容易誤診的 直腸前突 

56歲的劉阿姨就診時(shí)對(duì)我說(shuō)到：便秘3年多，吃過(guò)兩次中藥，每次都是吃了4-5個(gè)月，大便好不容易恢復(fù)正常，停藥不久，又打回原形。聽(tīng)朋友介紹也吃過(guò)酵素、喝過(guò)青汁，可是大便經(jīng)常解不干凈，一個(gè)月里么有10-15天是拉不干凈的。做過(guò)生物反饋，肛門(mén)墜脹是好了很多。但是大便還是經(jīng)常不通暢，要么早上起來(lái)拉一點(diǎn)點(diǎn)，量少，羊屎蛋一樣，套著保鮮袋往里面摸，可以摸到大便，但是怎么使勁都拉不出來(lái)，要么就卡一整天，都在那個(gè)位置，難受的很，坐立不安；要么到晚上洗澡的時(shí)候，手助排便或者開(kāi)塞露。平時(shí)并沒(méi)有明顯不適癥狀，懷疑自己是不是得了什么“不治之癥”？不然一個(gè)便秘怎么那么難好？通過(guò)劉阿姨的講述，我腦海浮現(xiàn)出一個(gè)病名“直腸前突”。 

直腸前突又稱(chēng)直腸膨出，是后盆底松弛性疾病，后盆底是指自宮頸環(huán)至?xí)�陰體部分，包括主骶韌帶、陰道頂端結(jié)構(gòu)、直腸陰道筋膜、會(huì)陰體以及肛門(mén)外括約肌。直腸前突的主要臨床表現(xiàn)是出口梗阻型便秘，其發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中老年女性中發(fā)病率為75%～81%，但有些人臨床癥狀并不明顯，所以，其確切發(fā)病率并不清楚。

病因

1.分娩

胎兒經(jīng)陰道分娩，可導(dǎo)致直腸陰道隔松弛，恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂，使直腸陰道隔變薄。有人統(tǒng)計(jì)，93%的經(jīng)產(chǎn)婦有不同程度的直腸前突，77%的患者多在產(chǎn)后發(fā)病。

2.年齡

直腸陰道隔是位于陰道后壁與直腸前壁之間的一層筋膜，此筋膜含致密的膠原蛋白、豐富的平滑肌及彈性纖維。絕經(jīng)后的婦女全身彈性纖維減少，直腸陰道隔松弛，直腸前突的程度就會(huì)逐漸增加。

3.慢性便秘

長(zhǎng)期慢性便秘，排便困難，排便用力使干硬的糞便對(duì)直腸前壁和陰道后壁產(chǎn)生重壓，形成直腸前突。

臨床表現(xiàn)

1.排便困難

排便困難是直腸前突的主要癥狀。少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排便，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。

2.便不盡

每次便后總有排不干凈的感覺(jué)，越用力導(dǎo)致直腸前突越深，造成惡性循環(huán)。

3.排便間隔時(shí)間長(zhǎng)

只有在有足夠多的糞便產(chǎn)生時(shí)，才能產(chǎn)生有效刺激，才有便感。因直腸內(nèi)有效排便壓力的降低，造成糞便不能直接排出，必須等到直腸內(nèi)糞便多出很多時(shí)才能排出來(lái)。

4.下墜感

由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者有肛門(mén)下墜感。個(gè)別患者會(huì)陰及陰道有腫脹感，肛門(mén)阻塞感。

5.腹脹

直腸前突排便困難的同時(shí)，有時(shí)排氣也會(huì)受到影響，腸道內(nèi)氣體排出不暢，就會(huì)引起腹脹。

檢查

1.直腸指診

直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)。用力排糞時(shí)突出更明顯。

2.排糞造影

可見(jiàn)到直腸前壁向前突出，鋇劑通過(guò)肛管困難。前突的形態(tài)多為袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過(guò)2cm，其囊袋內(nèi)多有鋇劑嵌留；如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝征。

3.所隔排出試驗(yàn)

將一頭連接氣囊的導(dǎo)管插入肛門(mén)壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力做排便動(dòng)作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內(nèi)可將氣囊排出，超過(guò)5分鐘者為排出延遲。

臨床分期

直腸前突根據(jù)它向陰道突起的深度分三度

輕度：深度在0.6-1.5cm

中度：深度在1.6-3cm

重度：深度超過(guò)3cm

治療

1.保守治療（輕度直腸前突）

不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強(qiáng)調(diào)“三多”：

（1）多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；

（2）多飲水，每日總量達(dá)2000～3000ml；

（3）多活動(dòng)。

通過(guò)以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)的非手術(shù)治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。

2.手術(shù)療法（中度、重度直腸前突）

有經(jīng)直腸內(nèi)修補(bǔ)（PPH術(shù)）和經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)（Block）法。具體手術(shù)方法由醫(yī)生根據(jù)病情決定。

預(yù)后（對(duì)于某種疾病發(fā)展過(guò)程和最后結(jié)果的估計(jì)）

部分患者經(jīng)過(guò)合理用藥可使大便通暢，局部癥狀得以緩解，如用藥效果不佳者可考慮手術(shù)治療，但術(shù)后需要注意防止復(fù)發(fā)。

劉阿姨在我科行手術(shù)治療后，經(jīng)過(guò)1周在院調(diào)理，出院至今已有三個(gè)月，回訪上述癥狀完全消失，完全沒(méi)有了排便困擾。

如何預(yù)防

1.男性直腸前壁組織較致密，女性直腸陰道隔較薄弱易形成直腸前突，故直腸前突是女性出口梗阻的特有X線征象，治療以疏通排出道為主，即解決直腸黏膜脫垂，直腸瓣過(guò)寬，內(nèi)括約肌失弛緩，肛管狹窄后直腸前突減輕甚至消失，便秘癥狀緩解。

2.多吃蔬菜、水果及富含粗纖維的食品，多飲水，堅(jiān)持每天睡前取蜂蜜2匙沖開(kāi)水150～200ml代茶飲,晨起空腹喝淡鹽水1杯，制定合理的飲食方案，建立良好的飲食習(xí)慣，保持飲食的營(yíng)養(yǎng)，選擇清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、青菜、魚(yú)、蛋等，少吃辛辣刺激性的食品。

END 

微編：張楊

審稿：龍陸霞、李志生

來(lái)源：宜章縣中醫(yī)院肛腸科