因 KSD 接受 RIRS 的患者的術(shù)前檢查應(yīng)包括全面的病史和體格檢查、基本的術(shù)前血液檢查，包括基本代謝組 (BMP) 和全血細(xì)胞計(jì)數(shù) (CBC)，并且在大多數(shù)患者中，由全科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估.此外，AUA 指南建議對(duì)所有患者進(jìn)行尿液分析，并對(duì)存在臨床或?qū)嶒?yàn)室感染跡象的患者進(jìn)行尿培養(yǎng) (14)。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì) (EAU) 建議對(duì)所有接受結(jié)石去除手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前尿培養(yǎng) (15)。雖然尿液分析中亞硝酸鹽陽(yáng)性是細(xì)菌的特異性存在，但許多尿路病原體不產(chǎn)生硝酸鹽，例如腸球菌 (14, 16)。此外，許多腎結(jié)石患者因局部炎癥和結(jié)石外傷而出現(xiàn)無(wú)菌性膿尿。鑒于單獨(dú)使用尿液分析存在這些實(shí)際挑戰(zhàn)，在臨床實(shí)踐中，對(duì)所有患者進(jìn)行內(nèi)泌尿外科干預(yù)前進(jìn)行尿液培養(yǎng)是沒(méi)有爭(zhēng)議的 (17)。術(shù)前尿培養(yǎng)是 RIRS 后感染并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo) (18-20)。布萊克默等人。報(bào)道了術(shù)前陽(yáng)性中游標(biāo)本尿 (MSSU) 與尿膿毒癥的發(fā)生率之間存在顯著關(guān)系，即使進(jìn)行了抗生素預(yù)防 (21)。Sun 等人最近進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析。其中包括 14 項(xiàng)研究，共有 9,532 名患者評(píng)估了輸尿管鏡檢查后感染性并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素，報(bào)告稱(chēng)術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性是感染性并發(fā)癥最重要的誘發(fā)因素 (19)。證據(jù)匯編強(qiáng)烈鼓勵(lì)在所有患者中使用常規(guī)術(shù)前尿培養(yǎng) (7, 22)。所有患者的常規(guī)術(shù)前尿培養(yǎng)似乎已經(jīng)很普遍，其在預(yù)測(cè)感染并發(fā)癥結(jié)果方面的價(jià)值支持其繼續(xù)實(shí)踐。尿培養(yǎng)結(jié)果可歸為以下三大類(lèi)之一：陰性、陽(yáng)性和污染。對(duì)于尿培養(yǎng)陰性的患者，通常不需要在手術(shù)當(dāng)天超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期抗生素劑量的術(shù)前預(yù)防性抗生素治療。事實(shí)上，當(dāng)前的 AUA 最佳實(shí)踐聲明指出，“沒(méi)有高水平的證據(jù)支持在沒(méi)有術(shù)前癥狀感染的情況下使用多劑量的抗菌藥物”（14）。對(duì)于尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，應(yīng)開(kāi)始使用培養(yǎng)特異性抗生素治療，并進(jìn)行尿培養(yǎng)隨訪。文獻(xiàn)表明，對(duì)于術(shù)前培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，只有在隨訪培養(yǎng)陰性的情況下才應(yīng)進(jìn)行 RIRS (20, 22-24)。對(duì)于培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性的患者，從業(yè)者應(yīng)考慮進(jìn)行傳染病咨詢(xún)。對(duì)于尿液培養(yǎng)受污染的患者，應(yīng)獲取重復(fù)樣本。受污染的培養(yǎng)物可能會(huì)由顯微鏡實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，但也可以通過(guò)尿液顯微鏡檢查上皮細(xì)胞的存在來(lái)表明 (25)。事實(shí)上，AUA 最佳實(shí)踐聲明建議從患者身上獲取額外的樣本作為中游樣本或通過(guò)導(dǎo)管插入重復(fù)尿液研究 (14)。大腸桿菌，一種革蘭氏陰性桿菌，是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的感染性微生物之一 (7, 26, 27)。塞諾卡克等人在他們的回顧性審查中發(fā)現(xiàn)，大腸桿菌不僅是大多數(shù)陽(yáng)性總體陽(yáng)性培養(yǎng)物的原因，而且也是多重耐藥培養(yǎng)物比例最高的原因 (28)。其他常見(jiàn)的革蘭氏陰性菌包括奇異變形桿菌、克雷伯菌和銅綠假單胞菌 (4, 7, 26)。大腸桿菌、變形桿菌和假單胞菌也是已知的革蘭氏陰性生物膜形成菌 (26)。革蘭氏陽(yáng)性菌往往由腸球菌屬和金黃色葡萄球菌組成 (7, 26) 腸球菌屬和金黃色葡萄球菌也已從尿路導(dǎo)管上發(fā)現(xiàn)的生物膜中分離出來(lái) (26)。在住院環(huán)境中，革蘭氏陽(yáng)性菌占 UTI 的 40%，其中腸球菌占這些樣本的大部分 (29)。E.coli 和 Proetus 是特別令人感興趣的，因?yàn)樗鼈兺�往由于�?nèi)源性菌群的過(guò)度生長(zhǎng)而不是作為外來(lái)入侵者而引起感染 (4)。變形桿菌通常作為腸道菌群的一部分被發(fā)現(xiàn)，偶爾會(huì)進(jìn)入尿道，但它通常不會(huì)在尿道通暢的患者中引起 UTI (4)。留置導(dǎo)管的存在允許生物通過(guò)獨(dú)特的“蜂擁”運(yùn)動(dòng)上升到上尿路 (4)。變形桿菌也是一種產(chǎn)尿素酶的模型生物，通常與鳥(niǎo)糞石和鹿角結(jié)石有關(guān) (4)。MDR 細(xì)菌的興起是一個(gè)重要的問(wèn)題，并有可能增加 RIRS 的發(fā)病率和死亡率。塞諾卡克等人報(bào)道，對(duì)于 KSD 進(jìn)行 RIRS 的患者，術(shù)前尿培養(yǎng)中 MDR 細(xì)菌的患病率為 32.3% (28)。此外，他們?cè)诙嘧兞糠治鲋邪l(fā)現(xiàn)，MDR 微生物的存在是感染性并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，在控制其他患者因素后，優(yōu)勢(shì)比為 4.75 (28)。盡管使用了適當(dāng)?shù)男g(shù)前抗生素治療（28）。帕特爾等人報(bào)告了 PCNL 的類(lèi)似結(jié)果 (30)。這突出了抗生素管理和有限使用經(jīng)驗(yàn)性治療的重要性，以及在面對(duì)已知感染時(shí)首選使用直接、有針對(duì)性的根治性治療。泌尿科醫(yī)師在 RIRS 之前需要注意的另一個(gè)關(guān)鍵實(shí)體是真菌病。真菌病最常見(jiàn)的原因是念珠菌屬物種，被稱(chēng)為念珠菌 (31)。盡管隱球菌或曲霉等其他真菌物種可以感染腎臟，但它們通常僅在部分播散性感染時(shí)才會(huì)這樣做，并且很少引起孤立的尿路癥狀 (31)。真菌性尿檢常表現(xiàn)為無(wú)菌性膿尿。尿液培養(yǎng)通常用于診斷真菌感染，其功效與細(xì)菌感染相似 (31)。與細(xì)菌感染一樣，如果可以提供這些服務(wù)，應(yīng)確定對(duì)抗真菌藥物的敏感性并量身定制治療方案。其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查在真菌感染的管理中不太有用 (31)。除非患者計(jì)劃接受泌尿外科手術(shù)，否則通常不會(huì)對(duì)無(wú)癥狀念珠菌病患者進(jìn)行治療 (31)。念珠菌病患者在 RIRS 之前和之后應(yīng)口服氟康唑或靜脈注射兩性霉素 B 數(shù)天（14）。對(duì)于出現(xiàn)梗阻性尿路病變并正在接受泌尿生殖道手術(shù)（如 RIRS）的中性粒細(xì)胞減少癥患者，推薦更長(zhǎng)療程的抗真菌治療 (14)。此外，糖尿病患者更容易出現(xiàn)念珠菌尿，因此在治療糖尿病患者時(shí)應(yīng)使用更高程度的臨床懷疑 (31)。此外，應(yīng)獲取近期抗生素使用的詳細(xì)病史，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用常見(jiàn)抗生素（如氟喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢菌素和克林霉素）會(huì)導(dǎo)致腐生菌群的喪失，這與真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) (32)。雖然罕見(jiàn)，但在長(zhǎng)期抗生素治療的患者中報(bào)告了 RIRS 后的真菌感染 (33)。在泌尿外科實(shí)踐中，常使用留置尿路引流管。這些包括膀胱導(dǎo)管、輸尿管支架和經(jīng)皮腎造瘺管。已發(fā)現(xiàn) RIRS 時(shí)預(yù)先存在的引流管與術(shù)后感染并發(fā)癥有關(guān) (7, 34)。泌尿生殖系統(tǒng)中異物的存在基本上為微生物定殖并形成生物膜提供了支架，充當(dāng)感染病灶 (22)。簡(jiǎn)而言之，生物膜是由微生物（通常是細(xì)菌）分泌的細(xì)胞外物質(zhì)的基質(zhì)，在異物的表面形成薄膜或涂層，并允許粘附和進(jìn)一步定植 (22, 35)。這與泌尿科醫(yī)生特別相關(guān)，因?yàn)樵S多常見(jiàn)的泌尿病原體都擅長(zhǎng)生物膜形成 (26)。在 RIRS 期間對(duì)帶有生物膜的異物進(jìn)行操作可能會(huì)在整個(gè)泌尿生殖道中傳播細(xì)菌 (22)。留置膀胱導(dǎo)管（又名 Foley 導(dǎo)管）在泌尿科實(shí)踐中很常見(jiàn)，通常會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染，稱(chēng)為導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 (CAUTI) (26)。CAUTI 是臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染 (26)。不出所料，留置膀胱導(dǎo)管已被證明與 RIRS 后感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) (36, 37)。此外，還發(fā)現(xiàn)留置膀胱導(dǎo)管與術(shù)前真菌病和 RIRS 后 SIRS 的發(fā)展密切相關(guān) (38)。導(dǎo)尿管在插入后很快就會(huì)被細(xì)菌定植，上升到膀胱只需要 1-3 天 (39)。導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間是感染的最大風(fēng)險(xiǎn)因素 (39)。幾乎所有留置導(dǎo)管超過(guò) 1 個(gè)月的患者都會(huì)出現(xiàn)菌尿 (40)。牢記這一點(diǎn)，理想情況下，導(dǎo)管會(huì)在盡可能接近手術(shù)時(shí)進(jìn)行更換。留置導(dǎo)管的無(wú)癥狀菌尿患者應(yīng)在手術(shù)前接受治療 (39)。此外，從“新鮮”更換的導(dǎo)管中獲取尿培養(yǎng)可能有助于更好地制定 RIRS 期間的抗菌預(yù)防措施。如果導(dǎo)管上形成的生物膜已經(jīng)存在幾天以上，則它們往往是多種微生物的 (40)�！靶迈r”交換的樣本可以避免污染，并可能提供更多相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)。多項(xiàng)研究建立了兩者之間的關(guān)聯(lián) en RIRS 術(shù)后存在術(shù)前支架和感染 (19, 34, 36)。Sun等人最近的薈萃分析。發(fā)現(xiàn)術(shù)前輸尿管支架與 RIRS 后感染并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)，優(yōu)勢(shì)比為 1.53 (19)。與留置膀胱導(dǎo)管一樣，輸尿管支架在放置后很快就會(huì)定植并形成生物膜 (23)。重要的是，支架相關(guān)感染可以在沒(méi)有生物膜形成的情況下發(fā)生，這表明其他機(jī)制也介導(dǎo)了術(shù)前輸尿管支架與 RIRS 后敗血癥的發(fā)展之間的關(guān)系 (22)。尿液培養(yǎng)通常與支架培養(yǎng)不一致，這使得抗生素選擇具有挑戰(zhàn)性 (23)。尼沃等人。發(fā)現(xiàn)盡管尿培養(yǎng)無(wú)菌，仍有 11% 的患者支架培養(yǎng)陽(yáng)性，26.4% 的尿和支架培養(yǎng)陽(yáng)性患者培養(yǎng)結(jié)果不一致 (23)。同一項(xiàng)研究還證明了陽(yáng)性支架培養(yǎng)與術(shù)后膿毒癥之間的關(guān)聯(lián) (23)。尼沃等人。發(fā)現(xiàn)支架置入后接受輸尿管鏡檢查的患者延長(zhǎng)支架停留時(shí)間與術(shù)后膿毒癥之間存在顯著關(guān)系 (35)。事實(shí)上，Nevo 等人。報(bào)道稱(chēng)，與留置支架時(shí)間短于 30 天的患者相比，留置支架時(shí)間超過(guò) 30 天的患者的尿膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增加了 5 倍 (35)。在支架停留時(shí)間為 2、3 和 >3 個(gè)月時(shí)，還觀察到敗血癥發(fā)生率增加 (35)。盡管這些研究結(jié)果表明，對(duì)于留置支架時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)考慮在 RIRS 之前更換支架，但目前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為明確建議的基礎(chǔ)。這些研究表明，對(duì)于留置支架的患者，盡管術(shù)前尿液培養(yǎng)無(wú)菌，但仍應(yīng)高度懷疑感染并發(fā)癥，并應(yīng)考慮在術(shù)中進(jìn)行支架培養(yǎng)。務(wù)實(shí)地說(shuō)，與 Foley 導(dǎo)管不同，在 RIRS 之前不能常規(guī)更換支架，因?yàn)橹Ъ芨鼡Q通常在手術(shù)室進(jìn)行。一些泌尿科醫(yī)生已經(jīng)采用了“診室”支架置入術(shù)，如果診室支架置入術(shù)要獲得廣泛的適應(yīng)，RIRS 之前的常規(guī)支架更換可能是將來(lái)減少 RIRS 并發(fā)癥的潛在途徑 (41)。藥物洗脫支架和抗微生物涂層支架已被探索作為解決感染問(wèn)題的一種手段，但目前還沒(méi)有廣泛適用的藥物洗脫支架或涂層輸尿管支架 (22, 26)。這代表了未來(lái)研究的另一個(gè)重要途徑。出于各種原因，患者可能會(huì)在 RIRS 之前接受經(jīng)皮腎造瘺管放置。最常見(jiàn)的是，這些急性病患者過(guò)于不穩(wěn)定而無(wú)法接受逆行輸尿管支架置入術(shù)，或者無(wú)法建立逆行腎通路的患者 (42)。先前存在的 PCN 是 RIRS 后感染并發(fā)癥的已知風(fēng)險(xiǎn) (36)。然而，鑒于因急性梗阻而接受 PCN 置入而非支架置入術(shù)的患者通常病情更重，目前尚不清楚 RIRS 時(shí)較高的敗血癥率是否與實(shí)際 PCN 或初始減壓時(shí)的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)(42)。與輸尿管支架一樣，在大多數(shù)實(shí)踐環(huán)境中，在 RIRS 之前不能切實(shí)地更換 PCN。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論，在選擇抗生素治療上尿路梗阻的膿毒癥時(shí)，PCN 尿培養(yǎng)有助于指導(dǎo)抗生素選擇 (43)。理想情況下，這些培養(yǎng)物應(yīng)在減壓時(shí)抽取，一般規(guī)則是，培養(yǎng)物應(yīng)從引流管中取出，切勿從收集袋中取出。這也適用于福利導(dǎo)管。值得注意的是，盡管 PCN 培養(yǎng)可以幫助指導(dǎo)抗生素選擇，但在治療至不育方面幾乎沒(méi)有效用，因?yàn)樵谶M(jìn)行上尿路結(jié)石手術(shù)之前等待 PCN 尿液消毒的患者在感染并發(fā)癥結(jié)果方面沒(méi)有差異 (43)。對(duì)于出現(xiàn)膿毒癥并接受緊急減壓的患者，無(wú)論是使用支架還是 PCN，對(duì)于在接受確定性 RIRS 之前應(yīng)該經(jīng)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間，沒(méi)有完善的循證指南。然而，允許完成復(fù)雜尿路感染的抗生素療程至少是7天是合理和直觀的(44)。RIRS 后發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素已得到廣泛研究，并已確定了幾個(gè)高危人群。除了術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性和留置尿路引流管外，這些危險(xiǎn)因素還包括女性、糖尿病、腎功能異常、缺血性心臟病、高齡、復(fù)發(fā)性尿路感染病史、既往不完全取出結(jié)石、尿流改道、截癱和 更高的查爾斯頓合并癥指數(shù)（11、18、19、22、34、45、46）。一般而言，免疫抑制、近期化療或類(lèi)固醇治療、營(yíng)養(yǎng)不良和住院時(shí)間延長(zhǎng)是增加術(shù)后感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的其他因素 (47)。其中一些人群在準(zhǔn)備 RIRS 時(shí)需要特別考慮。女性是 RIRS 后感染并發(fā)癥的公認(rèn)危險(xiǎn)因素 (19, 37, 48)。較短的尿道使女性泌尿道更容易被會(huì)陰細(xì)菌和直腸細(xì)菌定植，從而導(dǎo)致感染 (19, 39, 47)。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)女性患者的感染性結(jié)石和感染性結(jié)石保持更高的懷疑指數(shù)。對(duì)于懷孕患者，臨床醫(yī)生必須謹(jǐn)慎避免使用可能致畸的抗生素，如氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi) (49)。盡管輸尿管鏡檢查被認(rèn)為是安全的，但 AUA 仍將妊娠患者視為高危人群 (50, 51)。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告稱(chēng)，懷孕患者接受 RIRS 后并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有增加，并且在遇到并發(fā)癥時(shí)通常是輕微的 (50)。第二項(xiàng)回顧性研究也指出懷孕和非懷孕患者的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異 (52)。懷孕患者可能會(huì)看到 KSD 的診斷延遲，有利于其他醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科原因 (50)。懷孕患者在 RIRS 后支架可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，因?yàn)槟蛞褐锈}和尿酸鹽的濃度較高會(huì)增加支架結(jié)痂的風(fēng)險(xiǎn) (53)。支架也更容易在懷孕患者中移動(dòng) (53)。如果懷孕被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)或有獨(dú)特的產(chǎn)科問(wèn)題，請(qǐng)考慮在手術(shù)前進(jìn)行 OB/GYN 咨詢(xún)和/或在手術(shù)期間有 OB/GYN 存在的胎兒心臟監(jiān)測(cè)。孫等人報(bào)道稱(chēng)，糖尿病是輸尿管鏡檢查后感染性并發(fā)癥的最臨床相關(guān)的術(shù)前危險(xiǎn)因素之一 (19)。李等人還發(fā)現(xiàn)糖尿病是 RIRS 后感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 (45)。由于多種原因，糖尿病患者更容易感染 (19)。尿液中較高的葡萄糖可能有助于促進(jìn)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌的存活和增殖，盡管缺乏直接關(guān)系的證據(jù)（54）。此外，繼發(fā)于糖尿病患者的不完全吞噬作用和粒細(xì)胞功能減弱的免疫功能受損會(huì)使他們更容易受到感染（54）。此外，糖尿病患者容易發(fā)生糖尿病性膀胱病變，這可能導(dǎo)致繼發(fā)于不完全膀胱排空的復(fù)發(fā)性尿路感染 (55)。與手術(shù)后并發(fā)癥之外的一般人群相比，糖尿病患者也更可能發(fā)生 UTI (54)。手術(shù)前，已知的糖尿病患者應(yīng)接受 HbA1c 評(píng)估，因?yàn)?HbA1c 水平較高的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，住院時(shí)間更長(zhǎng) (51)。如果術(shù)前血糖超過(guò) 400 mg/dL，可以考慮推遲選擇性 RIRS (51)。應(yīng)告知患者在手術(shù)當(dāng)天應(yīng)如何改變糖尿病藥物治療方案 (51)�？傮w而言，對(duì)于糖尿病患者術(shù)后感染并發(fā)癥應(yīng)保持高度懷疑。如果血糖仍然不受控制或患者的用藥方案復(fù)雜，請(qǐng)考慮進(jìn)行內(nèi)分泌咨詢(xún)。在手術(shù)后 2 年內(nèi)放置人工關(guān)節(jié)的患者應(yīng)考慮對(duì)可引起菌血癥的手術(shù)（如 RIRS）進(jìn)行抗生素預(yù)防，但 AUA 認(rèn)為他們不是感染性并發(fā)癥的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)（14）。其他合并癥如高齡、缺血性心臟病和較高的查爾斯頓合并癥指數(shù)與 RIRS 術(shù)后感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) (11, 18, 22, 34)。對(duì)于老年患者，應(yīng)考慮由老年科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，對(duì)于有異常心臟病史的患者，應(yīng)考慮由心臟病專(zhuān)家進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。作為一般經(jīng)驗(yàn)法則，應(yīng)利用專(zhuān)家會(huì)診的多學(xué)科方法對(duì)具有多種合并癥的患者進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化。表 1 總結(jié)了術(shù)前建議。

   當(dāng)前的AUA 指南建議對(duì)接受上尿路內(nèi)窺鏡手術(shù)的患者進(jìn)行革蘭氏陰性桿菌和腸球菌的抗生素預(yù)防 (14)。根據(jù) AUA，RIRS 的圍手術(shù)期抗生素選擇是甲氧芐啶-磺胺甲惡唑 (TMP-SMX) 或第一/第二代頭孢菌素。替代抗生素方案是氨基糖苷類(lèi) +/– 氨芐西林、氨曲南 +/– 氨芐西林或阿莫西林/克拉維酸鹽 (14)。EAU 指南在推薦 TMP-SMX、氨基青霉素加 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或第 2/3 代頭孢菌素方面是相似的 (56)。妊娠患者應(yīng)避免使用 TMP-SMX，氨曲南應(yīng)保留用于腎功能不全和青霉素過(guò)敏的患者 (14, 49)。腸外抗生素預(yù)防應(yīng)在手術(shù)后 1 小時(shí)內(nèi)給藥，如果使用萬(wàn)古霉素，則應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)給藥 (14)。與這些建議相反，鄧等人在他們對(duì) 11 項(xiàng)不同研究中的 4,591 名患者進(jìn)行的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否使用抗生素預(yù)防，接受輸尿管鏡碎石術(shù)的尿培養(yǎng)陰性患者的術(shù)后發(fā)熱性 UTI 發(fā)生率沒(méi)有差異 (57)。然而，手術(shù)前接受單劑抗生素的患者術(shù)后膿尿和菌尿的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，口服或靜脈注射藥物之間沒(méi)有差異（57）。與后來(lái)的發(fā)現(xiàn)類(lèi)似，Knopf 等人發(fā)現(xiàn)單劑量的左氧氟沙星可將術(shù)后菌尿的風(fēng)險(xiǎn)從 12.5% 降低到 1.8% (58)。這種爭(zhēng)議并不新鮮，雖然 AUA 指南支持抗生素預(yù)防，但歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)并未對(duì)所有患者使用抗生素采取強(qiáng)硬立場(chǎng) (57)�？股�素管理至關(guān)重要，因?yàn)橐呀?jīng)開(kāi)始看到對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物和 TMP-SMX 具有耐藥性的大腸桿菌等常見(jiàn)尿路病原體的耐藥 (28)。越來(lái)越多的證據(jù)支持限制經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的使用，以努力限制耐藥性的擴(kuò)散，同時(shí)也有可能降低敗血癥的發(fā)生率 (27)。齊斯曼等人。在他們的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在 RIRS 之前尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中有很大一部分含有環(huán)丙沙星耐藥病原體 (27)。他們旨在根據(jù)醫(yī)院的當(dāng)?shù)啬退幮阅Ｊ蕉ㄖ苾煞N藥物的抗生素預(yù)防，并發(fā)現(xiàn)與典型預(yù)防相比，敗血癥事件的風(fēng)險(xiǎn)降低 (27)。此外，施納貝爾等人。在他們對(duì)尿石癥中抗生素預(yù)防的文獻(xiàn)回顧中得出了類(lèi)似的結(jié)論，在接受 RIRS 的患者中單劑量預(yù)防具有中等益處 (59)。這表明，如果已知局部敏感性，則應(yīng)根據(jù)局部敏感性給予圍手術(shù)期抗生素。最后，對(duì)于真菌預(yù)防，AUA 最佳實(shí)踐聲明指出：“建議對(duì)接受內(nèi)窺鏡、機(jī)器人或開(kāi)放式泌尿道手術(shù)的無(wú)癥狀真菌患者進(jìn)行單劑量抗真菌預(yù)防。” (14)。否則，沒(méi)有指南建議具有特定危險(xiǎn)因素的患者接受?chē)�手術(shù)期抗真菌預(yù)防。在 RIRS 期間保持低沖洗壓力是減少感染并發(fā)癥的關(guān)鍵。收集系統(tǒng)中的壓力增加會(huì)損害腎臟濾過(guò)，甚至導(dǎo)致收集系統(tǒng)的逆流，稱(chēng)為“腎盂靜脈回流”，其中尿液和腎靜脈血相通 (60)。理論上，這將允許細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)從泌尿道進(jìn)入體循環(huán) (45)。這一觀點(diǎn)得到以下事實(shí)的支持：RIRS 期間經(jīng)歷的高腎內(nèi)壓已被發(fā)現(xiàn)與術(shù)后發(fā)熱有關(guān) (60)。此外，一項(xiàng)模擬輸尿管鏡檢查的體外研究發(fā)現(xiàn)高腎內(nèi)壓與組織學(xué)變化以及豬模型中的液體外滲之間存在聯(lián)系 (60)。正常腎盂內(nèi)壓力約為 5 mmHg，腎盂靜脈回流的閾值約為 35 mmHg (61)。術(shù)中強(qiáng)制沖洗時(shí)壓力可高達(dá) 328 mmHg，幾乎是回流閾值的 10 倍 (61)。維持低腎盂內(nèi)壓力和降低感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的常用方法是使用輸尿管通路鞘 (UAS) (61)。UAS 是一種最初設(shè)計(jì)為“導(dǎo)管”的器械，用于在輸尿管鏡檢查期間重復(fù)進(jìn)入輸尿管和腎臟收集系統(tǒng)，同時(shí)保持較低的沖洗壓力 (61)。UAS 有助于降低灌溉壓力，因?yàn)樗鼊?chuàng)建了一個(gè)從收集系統(tǒng)到身體外部的通道。該通道允許灌溉流出并與大氣壓力平衡。值得注意的是，當(dāng)使用大直徑護(hù)套并且 器械沒(méi)有阻塞管腔 (61)。UAS 已被證明可以將腎盂內(nèi)壓力降低多達(dá) 75%，并且大直徑鞘管可以在手術(shù)期間將壓力保持在回流閾值以下 (61)。在 RIRS 期間使用 UAS 時(shí)，腎盂內(nèi)壓力與 UAS 呈負(fù)相關(guān)，與輸尿管鏡尺寸直接相關(guān) (61)。UAS 還可以通過(guò)最大限度地減少手術(shù)時(shí)間來(lái)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。金等人在多變量分析中發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間是 RIRS 后發(fā)生發(fā)熱性 UTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (62)。這可能與幾個(gè)因素有關(guān)，即結(jié)石負(fù)荷、灌注壓力和灌注量 (45, 62)。合理地，與較短的程序相比，增加的操作時(shí)間需要使用更大量的沖洗量。較高的結(jié)石負(fù)荷也需要更多的手術(shù)時(shí)間并為感染提供更多的源泉(45, 62)。外來(lái)液體不斷進(jìn)入泌尿生殖系統(tǒng)，再加上結(jié)石內(nèi)部基質(zhì)的反復(fù)暴露，將提供感染途徑 (45)。如果這是在高壓下進(jìn)行的，患者感染物質(zhì)通過(guò)腎盂反流進(jìn)入其他系統(tǒng)的可能性也會(huì)增加 (45)。一種已被證明可以減少手術(shù)時(shí)間的方法是使用 UAS 輔助減少重復(fù)進(jìn)入收集系統(tǒng)的時(shí)間 (61)。然而，UAS 的使用并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈兊氖褂脮?huì)對(duì)輸尿管造成獨(dú)立的損害，范圍從粘膜的淺表?yè)p傷到穿孔 (61)。另一種保持低灌溉壓力的方法是使用重力灌溉。Farag 等人的一項(xiàng)回顧性研究。表明與 RIRS 期間使用手動(dòng)注射器沖洗相比，使用固定加壓袋重力沖洗與較少的感染并發(fā)癥相關(guān)（63）。重力沖洗是“基于輸尿管鏡尖端到鹽水表面高度的自然沖洗”（64）。對(duì)于重力沖洗，鹽水流速取決于懸掛沖洗袋的高度、手術(shù)臺(tái)的高度以及占據(jù)工作通道 (64) 的器械尺寸。較小的工作通道直徑和較短的高度往往會(huì)導(dǎo)致較低的灌溉流速 (64)。使用重力沖洗的一個(gè)問(wèn)題是，隨著袋子排空和收集系統(tǒng)充滿(mǎn)壓力而降低，無(wú)法保持恒定的流速。有多種正在試驗(yàn)的方法允許在保持低收集系統(tǒng)壓力的同時(shí)獲得足夠的流速。這些包括自動(dòng)泵、手動(dòng)控制注射器和腳踏板控制裝置，這些裝置尋求在較低壓力下以恒定流速提供 (64)。SUN試圖進(jìn)一步探索這一點(diǎn)，并將兩種新型自動(dòng)灌溉泵在相似壓力下的流速與重力灌溉進(jìn)行了比較 (64)。他們發(fā)現(xiàn)，與這項(xiàng)離體研究中的兩個(gè)自動(dòng)泵之一相比，使用和不使用儀器重力灌溉的流速始終較低 (64)。亨德林等人在他們的離體研究中發(fā)現(xiàn)，重力灌溉施加的力小于手和腳控制的泵裝置 (65)。最終，在選擇灌溉方法時(shí)，應(yīng)該以使用提供足夠可視化的最小壓力為目標(biāo)。術(shù)中結(jié)石培養(yǎng)是用于治療感染性并發(fā)癥的另一種工具。在無(wú)菌條件下在 RIRS 期間取出結(jié)石進(jìn)行培養(yǎng)可以為未來(lái)的感染并發(fā)癥提供重要信息 (7)。細(xì)菌可能位于結(jié)石的基質(zhì)內(nèi)，因此不能作為術(shù)前尿培養(yǎng)的樣本或成為抗生素預(yù)防的目標(biāo) (6, 7)。有證據(jù)表明陽(yáng)性結(jié)石培養(yǎng)是感染性并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素 (7)。如果患者出現(xiàn)術(shù)后感染并發(fā)癥，結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果可能有助于指導(dǎo)有針對(duì)性的抗菌治療。因此，當(dāng)懷疑結(jié)石可能是感染性結(jié)石或感染性結(jié)石時(shí)，我們建議在術(shù)中進(jìn)行結(jié)石培養(yǎng)。人們應(yīng)該意識(shí)到術(shù)前培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)之間經(jīng)常存在不一致（66）。Korets 等人旨在確定術(shù)前膀胱培養(yǎng)與術(shù)中結(jié)石和腎盂培養(yǎng)以及感染并發(fā)癥之間的一致性（66）。這項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膀胱培養(yǎng)陽(yáng)性和腎盂培養(yǎng)陽(yáng)性的患者的一致性為 64.3% (66)。在 70.6% 的患者中，結(jié)石培養(yǎng)與術(shù)前膀胱培養(yǎng)一致，兩者均呈陽(yáng)性 (66)。在結(jié)石培養(yǎng)和腎盂培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中，一致性為 75% (66)。強(qiáng)制利尿是另一種可以采用的方法 并可能降低 RIRS 后感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) (7)。主要概念是在手術(shù)室中靜脈注射速尿等利尿劑可能有助于通過(guò)增加尿量和改善手術(shù)過(guò)程中的流出量來(lái)防止腎盂靜脈回流，盡管支持這種做法的證據(jù)相對(duì)較弱 (7)。作為術(shù)中管理的最后說(shuō)明，在執(zhí)行 RIRS 時(shí)，與麻醉團(tuán)隊(duì)保持開(kāi)放的溝通渠道非常重要。很多時(shí)候，麻醉師會(huì)第一個(gè)看到即將發(fā)生的敗血癥的生理跡象，這可能需要立即終止手術(shù)。這適用于所有類(lèi)型的手術(shù)，而不僅僅是 RIRS，因?yàn)榛�于團(tuán)隊(duì)的方法已被證明可以改善所有手術(shù)程序的結(jié)果 (67)。如果術(shù)中懷疑可能發(fā)生感染性并發(fā)癥或患者處于高危狀態(tài)，應(yīng)強(qiáng)烈考慮放置 Foley 導(dǎo)管和輸尿管支架以最大程度地進(jìn)行尿路減壓。最后要注意的是，當(dāng)對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行 RIRS 時(shí)，兩種常見(jiàn)的結(jié)石破壞策略是結(jié)石粉化和結(jié)石碎裂。目前，沒(méi)有高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)研究在感染性并發(fā)癥方面比較碎石和碎石（大多數(shù)此類(lèi)比較研究將無(wú)結(jié)石率作為主要結(jié)果），這代表了未來(lái)研究的重要途徑。表 2 總結(jié)了術(shù)中建議。

即使采用最佳的術(shù)前和術(shù)中策略，一些患者在 RIRS 后感染并發(fā)癥的發(fā)展是不可避免的，早期識(shí)別和治療對(duì)于最大限度地減少發(fā)病率至關(guān)重要 (7)。應(yīng)在恢復(fù)室對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于已知有感染并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者，可能需要在恢復(fù)室停留較長(zhǎng)時(shí)間，并可能入院觀察以監(jiān)測(cè)術(shù)后膿毒癥 (11)。敗血癥由敗血癥和敗血性休克的第三個(gè)國(guó)際共識(shí)定義 (Sepsis-3) 定義為“由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙”(68)。尿膿毒癥是起源于泌尿道的膿毒癥 (69)。膿毒癥診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)順序器官衰竭評(píng)估 (SOFA) 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行量化 (70)。該系統(tǒng)為六個(gè)主要器官系統(tǒng)（包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎系統(tǒng)）中的每一個(gè)分配 0-4 分，得分越高表示功能越差 (70)。在存在感染的情況下，SOFA 評(píng)分急劇變化為 2 分或更高的患者，通常在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中，可確定膿毒癥 (70)。在 ICU 環(huán)境之外，快速 SOFA (qSOFA) 用于對(duì)有敗血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層 (70)。該工具由三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)組成：精神狀態(tài)改變（格拉斯哥昏迷量表）、收縮壓 <100 mmHg 和呼吸頻率≥22 次/分鐘 (70)�；颊弑徽J(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)，如果兩個(gè)或兩個(gè)以上條件都滿(mǎn)足（70）。在結(jié)石病的背景下，炎癥反應(yīng)可因結(jié)石碎裂繼發(fā)的內(nèi)毒素釋放或細(xì)菌釋放而發(fā)展。細(xì)菌及其表面分子充當(dāng)病原體相關(guān)分子模式 (PAMP)，與先天免疫系統(tǒng)表面的受體結(jié)合 (69, 71)。這會(huì)刺激局部免疫反應(yīng)以及誘導(dǎo)各種炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄 (71)。在泌尿生殖系統(tǒng)和其他地方，隨著更多的免疫細(xì)胞被募集，局部組織受到損傷，一氧化二氮等介質(zhì)導(dǎo)致局部水腫，這可能導(dǎo)致最初的壓倒性炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng) (71)。     如果懷疑即將發(fā)生尿膿毒癥，應(yīng)進(jìn)行尿液和血培養(yǎng)，并應(yīng)立即開(kāi)始使用抗生素。以培養(yǎng)為導(dǎo)向的治療是理想的，但不應(yīng)因培養(yǎng)結(jié)果而推遲抗生素治療。延遲抗生素治療與嚴(yán)重膿毒癥患者死亡率增加有關(guān)，因此應(yīng)盡快開(kāi)始使用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（66）。盡管大多數(shù)泌尿道病原體是革蘭氏陰性菌，但革蘭氏陽(yáng)性菌正成為泌尿系統(tǒng)感染日益重要的來(lái)源 (29)。經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)涵蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌，選項(xiàng)包括以下各種組合：氨芐西林、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類(lèi)、頭孢吡肟和萬(wàn)古霉素。然而，在選擇抗生素時(shí)，必須特別考慮產(chǎn)生超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶 (ESBL) 的細(xì)菌。Harris 等人的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與接受美羅培南治療的患者相比，接受哌拉西林-他唑巴坦治療的 ESBL 菌血癥患者的 30 天死亡率更高（12.3% vs 3.7%）（72）。治療 ESBL 的選擇包括單獨(dú)使用碳青霉烯或與磷霉素或替加環(huán)素聯(lián)合使用 (69)。    術(shù)后膿毒癥的另一個(gè)重要病因是真菌感染。對(duì)真菌治療的標(biāo)準(zhǔn)不明確，通常是對(duì)已知危險(xiǎn)因素且沒(méi)有其他發(fā)熱原因的危重患者開(kāi)始治療 (73)。文獻(xiàn)中已經(jīng)建議使用大于 10% 的感染風(fēng)險(xiǎn)的任意臨界值來(lái)開(kāi)始抗真菌治療 (73)。然而，作為一般規(guī)則，考慮到與真菌敗血癥相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，在早期臨床懷疑時(shí)應(yīng)強(qiáng)烈考慮開(kāi)始抗真菌治療 (73)。棘白菌素類(lèi)藥物可考慮用于經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)榻�期有唑�?lèi)暴露或疑似光滑念珠菌感染的患者中存在唑類(lèi)耐藥菌 (73)。非危重患者可考慮使用氟康唑 (73)。最終，當(dāng)患者懷疑患有 RIRS 術(shù)后尿膿毒癥時(shí)，應(yīng)盡早咨詢(xún)傳染病專(zhuān)家，以確定基于局部耐藥模式的最佳經(jīng)驗(yàn)方案。一旦信息可用，就應(yīng)該將抗生素治療從經(jīng)驗(yàn)性治療改為基于治療的敏感性（22）。除了迅速開(kāi)始抗生素治療和傳染病咨詢(xún)外，RIRS 后尿膿毒癥的診斷應(yīng)促使及早將護(hù)理升級(jí)到 ICU 環(huán)境 (74)�；颊邞�(yīng)接受適當(dāng)?shù)难�液透�?如果他們的臨床狀況需要，則給予納米和呼吸支持 (69)。如果可能，應(yīng)消除任何感染病灶（69）。此外，沒(méi)有放置 Foley 導(dǎo)尿管的患者應(yīng)該放置導(dǎo)尿管以最大程度地減壓。繼發(fā)于 KSD 的尿膿毒癥具有很高的發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn) (12, 22, 69, 71)，因此術(shù)后常規(guī)使用抗生素以盡量減少感染并發(fā)癥一直是一個(gè)活躍的討論領(lǐng)域。目前的指南指出，沒(méi)有證據(jù)表明在沒(méi)有其他因素的情況下 24 小時(shí)后繼續(xù)抗生素治療 (14)。然而，一些中心在術(shù)后 3 至 5 天的時(shí)間內(nèi)繼續(xù)抗生素治療，即使是培養(yǎng)陰性的患者（74）。鑒于 MDR 細(xì)菌的增加，應(yīng)限制在沒(méi)有危險(xiǎn)因素或術(shù)后感染證據(jù)的患者中使用術(shù)后抗生素。術(shù)后建議總結(jié)在表 3 中。

KSD 仍然是泌尿科醫(yī)生使用 RIRS 有效治療的常見(jiàn)疾病。雖然不良事件很少見(jiàn)，但感染并發(fā)癥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，了解哪些患者有感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及可以采取哪些措施來(lái)最大程度地減少此類(lèi)并發(fā)癥至關(guān)重要。此外，了解和識(shí)別術(shù)后嚴(yán)重感染的警告信號(hào)，再加上了解當(dāng)前指南和最有效的治療方法，對(duì)于在出現(xiàn)這些并發(fā)癥時(shí)解決這些并發(fā)癥至關(guān)重要。