結(jié)直腸癌作為中國第二高發(fā)的癌癥，從術(shù)前的診療到術(shù)后的復發(fā)轉(zhuǎn)移一系列問題皆為醫(yī)患共同關(guān)注的熱點。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，腫瘤臨床診療以MDT（多學科診療）模式為翼，成功提高了診療水平，將結(jié)直腸癌疑難病例納入MDT模式中，能為患者提供更為規(guī)范合理的治療方案，延長患者生存時間。但由于我國地區(qū)發(fā)展和醫(yī)療資源分配不平衡，有條件開展MDT的多為發(fā)達地區(qū)的三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院的MDT尚處于起步階段。因此，如何推動基層醫(yī)院結(jié)直腸癌的MDT落地，是需要各界廣泛關(guān)注的一個課題。

本期《結(jié)直腸癌MDT中國行》欄目特邀中南大學湘雅醫(yī)院的陳志康教授針對結(jié)直腸癌診療熱點展開討論，為診斷、治療及預后全程的臨床決策提供意見，以助力更多基層醫(yī)院開展MDT。  
1.中華結(jié)直腸癌MDT聯(lián)盟自2020年起開展了近千場的云診間遠程MDT，推動了基層MDT的診療。您對基層醫(yī)院開展MDT工作有什么看法和建議？    

陳志康教授：多學科診療模式首先在歐美國家提出，在腫瘤臨床診療的工作中發(fā)揮了重要作用。而針對結(jié)直腸癌這一病種，臨床上也開展了多次MDT。MDT的優(yōu)勢體現(xiàn)在各科室的醫(yī)生集思廣益，取長補短，為患者制定個體化診療策略。由于不同的專科醫(yī)生專業(yè)知識存在差異，且對當前規(guī)范指南的理解各有不同，因此只有各科醫(yī)生一同進行討論，才能為患者制定更優(yōu)的治療方案，達到延長生存時間，改善生活質(zhì)量，甚至治愈疾病的目的，更好造�；颊�。

開展MDT的關(guān)鍵是需要固定時間、固定人員、在固定地點進行討論。但基層醫(yī)院的醫(yī)生工作繁重，且醫(yī)務人員較少，因此要想在基層醫(yī)院里推廣和開展MDT有一定難度。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，多學科診療模式已是大勢所趨，因此個人建議有條件開展MDT的基層醫(yī)院都應該開展，進一步優(yōu)化患者的治療方案，提升診療水平。同時開展MDT也有助于�？漆t(yī)生擴大專業(yè)知識面，形成知識結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢互補。所以對于基層醫(yī)院，開展MDT前應當先決定好討論的時間、地點和人員問題。當院內(nèi)醫(yī)療任務繁重或臨床病例不夠時，開展頻率可以設為每周一次或每兩周一次。另外，當MDT團隊沒有新病例可以討論時，可以一同回顧先前已討論的病例，溫故而知新；當臨床納入新病例時，就開展新一輪的MDT。總之，多學科診療模式有利于促進醫(yī)務人員之間更深層次溝通，并且，開展院際MDT會議還有助于經(jīng)驗豐富的MDT團隊帶領(lǐng)新生團隊提高整體診療水平。

2.從上個世紀90年代開始，多項研究表明MSI在結(jié)直腸癌的診斷治療和預后具有重要的價值。近年來，MSI再次成為臨床關(guān)注的重點，這得益于免疫治療的興起。請您談一下目前MSI檢測的臨床價值主要體現(xiàn)在哪些方面？      

陳志康教授：MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）最早應用于二期結(jié)直腸癌臨床領(lǐng)域。免疫治療興起后，MSI再次成為臨床醫(yī)生和患者關(guān)注的焦點。

MSI檢測的臨床價值主要體現(xiàn)在指導治療、療效預測和遺傳篩選三方面。指導治療體現(xiàn)在兩個方面：首先，MSI檢測能夠指導二期腸癌患者是否需要化療。MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）的患者一般很難從5-氟尿嘧啶治療中獲益，因此針對不存在其他高危因素的二期MSI-H結(jié)直腸癌患者，不建議行單藥口服氟尿嘧啶藥物的輔助治療。其次，MSI檢測能夠在免疫治療領(lǐng)域中指導治療。近年發(fā)現(xiàn)MSI-H患者對于目前現(xiàn)有的免疫治療藥物（免疫檢查點抑制劑），具有較好的應答反應，整體客觀緩解率都較高，尤其對雙免（PD-1聯(lián)合PD-L1單抗）反應率更高，甚至可達到100%的緩解。因此MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的關(guān)口正在前移，從原來的三線治療到二線再到當前的一線治療。

第二個臨床價值是療效預測。一般而言，MSI-H結(jié)直腸癌患者的整體預后和對免疫治療的應答反應都好于MSS患者。

第三個臨床價值是有助于遺傳篩選。由于發(fā)生MSI-H的原因是DNA錯配修復基因的缺失，而許多林奇綜合征患者往往都存在錯配修復基因缺失，因此通過MSI檢測可以檢測出遺傳家族性疾病，作為遺傳篩查的檢測指標。

3.結(jié)直腸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移是目前患者談之色變的概念。但隨著治療手段的不斷進步，許多結(jié)直腸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移同樣可以治愈，寡轉(zhuǎn)移就是其中一種可能治愈的復發(fā)轉(zhuǎn)移類型，請您談一下結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移的治療策略。  
陳志康教授：結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移于2018年的EMSO會議上被提出，用以與廣泛轉(zhuǎn)移相區(qū)別。臨床上定義寡轉(zhuǎn)移為病灶（≤5個）少量轉(zhuǎn)移至1-2個器官。寡轉(zhuǎn)移意味著病灶有潛在可切除性或患者有治愈可能性。因此針對寡轉(zhuǎn)移患者，臨床上通常以治愈或達到NED（無瘤狀態(tài)）為首要治療目標。制定治療策略時，醫(yī)生應當結(jié)合患者的身體狀態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)以及治療意愿綜合考慮。例如體能狀態(tài)好，適合積極治療的患者，推薦選擇使用強有力的藥物縮小腫瘤，為后續(xù)手術(shù)或治療提供機會。對于體能狀態(tài)較差的患者，建議制定相對緩和的藥物治療策略，如單藥加靶向治療或兩藥加靶向治療等。針對錯配修復基因缺失或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移患者，考慮一線治療方案即使用免疫治療或聯(lián)用免疫治療。  
4.近期有研究顯示動態(tài)ctDNA監(jiān)測有助于提前預警術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移，但其是否應該被常規(guī)用于腸癌術(shù)后隨訪并指導治療仍然存在爭議。對此，您有什么看法？  
陳志康教授：ctDNA的出現(xiàn)有賴于二代測序（NGS）�；�于NGS技術(shù)的提高以及測序深度的加深，目前的技術(shù)手段可以把血液里循環(huán)腫瘤的DNA提取出來加以分析與應用。目前臨床上檢測復發(fā)轉(zhuǎn)移的方式大多是影像學檢查和血清內(nèi)腫瘤標志物檢測。但通過影像學檢查出病灶后再治療，往往就已錯過最佳治療時間。而近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多患者在影像學檢查結(jié)果出來前的3-6個月就可檢測到ctDNA結(jié)果異常。在今年的ASCO GI會議上，來自日本的一項重磅研究，關(guān)于動態(tài)ctDNA監(jiān)測的galaxy研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后四周左右的ctDNA檢測呈陽性和呈陰性的區(qū)別是非常大的。并且在整個治療過程中，ctDNA結(jié)果如果由陰性轉(zhuǎn)為陽性，代表患者可能預后差，術(shù)后復發(fā)風險高。如果由陽轉(zhuǎn)陰或結(jié)果一直呈陰性，則表示患者預后較好，術(shù)后復發(fā)幾率小。目前，動態(tài)ctDNA監(jiān)測并未納入指南。個人認為有兩點原因，首先，ctDNA監(jiān)測中的每一個公式算法都不一樣，沒有統(tǒng)一標準。其次，缺乏大樣本的隨機對照研究以證實ctDNA監(jiān)測能夠作為臨床復發(fā)轉(zhuǎn)移依據(jù)。個人認為，在未來，ctDNA監(jiān)測能成為臨床提前預警術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的可靠手段。但相較于影像學和血清腫瘤標志物檢測等常規(guī)檢查，ctDNA檢測費用較高。未來若能下調(diào)費用，制定統(tǒng)一的標準，并開展更大樣本的臨床試驗，將有助于推動ctDNA檢測成為術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測指標。