上個(gè)月，我們收治了收治一例病人，年僅25歲 ，以大便帶血就診，內(nèi)鏡一查大腸，有數(shù)不清的息肉，病理顯示已有癌變，追問病史，其上一代直系親屬大多死于消化道腫瘤，該患者被診斷為家族性腺瘤性息肉病(FAP) 。

FAP？這是什么鬼？竟如此可惡！

圖1.正常腸道

圖2.FAP

家族性腺瘤性息肉病，即FAP，一種常染色體顯性遺傳病，是以結(jié)直腸內(nèi)生長(zhǎng)成百上千枚息肉為主要特征。

若放置不理，幾乎100％發(fā)展成大腸癌，主要由腺瘤性息肉病基因(APC)突變所致。

遺傳病，聽起來怪可怕的。

現(xiàn)在比較流行拼爹，對(duì)于FAP，你還得拼下家系，所以出身好點(diǎn)還是可以避免眾多煩惱的。

FAP其實(shí)并沒有想象中的辣么可怕，下面我們就詳細(xì)了解下此君究竟是什么東東！

【一】FAP究竟是哪路神仙？

家族性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，好發(fā)于青年，常見的臨床表現(xiàn)是便血、腹瀉，有時(shí)可有腹痛、粘液便，甚至可以有貧血以及體重減輕。通常癥狀可以很輕，不易引起注意。發(fā)生明顯癥狀時(shí)常常已經(jīng)發(fā)生癌變。

如果父母有一方患病，遺傳給子女的幾率在50%左右。

如果從父母一方獲得致病基因，所生育子女會(huì)出現(xiàn)家族性腺瘤性息肉病的遺傳.患者平素?zé)o腹痛、便血及經(jīng)常腹痛的癥狀，息肉出現(xiàn)較多較大時(shí)才出現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液血便等癥狀。

一般從出現(xiàn)癥狀到明確診斷腸道息肉的時(shí)間平均約10年，而出現(xiàn)癥狀后到腺瘤性息肉惡變平均需15年左右，一般好發(fā)于青年，15歲～25歲青春期開始出現(xiàn)臨床癥狀，30歲左右最明顯。故一般家族性結(jié)腸息肉病患者40-45歲惡變率最高，惡變后易轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率低。

家族性結(jié)腸息肉病歸屬于腺瘤性息肉綜合征，全結(jié)腸與直腸均可有多發(fā)性腺瘤，多數(shù)腺瘤有蒂，乳頭狀較少見，息肉數(shù)從100左右到數(shù)千個(gè)不等。

直徑自黃豆大小至直徑數(shù)厘米，常密集排列，有時(shí)成串，其組織結(jié)構(gòu)與一般腺瘤無(wú)異。

組織學(xué)類型包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤或絨毛狀腺瘤，以管狀腺瘤最多見，呈絨毛狀腺瘤結(jié)構(gòu)的十分少見。

家族性息肉病的診斷主要依靠胃鏡和結(jié)腸鏡，鏡下可見多數(shù)密布的息肉，活組織檢查多為腺瘤。

如果不及時(shí)治療，到中年以后幾乎100%的病例會(huì)發(fā)展為胃癌或結(jié)腸癌。

【二】FAP有三大特點(diǎn)：

1. 多發(fā)性。腺瘤數(shù)目一般在100個(gè)以上，可多達(dá)5000個(gè)。

   
   

2. 多形性。腺瘤大小不等，自數(shù)毫米至5cm以上不等。既有廣基的，又有帶蒂的。肉眼形態(tài)上有表面光滑的，也有表面呈分葉狀的，還有不規(guī)則形息肉�？梢酝瑫r(shí)存在幾種形態(tài)不一的息肉。

   
   

3. 癌變率100%。家族性息肉病是一公認(rèn)的癌前病變，若不及時(shí)治療，幾乎肯定發(fā)生癌。癌前期病程的長(zhǎng)短不一，平均為10年，但這并不是說每個(gè)腺瘤都將癌變，而是在眾多的腺瘤中有一個(gè)或2個(gè)以上的腺瘤癌變。

【三】FAP有多可惡？

FAP常見的表現(xiàn)是結(jié)腸息肉，成百上千枚生長(zhǎng)在結(jié)腸內(nèi)。

大多數(shù)患者兒童時(shí)期即出現(xiàn)息肉，到青春期時(shí)多因息肉增大和數(shù)量增多，引起結(jié)直腸出血甚至貧血、排便習(xí)慣改變、便秘、腹瀉、腹痛、可觸及的腹部腫塊、體重減輕等癥狀。

FAP除了禍害結(jié)腸外，還不忘在其他部位也糟蹋一下。

70％以上的患者伴有腸外表現(xiàn)，如先天性視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞肥大、骨髓和牙齒畸形、十二指腸腺瘤、胃底腺息肉、胃竇部腺瘤、表皮樣囊腫及脂肪瘤、硬纖維瘤、其他惡性腫瘤如甲狀腺癌、肝母細(xì)胞瘤等。不過值得慶幸的是，大部分腸外表現(xiàn)是良性的。

FAP的嚴(yán)重性在于其癌變率高，而且癌變常不止一處，為多中心。

FAP未處理時(shí)癌變很高，患者12、13歲時(shí)即可出現(xiàn)腺瘤性息肉，20歲時(shí)息肉已遍布大腸，如不及時(shí)治療，40歲以前幾乎無(wú)一例外出現(xiàn)癌變。

【四】檢查和鑒別診斷

圖3.FAP結(jié)腸鏡下表現(xiàn)

雖然FAP癥狀還是比較典型的，但是目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷一般包括如下條件：

• 患者結(jié)直腸腺瘤性息肉多于100枚(輕表型FAP一般10~100枚)，具有較早的發(fā)病年齡；

  
  

• 常伴有腸外表現(xiàn)如先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大、硬纖維瘤等；

  
  

• 常染色體顯性遺傳(幾代中均有患者)。

  
  

• 可無(wú)癥狀，或出現(xiàn)腹痛、背痛、腹瀉、血便或粘液血便、貧血、低蛋白血癥、低血鉀、腸梗阻等。

一、主要有以下檢查手段：

1.結(jié)腸鏡，可見大量息肉布滿結(jié)腸粘膜，息肉形態(tài)多樣，球形、梨形或有分葉，單個(gè)或多個(gè)，多有蒂，表面光滑或有糜爛滲血，病理活檢可以確診。

2.鋇灌腸可見結(jié)腸多處或廣泛充盈缺損。

3.肛門指診可觸及息肉。

二、主要與結(jié)直腸癌、腸套疊及其他腸道腫瘤相鑒別

1.腸套疊：

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見于成人。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠(yuǎn)端腸管內(nèi)套入，逆性套疊較罕見，不及總例數(shù)的10%。多發(fā)于嬰幼兒，特別是2歲以下的兒童。典型表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血及腹部包塊。成人腸套疊臨床表現(xiàn)不如幼兒典型，往往表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作，較少發(fā)生血便。成人腸套疊多與器質(zhì)性疾病有關(guān)（尤其是腸息肉和腫瘤）。

2.大腸癌：

大腸癌是常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。大腸癌的發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢(shì)。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。大腸癌早期無(wú)癥狀，或癥狀不明顯，僅感不適、消化不良、大便潛血等。

隨著癌腫發(fā)展，癥狀逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等，伴或不伴貧血、發(fā)熱和消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)可引起受累器官的改變。大腸癌因其發(fā)部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀及體征。

3.Gardner綜合癥：

在遺傳、病理和臨床表現(xiàn)等方面均與家族性腺瘤性息肉病相似，因此有人認(rèn)為本病是家族性腺瘤性息肉病的一種變異型。

【五】天無(wú)絕人之路，關(guān)鍵在于早診、早治

但是，并不是每個(gè)人都有一個(gè)沒有一個(gè)好家族，難道就得聽天由命嗎？

其實(shí)不然,上天沒給你一個(gè)好的出身，但是終究還是比較仁慈，他給了你另一種預(yù)防措施――手術(shù)。

進(jìn)行手術(shù)治療后能有效減少其癌變風(fēng)險(xiǎn)，總算是天無(wú)絕人之路，給FAP患者帶來一縷曙光。

圖4.FAP術(shù)切樣本

目前，F(xiàn)AP患者手術(shù)方式主要有：

全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合(TAC/IRA)全大腸切除+回腸造瘺(TPC/EI)；

全大腸切除+回腸儲(chǔ)袋-肛管吻合(TPC/IPAA)。

一、手術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)息肉的多少及分布情況來定

病變廣泛者除有一般息肉的出血癥狀外�？砂l(fā)生癌變，故應(yīng)及時(shí)手術(shù)，不能手術(shù)者也應(yīng)定期隨訪預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1、盲腸、升結(jié)腸及直腸息肉稀少者，可行次全結(jié)腸切除，盲腸與直腸吻合術(shù)。術(shù)后定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)息肉就用高頻電摘除，以防惡變，一次可灼除數(shù)枚，但在凝除息肉間要留有正常黏膜，防止成片凝除，造成大的創(chuàng)面，影響愈合。

2、全結(jié)腸密集分布型息肉，如息肉無(wú)惡變，應(yīng)行全結(jié)腸切除，將回腸做成“J”字或“W”型貯袋與肛管吻合。

如息肉有惡變，可行全結(jié)腸切除，回腸造口術(shù)，并且根據(jù)息肉惡變的不同部位，做相應(yīng)部位的淋巴結(jié)清掃、根治術(shù)。

3、如有散發(fā)型家族性結(jié)腸息肉病可經(jīng)纖維結(jié)腸鏡用高頻電或微波摘除大腸息肉，以后定期復(fù)查清除息肉。

二、風(fēng)險(xiǎn)家族應(yīng)從兒童開始進(jìn)行基因檢測(cè)

FAP在新生兒發(fā)病率為1/8000~12000，平均出現(xiàn)在16歲（7~36歲），幾乎全部在40歲前癌變。

大約有67%的患者可檢測(cè)到APC基因的突變，突變類型包括缺失突變、錯(cuò)義突變和無(wú)義突變。

對(duì)風(fēng)險(xiǎn)家族的FAP分子檢測(cè)方法為：從外周血淋巴細(xì)胞中提取DNA,先進(jìn)行先證者檢測(cè)，若檢測(cè)到突變，則對(duì)其他家族成員進(jìn)行檢測(cè)。若無(wú)突變，則進(jìn)行MUTYH突變檢測(cè)，若MUTYH無(wú)突變，則進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

如果兒童顯示攜帶基因突變，則應(yīng)每年一次腸鏡檢查。

三、腸鏡檢查是關(guān)鍵

對(duì)于已經(jīng)明確為家族遺傳性消化道息肉病的患者，需要及時(shí)篩查，對(duì)待息肉，絕不能姑息遷就，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

各種不同手術(shù)方式，各有其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，具體選擇哪種方式，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，以求制定最優(yōu)手術(shù)方案。

此外，對(duì)于有FAP家族史的人，有一點(diǎn)是尤其值得注意的，就是早期進(jìn)行腸鏡監(jiān)測(cè)。

進(jìn)行腸鏡監(jiān)測(cè)的FAP患者大腸癌發(fā)生率為3％~10％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未行腸鏡檢測(cè)，因出現(xiàn)癥狀而就診的患者，其大腸癌的發(fā)生率為50％~70％。因此進(jìn)行基因檢測(cè)和腸鏡監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。

即使不是家族性遺傳性息肉病的人，到了一定年齡，特別是40歲以后，也應(yīng)該定期做消化道內(nèi)鏡檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，盡早治療。

總之，無(wú)論是那種性質(zhì)的腺瘤性息肉，原則上都不能姑息，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即建議切除，并定期復(fù)查，以絕后患。（來源：胃腸病）