瘤控制、健康狀況表現(xiàn)、技術(shù)可行性和生活質(zhì)量相關(guān)的考慮。因此，已經(jīng)提出了進行原位尿流改道的經(jīng)典禁忌癥，這使我們能夠確定適合 IC 或其他非尿流改道的患者（表  17.1  ）[   33   ,   34   ]。進行 OUD 的主要腫瘤學(xué)問題是男性尿路上皮癌累及前列腺尿道，這已被描述為膀胱切除術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素。在女性中，膀胱頸受累被描述為尿道復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，這就是為什么在決策過程中應(yīng)該考慮到它。然而，有人提出，OUD 的性能代表了尿道復(fù)發(fā)的保護因素。然而，一些作者認為這些觀察結(jié)果可能是由于選擇偏倚，因為大部分接受 IC 的患者具有晚期腫瘤、前列腺尿道疾病或廣泛的 CIS。局部晚期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不適合進行原位尿流改道，因為這將涉及治療尿庫中的局部復(fù)發(fā)（手術(shù)、放療）。因此，也有人提出，由于接受 OUD 的患者術(shù)后住院時間較長，因此建立尿流改道可能會延遲輔助化療的開始]。關(guān)于健康狀況，慢性腎臟疾病的存在代表了進行 OUD 的正式禁忌癥，由于尿液的吸收表面，尿液中的氫離子被吸收并在血液中積聚，從而調(diào)節(jié)慢性代謝性酸中毒的發(fā)展及其后果 [   38  ]。因此，在患有慢性腎病的患者中進行 IC 代表了選擇的技術(shù)，因為它的吸收表面不足以產(chǎn)生這種并發(fā)癥。另一方面，肝功能不全也是進行 OUD 的禁忌癥。因此，這些患者是 IC 的候選者，因為從尿液中吸收銨會增加血液水平，導(dǎo)致高氨血癥腦病甚至肝昏迷 。炎癥性腸病患者不適合進行 OUD，因為 (1) 疾病在尿庫中復(fù)發(fā)的可能性，(2) 無法輕松監(jiān)測腸黏膜，以及 (3) 第二次感染的風(fēng)險增加腫瘤。選擇 IC 患者時要考慮的另一個考慮因素是預(yù)期壽命。預(yù)期壽命短的患者是接受 IC 的候選者。

表 17.1 原位尿流改道的禁忌癥  

另一方面，那些因身體或智力受限而無法進行自我導(dǎo)尿的患者最好接受 IC。同樣，具有解剖學(xué)（狹窄）或功能性尿道病變（膀胱括約肌協(xié)同失調(diào)）的患者不適合進行 OUD，而 IC 代表了一個不錯的選擇。同樣，患者提供足夠護理的動機和他們對生活質(zhì)量的期望也是需要考慮的因素 。

開放式手術(shù)技術(shù)

回腸導(dǎo)管的構(gòu)建包括以下步驟：

1. I。  

   回腸段分離和回腸吻合術(shù)  

2. II、  

   解剖和刮除輸尿管  

3. III、  

   回輸尿管吻合術(shù)  

4. IV。  

   造口  

圖  17.1  顯示了 IC 手術(shù)中的手術(shù)區(qū)域和解剖標(biāo)志的示意圖。

圖 17.1  

回腸導(dǎo)管手術(shù)的解剖標(biāo)志。在回腸導(dǎo)管手術(shù)期間，使用位于回盲瓣近端 20 cm 處的 15 cm 回腸環(huán)。（來自 Subiela、González-Padilla、Castellrnau Uriz、Breda、Palou 和 Rodríguez Faba）  

以前的腸道準(zhǔn)備未能在并發(fā)癥方面顯示出優(yōu)勢 。此外，造口部位的術(shù)前標(biāo)記已被證明可以改善對放置造口的理想位置的規(guī)劃，以及患者對護理的熟悉程度。一旦進行了 RC 和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，就會選擇一段約 15 厘米的末端回腸，位于回盲部瓣膜近端 20 厘米處 [   31  ]。未來回腸導(dǎo)管的近端和遠端通常用聚乳酸縫合線標(biāo)記，以便更好地識別；之后，血管拱廊（腸系膜上動脈的分支）通常使用腸系膜透照來識別。血管拱廊與回腸的腸系膜邊界垂直；一旦它們被識別出來，就會對腸系膜進行精細的解剖，以便在不影響血管形成的情況下夾住回腸導(dǎo)管的兩端。之后，切開腸管，保留IC環(huán)，使用手工縫合或釘合吻合進行回腸-回腸造口術(shù)。之后，使用 3-0 polyglactin 縫合線關(guān)閉回腸-回腸造口術(shù)的腸系膜窗。在兩個輸尿管的解剖過程中，

為避免輸尿管扭結(jié)和缺血，左輸尿管應(yīng)無張力，但在乙狀竇后隧道中不能過度活動。解剖雙側(cè)輸尿管后，送輸尿管末端段進行組織學(xué)檢查；然后必須進行輸尿管刮刀�？梢允褂貌煌�的技術(shù)進行回輸尿管吻合術(shù)；在 Bricker [   31   ] 改進的經(jīng)典 Nesbit 技術(shù)中，輸尿管末端在導(dǎo)管的抗腸管側(cè)分別進行刮刀和吻合。在華萊士變體中，輸尿管末端被廣泛涂抹，然后“頭對頭”（Wallace I）或“頭對尾”（Wallace II）縫合 [   22  ]，然后直接與回腸段近端吻合。進行回腸-輸尿管吻合術(shù)時，放置輸尿管導(dǎo)管（通常為 8Ch uni-J），隨后必須對其進行固定以避免其遷移。造口開始于先前標(biāo)記的皮膚（通常在腹部右下象限）的圓形切口。此后，解剖各層組織直至直肌腱膜，并在肌肉前腱膜上做一個十字形切口，然后在肌肉深處進行鈍性解剖，形成一個足夠?qū)挼耐ǖ溃�以便回腸段是自由的，避免導(dǎo)管狹窄或缺血，在導(dǎo)管遠端外化到皮膚（2-3 厘米）后，

體內(nèi)手術(shù)技術(shù)

體外回腸導(dǎo)管尿流改道的關(guān)鍵原則與開放手術(shù)相同。端口配置類似于機器人輔助根治性膀胱切除術(shù) (RARC) 期間使用的標(biāo)準(zhǔn) 6 端口放置。額外的 15 毫米短的恥骨上端口可能有助于腸吻合。將端口放置一英寸高可能有助于腸道操作。

1. A。隔離腸段和創(chuàng)建木偶針  

   在回盲瓣近端約 15-20 cm 處確定一個 12 cm 的腸段。直針上的絲線縫合線穿過腹壁，穿過小腸，然后穿過腹壁，作為留縫線“木偶技術(shù)”[ 43 ]。木偶縫合線不系結(jié)，由動態(tài)回縮儀器控制（圖17.2）。鉤狀燒灼用于在未來導(dǎo)管的開始和結(jié)束處開發(fā)兩個具有寬底的腸系膜窗口。血管內(nèi)縫合器用于將導(dǎo)管與回腸的其余部分分開（圖17.3）。可以注射吲哚菁綠 (ICG)，F(xiàn)ireFly® 技術(shù)可用于確保未來導(dǎo)管和輸尿管末端有足夠的血液供應(yīng) [ 44 ]。  

2. B.導(dǎo)管和輸尿管的準(zhǔn)備  

   在未來導(dǎo)管的尾端進行腸切開術(shù)（單根或雙根，基于再植入技術(shù)）。然后用第 4 臂握住輸尿管尾端的 Hem-o-lok，剪出一個小剪子，將輸尿管用鏟子刮干凈。在對側(cè)重復(fù)相同的過程。  

3. C。輸尿管吻合術(shù)  

   左輸尿管的腹膜后化是通過乙狀結(jié)腸系膜向右側(cè)穿過來實現(xiàn)的。  

（一）   華萊士技術(shù)  

使用適當(dāng)長度的輸尿管（避免張力或冗余）。使用第四臂將兩個輸尿管對齊。兩個輸尿管均被刮擦。輸尿管的相鄰內(nèi)端以連續(xù)方式縫合在一起，形成華萊士板。隨后使用 4/0 Vicryl 縫合線以連續(xù)方式進行輸尿管吻合術(shù)（圖   17.4   ）。在完成輸尿管吻合術(shù)之前，通過一個 8.5 Fr 單 J 支架或飼管。  

(二)   Bricker  

使用適當(dāng)長度的輸尿管（避免張力或冗余）。每個輸尿管都在導(dǎo)管的相應(yīng)側(cè)縫合（圖   17.5   ）�？p合每個輸尿管的一側(cè)，然后在完成另一側(cè)之前通過 8.5 Fr 單 J 支架或飼管。  

4. D.支架置入  

   在導(dǎo)管的近端進行腸切開術(shù)。一個 8.5 Fr 單 J 支架或一個 8 Fr 飼管通過使用助手端口的腹腔鏡吸引裝置，然后通過輸尿管吻合口。支架使用 3/0 鉻腸線縫合線固定在導(dǎo)管上，以防止移位。  

5. E.完成輸尿管回腸吻合術(shù)  

   Hem-o-lock 和輸尿管遠端被切斷。使用連續(xù)的 4/0 Vicryl 縫合線，完成輸尿管吻合術(shù)。  

6. F。導(dǎo)管后腹膜化  

   與導(dǎo)管相鄰的腹膜皺襞用于覆蓋它和輸尿管吻合口（圖17.6）。  

7. G。重建腸道連續(xù)性  

   放置一個額外的 15 mm 短恥骨上端口。第四臂用于將回腸的兩側(cè)逼近在一起。使用單極鉤，在近端和遠端回腸肢體上進行 2 次腸切開術(shù)。確保腸道的反腸系膜側(cè)正確對齊，使用 Endo GIA 吻合器進行兩次連續(xù)的側(cè)對側(cè)腸道再吻合。然后使用另一個橫向施加的載荷關(guān)閉腸殘端（圖17.7）。隨后使用絲線縫合腸系膜以防止內(nèi)部疝氣。  

8. H。導(dǎo)管的應(yīng)用  

   機器人保持對接，并在未來導(dǎo)管的計劃位置進行圓周皮膚切口。去除皮膚并動員脂肪直到到達直肌鞘。在直肌鞘中形成十字切口，并放置四根 3/0 Vicryl 錨定縫線。通過直肌引入夾子以抓住木偶線跡并將導(dǎo)管通過直肌輸送到皮膚表面。大約 5 厘米的導(dǎo)管被輸送到皮膚表面上方。錨定縫線縫合到導(dǎo)管的底部，然后是邊緣。同時收緊所有縫合線將使導(dǎo)管由內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)。最后，將導(dǎo)管邊緣縫合到皮膚表面。  

圖 17.2  

木偶針。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內(nèi)回腸導(dǎo)管中的步驟）  

圖 17.3  

隔離導(dǎo)管。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內(nèi)回腸導(dǎo)管中的步驟）  

圖 17.4  

華萊士輸尿管吻合術(shù)。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內(nèi)回腸導(dǎo)管中的步驟）  

圖 17.5  

Bricker 輸尿管吻合術(shù)。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內(nèi)回腸導(dǎo)管中的步驟）  

圖 17.6  

導(dǎo)管的再腹膜化。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內(nèi)回腸導(dǎo)管中的步驟）  

圖 17.7  

重新建立腸道連續(xù)性。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內(nèi)回腸導(dǎo)管中的步驟）  

并發(fā)癥

回腸導(dǎo)管患者的并發(fā)癥發(fā)生率約為 66%；近 60% 的這些并發(fā)癥與造口相關(guān)，并且風(fēng)險隨著術(shù)后時間的推移而增加 [   45   ]。經(jīng)典地，IC 患者的并發(fā)癥被描述為早期（術(shù)后<90 天）與晚期（術(shù)后>90 天）（表  17.2  ）。超過 50% 的患者會出現(xiàn) POI、腸梗阻、腸皮瘺、吻合口漏、傷口感染、導(dǎo)管壞死和腎盂腎炎等早期并發(fā)癥；28-81% 的患者出現(xiàn)了晚期并發(fā)癥，如腸梗阻、輸尿管腸狹窄、造口脫垂、造口狹窄、造口回縮、造口旁疝和代謝紊亂 [   34  ]。術(shù)后腸梗阻是最常見的并發(fā)癥之一；  在大多數(shù)系列 [ 46   ]中，它已被描述為 20-30% 。大多數(shù)患者通過保守治療（鼻胃管和促動力藥物）恢復(fù)腸功能；腸胃外營養(yǎng)應(yīng)在腸梗阻延長（>7 天）的情況下建立，目前 Alvimopan 已被證明是一種有用的藥物，可加速根治性膀胱切除術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

表 17.2 回腸導(dǎo)管術(shù)后并發(fā)癥  

    回腸導(dǎo)管后腸梗阻發(fā)生率為 0.7-14.9%，必須與術(shù)后腸梗阻區(qū)分開來，因為它可能會危及生命 。腸皮瘺是IC后罕見的并發(fā)癥；在大多數(shù)情況下，保守的方法（腸外營養(yǎng)、抗生素、生長抑素類似物）隨后是明確的手術(shù)干預(yù)是治療方式 。有 1-5% 的人描述了吻合口腸漏；這是一種危及生命的疾病，在大多數(shù)情況下都需要進行剖腹手術(shù)。IC的壞死是一種罕見且可能危及生命的并發(fā)癥。這表現(xiàn)為造口變暗和收縮；急性病例代表外科急癥 。即使有 5% 的尿流改道患者也會發(fā)生尿漏]。一項前瞻性隨機對照試驗表明，使用輸尿管吻合口支架可降低尿漏率 [   50   ]。可以保守地處理尿漏；如有必要，可放置經(jīng)皮引流管或雙側(cè)腎造口管以轉(zhuǎn)移尿流，以防止不引流的滲漏。輸尿管回腸狹窄發(fā)生率為 1.3-10%，報告的中位診斷時間為手術(shù)后 7-25 個月。雖然治療可以是腔內(nèi)，但手術(shù)更有效。在某些情況下，狹窄可能是由于腫瘤復(fù)發(fā)；因此，這些患者應(yīng)考慮手術(shù)切除和全身治療。造口并發(fā)癥是膀胱切除術(shù)后再次手術(shù)的最常見指征。由于慢性缺血、腱膜變窄和慢性皮炎引起的皮膚變化，甚至 25% 的 IC 患者都描述了造口狹窄，治療是基于狹窄原因的手術(shù)。造口旁疝甚至發(fā)生在 17.1% 。不同的研究表明，女性、高 BMI、低術(shù)前白蛋白和既往剖腹手術(shù)是獨立的危險因素。當(dāng)疝氣增大、腹壁變形、造口袋連接有問題或腹痛時，需要進行手術(shù)矯正。已經(jīng)描述了幾種手術(shù)技術(shù)來矯正造口旁疝，總體復(fù)發(fā)率為 50-70% 。根據(jù)胃腸外科的數(shù)據(jù)，在造口時使用預(yù)防性網(wǎng)片似乎可以降低造口旁疝的風(fēng)險；然而，沒有在回腸導(dǎo)管時進行預(yù)防性網(wǎng)片放置的隨機試驗。

隨訪

    回腸導(dǎo)管改道后的隨訪策略必須以調(diào)查可能的上尿路變化、感染性并發(fā)癥、代謝變化和回腸段繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)展為導(dǎo)向。上尿路最重要的變化是輸尿管腎積水 (UHN) 和回腸-輸尿管吻合口狹窄后的梗阻，從而導(dǎo)致腎功能喪失。檢測 UHN 的適當(dāng)研究是超聲，而相關(guān)的阻塞成分可以使用 MAG-3 腎臟掃描來估計。一些患者可能會因反流而出現(xiàn)無阻塞性成分的 UHN，這可能導(dǎo)致腎功能損害。感染性并發(fā)癥很常見，大多數(shù)情況下回腸導(dǎo)管尿是細菌性的；因此，臨床醫(yī)生應(yīng)決定在患者出現(xiàn)癥狀時開始使用抗生素。尿流改道患者在隨訪過程中可出現(xiàn)吸收不良、高氯代謝性酸中毒、結(jié)石形成、維生素B12缺乏、骨脫礦等代謝變化。然而，由于這些并發(fā)癥的發(fā)展取決于腸段的長度和尿液與粘膜接觸的時間，只有 10% 的回腸導(dǎo)管患者會出現(xiàn)代謝紊亂。因此，對這些改變的監(jiān)測應(yīng)基于接受 IC 的患者的癥狀和風(fēng)險�；啬c導(dǎo)管患者繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)生率尚不清楚。用于尿流改道的腸段發(fā)生癌癥的典型潛伏期超過 10 年，且隨訪不規(guī)范；然而，簡單的 IC 數(shù)字檢查可以提供有關(guān)粘膜異常存在的信息。最后，所有 IC 患者應(yīng)至少每年進行一次造口檢查，以評估改變生活質(zhì)量的常見造口相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

其他失禁改道

空腸導(dǎo)管

   空腸的優(yōu)點是它避免使用輻照回腸或結(jié)腸。然而，使用受到限制，因為 40-50% 的患者患有稱為空腸導(dǎo)管綜合征（最高透水性）的電解質(zhì)失衡 。構(gòu)建空腸導(dǎo)管的方法包括將造口定位在左側(cè)，并在術(shù)前為所有患者確定其最佳位置。左輸尿管在穿過髂血管時被橫切。右側(cè)輸尿管在骨盆中橫斷，在髂血管交叉點下方 2-3 cm，或在接受放射治療的患者中更高。最短的空腸環(huán)（10-12 厘米）距離特雷茨韌帶約 15-25 厘米。輸尿管空腸吻合術(shù)按照華萊士進行并支架。還建議使用由 4 g 碳酸氫鈉組成的預(yù)防性口服電解質(zhì)替代品 。  使用空腸的主要并發(fā)癥是電解質(zhì)異常和失水。然而，由此產(chǎn)生的低氯血癥、低鈉血癥和高鉀代謝性酸中毒，通常伴有脫水，通常對鹽和液體攝入量增加有反應(yīng)。由于流體變化的嚴(yán)重后果，如今空腸已很少使用，只有在沒有其他選擇可行的情況下才應(yīng)考慮這種方法。

結(jié)腸導(dǎo)管

   經(jīng)典報告顯示，回腸和結(jié)腸導(dǎo)管改道與其他導(dǎo)管相比具有相似的結(jié)果，尤其是在兒科人群中。此外，結(jié)腸導(dǎo)管被認為優(yōu)于回腸，因為它的肌肉組織較厚，蠕動較少，并且需要較少的腹膜內(nèi)操作 [   61  ]。在技術(shù)可行性方面，回腸分流仍然是大多數(shù)醫(yī)院最常用的部分。使用結(jié)腸的決定通�；�于回腸或輸尿管遠端的狀況，因為盆腔照射或先前的手術(shù)干預(yù)，手術(shù)時切除的輸尿管長度，或末端存在炎癥性腸病回腸。結(jié)腸導(dǎo)管的優(yōu)點包括造口狹窄最小、殘留物少、電解質(zhì)紊亂少，以及高和低分流的可用性。特別是在接受高劑量盆腔照射（>65 Gy.）橫結(jié)腸導(dǎo)管尿流改道治療的 30 名患者中，并發(fā)癥發(fā)生率為 37%，再次手術(shù)率為 20% [   62   ]。

結(jié)論

盡管針對可控尿流改道和失禁尿流改道描述了不同的手術(shù)技術(shù)，特別是回腸導(dǎo)管仍然是許多中心的首選改道之一。理論上術(shù)后并發(fā)癥的低風(fēng)險以及技術(shù)可行性促成了這種使用趨勢。  此外，由麻醉師和造口治療師實施的特定教育和強化康復(fù)計劃對于提高患者接受度非常重要。  其他 IUD 作為 CU 已在選定病例（高齡、合并癥和有限的預(yù)期壽命）中獲得接受。  其余的宮內(nèi)節(jié)育器現(xiàn)在非常少見，僅在特定情況下使用。