美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)結(jié)直腸手術(shù)  

和阿片類藥物應(yīng)用的指南解讀

王傲琪, 汪曉東. 美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)結(jié)直腸手術(shù)和阿片類藥物應(yīng)用的指南解讀. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2021, 28(12): 1565-1568. doi: 10.7507/1007-9424.202104049 

阿片類藥物濫用是由于阿片類藥物使用數(shù)量、次數(shù)增多等導(dǎo)致的，圍手術(shù)期阿片類藥物的使用是造成阿片類藥物濫用最主要的原因之一，導(dǎo)致結(jié)直腸圍手術(shù)期患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增高、治療效果下降等一系列問(wèn)題。結(jié)直腸外科醫(yī)生需要了解他們的處方行為如何影響阿片類藥物依賴以及如何安全地減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用。故美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Surgeon of ColoRectal Surgery Society，ASCRS）在 2021 年發(fā)布了針對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)和藥物應(yīng)用的實(shí)踐指南（簡(jiǎn)稱“實(shí)踐指南” ）。筆者現(xiàn)針對(duì)其中提出的相關(guān)實(shí)踐建議進(jìn)行解讀并綜述分析我國(guó)相關(guān)的文獻(xiàn)與資料。

1　外科領(lǐng)域阿片類藥物濫用的原因

1.1   阿片類處方增多

“實(shí)踐指南”中提供的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)的阿片類藥物濫用始于 1990 年代阿片類處方增多。自 1999 年以來(lái)，它已造成 75 萬(wàn)人死亡，其中包括 2018 年美國(guó) 46 802 例藥物過(guò)量死亡[1-2]。美國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，使用阿片類藥物的總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)為每年 785 億美元，其中包括醫(yī)療保健、戒毒治療和刑事司法系統(tǒng)費(fèi)用。

1.2   外科手術(shù)后阿片類藥物使用時(shí)間較長(zhǎng)

從臨床實(shí)踐來(lái)看，圍手術(shù)期阿片類藥物的使用對(duì)發(fā)生阿片類藥物濫用有著很大的影響。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道提到，在美國(guó)大約 80% 的外科手術(shù)后患者使用了阿片類藥物，大約 6% 的患者在小手術(shù)后仍使用阿片類藥物 3～6 個(gè)月。這種高比例的阿片類藥物使用，很大程度上增加了患者對(duì)阿片類藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.3   阿片類藥物的可儲(chǔ)存性

手術(shù)后處方開具的阿片類藥物大多數(shù)（67%～92%）未被使用，存在可能被用于他途的情況[6]。60% 的非醫(yī)療阿片類藥物使用者報(bào)告說(shuō)，他們的藥物來(lái)自家人或朋友[7]。這也增加了阿片類藥物濫用或者違規(guī)使用的風(fēng)險(xiǎn)。

2　我國(guó)外科領(lǐng)域阿片類藥物的應(yīng)用

在外科領(lǐng)域中，阿片類藥物主要應(yīng)用在圍手術(shù)期中，包括：全身麻醉鎮(zhèn)痛、局部麻醉輔助鎮(zhèn)痛和術(shù)后急性疼痛的治療[8]，因而出現(xiàn)被用作他途的的可能性較小，這一點(diǎn)要明顯優(yōu)于美國(guó)相關(guān)研究所報(bào)道的情況。

2.1   術(shù)前阿片類藥物的應(yīng)用

術(shù)前阿片類藥物的使用、誤用或?yàn)E用是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增高的高危因素[9]。

考慮到阿片類藥物可能造成的不良預(yù)后，建議應(yīng)對(duì)已在術(shù)前使用了阿片類藥物的患者進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛管理，采用其他非阿片類藥物緩解疼痛。有研究[10-11]表明，對(duì)乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用可以加強(qiáng)術(shù)前鎮(zhèn)痛效果，并作為患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesic，PCA）的輔助藥物，以降低對(duì)阿片類藥物的需求。

2.2   術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用

阿片類藥物是外科手術(shù)中全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的常用藥物，以減輕喉鏡置入和氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)。在全身麻醉維持期間，阿片類藥物可以減弱由手術(shù)刺激所引起的自主反射，從而減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的用量，有助于患者更快的蘇醒[12]。近年研究[13]顯示，采用無(wú)阿片類藥物全身麻醉替代阿片類藥物麻醉，即結(jié)合多種藥物和（或）技術(shù)的麻醉方式，可獲得高質(zhì)量的全身麻醉。該研究通過(guò)吸入、靜脈給藥途徑以及筋膜平面阻滯技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)術(shù)中患者的鎮(zhèn)靜和止痛，有效地減少了術(shù)中阿片類藥物的使用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3   術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用

在術(shù)后恢復(fù)期，對(duì)于患者輕、中度疼痛，可采用口服阿片類藥物的方式緩解疼痛；對(duì)于重度疼痛患者，推薦采用阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。在術(shù)后階段，鎮(zhèn)痛管理的決策方案為延續(xù)以減少阿片類藥物使用為核心的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，有助于實(shí)現(xiàn)在最短時(shí)間內(nèi)使用最低劑量的阿片類藥物以建立足夠鎮(zhèn)痛效果的目標(biāo)[14]�，F(xiàn)階段，加速外科康復(fù)理念在我國(guó)推廣度較高，結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛在外科術(shù)后的廣泛應(yīng)用，對(duì)術(shù)后患者的康復(fù)以及減少阿片類藥物的使用有一定的積極作用，得到了普遍的認(rèn)可[15]。

目前我國(guó)對(duì)于阿片類藥物使用情況的分析研究較少。有研究[16]顯示，從 2014–2017 年，對(duì)國(guó)際麻醉品管制局（International Narcotics Control Board，INCB）發(fā)布的治療中、重度疼痛的 5 種阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、哌替啶、氫嗎啡酮和羥考酮）進(jìn)行了分析，結(jié)果表明 5 種藥物中使用量最大的是嗎啡，該研究從藥物種類、藥物劑型及藥物使用地區(qū)方面進(jìn)行了闡述，結(jié)果顯示我國(guó)阿片類藥物的整體使用情況呈上升趨勢(shì)。但是該研究并沒有對(duì)其他阿片類藥物的使用情況進(jìn)行分析，結(jié)果具有片面性，但仍為今后的研究提供可能的基礎(chǔ)和思路。

3　阿片類藥物的立法

3.1   國(guó)外立法

“實(shí)踐指南”中提到 2017 年 10 月，阿片類藥物的濫用被美國(guó)宣布為國(guó)家緊急狀態(tài)。1 年后，美國(guó)聯(lián)邦政府簽署了《支持患者和社區(qū)法》，該法案授權(quán)在 10 年內(nèi)支出 33 億美元，旨在增加醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中阿片類藥物的治療機(jī)會(huì)，擴(kuò)大非阿片類藥物的治療選擇，減少阿片類藥物的過(guò)度使用，并確定阿片類藥物使用的最佳方案。

3.1.1   阿片類藥物處方的時(shí)間和劑量限制

美國(guó)的許多地方對(duì)阿片類藥物處方的劑量時(shí)長(zhǎng)或數(shù)量設(shè)定了限制，從 3～14 d 不等。到目前為止，這些阿片類藥物處方的限制只取得了阿片類藥物處方的適度減少的效果[17]。

3.1.2   體檢要求

美國(guó)的許多地方要求在開具受管制物質(zhì)的處方前進(jìn)行體檢，這樣做是為了限制一些藥物的使用。但在阿片類藥物濫用的背景下，并沒有執(zhí)行相應(yīng)措施。

3.1.3   處方藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃（prescription drug moni-toring programs，PDMP）

美國(guó)部分地區(qū)運(yùn)行相關(guān)程序進(jìn)行收集和分發(fā)控制阿片類藥物的數(shù)據(jù)。美國(guó)政府設(shè)置有公共維權(quán)員，通常使用在線數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)防止醫(yī)生過(guò)度開出阿片類藥物。

3.2   國(guó)內(nèi)立法

3.2.1   制定《戒毒藥物維持治療工作管理辦法》 [18]

我國(guó)為減少因?yàn)E用阿片類藥物造成的疾病傳播和違法犯罪行為，加強(qiáng)戒毒效果，完善維持治療工作流程，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，制定了《戒毒藥物維持治療工作管理辦法》 。該辦法從不同方面進(jìn)行闡述戒毒藥物的維持治療工作。其中在藥品管理方面中提出維持治療使用的藥物為鹽酸美沙酮口服溶液（規(guī)格：1 mg/mL，5 000 mL/瓶）。配制該溶液的原材料應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況提出需求，經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局批準(zhǔn)后才能使用。該法條在一定程度上減少了藥物的濫用，有利于降低我國(guó)阿片類藥物的使用。

3.2.2   制定《濫用阿片類物質(zhì)成癮者社區(qū)藥物維持治療工作方案》 [19]

該方案對(duì)于濫用阿片類物質(zhì)成癮者社區(qū)藥物維持治療給出了定義，目標(biāo)即規(guī)范對(duì)濫用阿片類物質(zhì)成癮者進(jìn)行社區(qū)藥物維持治療的管理和技術(shù)措施；減少了阿片類物質(zhì)濫用，且恢復(fù)濫用阿片類物質(zhì)成癮者的社會(huì)功能。對(duì)于患者是否可以接受維持治療，該方案也給出了核準(zhǔn)指標(biāo)，從接受治療者需具備的條件、申請(qǐng)資料及核準(zhǔn)流程都有了明確規(guī)定。在藥物供應(yīng)、使用及管理中，該方案也選用美沙酮口服液作為維持治療藥物。美沙酮原料必須根據(jù)實(shí)際需要有計(jì)劃地供應(yīng)，供應(yīng)鏈從省級(jí)和國(guó)家級(jí)方面層層相扣，都有嚴(yán)格的要求。維持治療機(jī)構(gòu)不得從其他任何渠道獲得美沙酮。該方法在一定程度上可以減少阿片類藥物的濫用，同時(shí)對(duì)阿片類藥物使用管理方面提供了便利。

4　減少阿片類藥物使用的圍手術(shù)期實(shí)踐

4.1   管理高危個(gè)體

手術(shù)后出現(xiàn)阿片類藥物依賴的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)前使用阿片類藥物史、藥物濫用家族史、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低和慢性疼痛[20]。有研究[9, 21]表明，高達(dá) 25% 的手術(shù)患者術(shù)前使用過(guò)阿片類藥物，與術(shù)前未使用阿片類藥物的患者相比，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高。高危患者在接受手術(shù)前受到與疼痛管理和成癮醫(yī)學(xué)相關(guān)的跨學(xué)科咨詢，對(duì)減少該患者人群圍手術(shù)期對(duì)阿片類藥物的使用尤為重要。在術(shù)后對(duì)高危患者的疼痛管理和藥物使用情況進(jìn)行密切隨訪，從而幫助患者減少阿片類藥物的使用。

4.2   患者教育

外科醫(yī)生應(yīng)通過(guò)擬定患者手術(shù)后疼痛或不適的持續(xù)時(shí)間，在術(shù)前盡量解決患者的疼痛控制和癥狀管理的問(wèn)題。外科醫(yī)生應(yīng)與患者一道討論阿片類藥物的副作用，包括生理依賴、成癮和用藥過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)，以及多模式麻醉和非藥物治療的重要性。

4.3   多模式疼痛管理

多模式鎮(zhèn)痛管理是用多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，作用于患者疼痛感受器或傳導(dǎo)的不同層面，從而降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)提高患者對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[22]。從疼痛管理模式和運(yùn)作對(duì)患者進(jìn)行疼痛術(shù)前宣教、疼痛評(píng)估及記錄、術(shù)后疼痛管理等方面實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，通過(guò)調(diào)查術(shù)后患者對(duì)疼痛治療的滿意情況，從而評(píng)價(jià)多模式鎮(zhèn)痛的效果，這對(duì)減少阿片類藥物的使用具有指導(dǎo)性意義。

由于阿片類藥物的不良反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后快速康復(fù)，多模式鎮(zhèn)痛是減少阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生和避免長(zhǎng)期依賴的關(guān)鍵[23]。結(jié)直腸圍手術(shù)期增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)方案中的多模式疼痛管理策略與住院患者阿片類藥物使用減少、阿片類藥物相關(guān)不良事件減少、腸功能恢復(fù)較早以及術(shù)后住院時(shí)間縮短相關(guān)[24]。術(shù)后疼痛不僅可以影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也是阿片類藥物使用增加的因素之一，因此減輕患者疼痛也可以減少阿片類藥物的使用。

5　加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用

快速康復(fù)外科理念最早由 Wilmore 等[25]提出，主要是指在圍手術(shù)期應(yīng)用不同方法來(lái)降低患者應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。多模式疼痛管理可以促進(jìn)外科手術(shù)患者的康復(fù)。然而，基于加速康復(fù)外科的多模式術(shù)后疼痛管理的益處尚未明確顯示出可減少出院時(shí)阿片類藥物處方數(shù)量或減少阿片類藥物的使用[26]。近年有研究[27-28]表明，加強(qiáng)患者教育和多模式疼痛管理可以成功減少肛門直腸手術(shù)后患者對(duì)阿片類藥物的需求。如果利用加速康復(fù)外科理念對(duì)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行管理，也會(huì)減少阿片類藥物的使用率。

6　復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[29]

目前還沒有關(guān)于術(shù)后阿片類藥物處方的國(guó)家指南。在我國(guó)針對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥有相應(yīng)專家共識(shí)：復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[29] 。該共識(shí)對(duì)于復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)行了闡述。鎮(zhèn)痛藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛機(jī)制有協(xié)同作用，但是不同的成分也有細(xì)小差別。氫可酮、羥考酮和曲馬多作用于阿片受體，臨床上多用于中、重度疼痛的治療，而可待因是嗎啡的衍生物，其鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的 1/10[30]，主要應(yīng)用于輕、中度疼痛。該共識(shí)對(duì)藥物的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)也進(jìn)行了說(shuō)明，較常見的不良反應(yīng)包括皮疹、皮膚瘙癢、便秘、頭暈等，但這些不良反應(yīng)仍需要引起臨床醫(yī)生的注意，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。阿片類藥物應(yīng)該遵醫(yī)囑使用，避免使用過(guò)量，以免發(fā)生阿片類藥物的濫用，長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

7　結(jié)論

阿片類藥物的濫用為我們的外科醫(yī)生敲響了警鐘，這就要求結(jié)直腸外科醫(yī)生采取知情、負(fù)責(zé)任的方法來(lái)降低阿片類藥物的使用，結(jié)合加速康復(fù)外科理念和多模式鎮(zhèn)痛管理，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡等措施來(lái)減少阿片類藥物的使用，同時(shí)為患者提供最佳的圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)略。