陳芳1 曲鳴宇1 鐘河江2

1陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037；2重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400052

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2022,43(06):625-629.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211103-00570

CASE DISCUSSION

【病例析評】

1 病例資料

1.1　病歷摘要

患者女性，37歲，因“咳嗽、咳痰2年余，氣促1年，吞咽梗阻4個(gè)月，加重3 d”入院。既往史：2年前診斷為肺結(jié)核，曾行抗癆治療。8個(gè)月前因氣管支氣管結(jié)核瘢痕狹窄行鈥激光切除及球囊擴(kuò)張術(shù)，7個(gè)月前行氣管瘢痕全覆膜支架植入術(shù)，于6個(gè)月前取出氣管支架，但呼吸困難、氣促無明顯改善，遂又行氣管硅酮支架植入術(shù)，術(shù)后第8天出現(xiàn)吞咽梗阻不適，纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查發(fā)現(xiàn)氣管中上段硅酮支架末端氣管壁瘺口形成。本次入院前3 d行纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺（tracheoesophageal fistula, TEF）形成。

體格檢查：身高173 cm，體重40 kg，心率80 次/min，呼吸頻率23 次/min，血壓120 mmHg/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 94%，體溫37.4 ℃。神志清楚，精神萎靡，端坐臥位。雙肺聽診可聞及細(xì)濕啰音。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：胸部CT提示右肺及左肺下葉背段結(jié)核可能，右肺多發(fā)空洞形成；雙肺炎癥；胃腔積氣。氣管CT及重建提示：頸7~胸2椎體平面可見支架，支架下端與氣管、食管相通（圖1），瘺口大小20.6 mm×10.7 mm，瘺口距氣管隆突27.2 mm，氣管最狹窄處管腔約6.3 mm×5.8 mm，最狹窄處距離聲門約24.7 mm。血生化檢查：AST 32.4 U/L、γ‑谷氨酰轉(zhuǎn)移酶107.7 U/L、白蛋白37.5 g/L、K+ 3.75 mmol/L、Na+ 138 mmol/L。血常規(guī)：WBC 7.11×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81%、Hb 107 g/L、Hct 32%、血小板計(jì)數(shù)184×109/L。動脈血?dú)夥治觯ń?jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min）：pH 7.45、PaCO2 45 mmHg、PaO2 82 mmHg、HCO3− 31 mmol/L、堿剩余6.2 mmol/L。術(shù)前診斷：TEF、肺部感染、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核伴瘢痕狹窄、氣管支架置入術(shù)后。術(shù)前經(jīng)多學(xué)科會診，擬在體外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）支持下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡行更換硅酮支架、置入全覆膜金屬支架、曠置瘺口術(shù)。患者術(shù)前評估：ASA分級Ⅳ級，心功能Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ級。

1.2　麻醉及手術(shù)經(jīng)過

1.2.1　術(shù)中監(jiān)測

患者入室后面罩吸氧3 L/min，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、SpO2及BIS。建立外周靜脈通路，術(shù)前給予戊乙奎醚（生產(chǎn)批號：190712，成都力斯特制藥股份有限公司）0.015 mg/kg肌內(nèi)注射，地塞米松（生產(chǎn)批號：1909211，河南潤弘制藥股份有限公司）0.25 mg/kg靜脈滴注。右美托咪定注射液（生產(chǎn)批號：20061831，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.5 μg·kg−1·h−1持續(xù)靜脈泵注。在1%利多卡因（生產(chǎn)批號：XB20K11，山東華魯制藥有限公司）0.5 ml局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，并抽取動脈血行血?dú)夥治觥?/p>

1.2.2　ECMO支持

采用靜脈‑靜脈（veno‑venous, VV）‑ECMO模式。在1%利多卡因局部麻醉下行左側(cè)股靜脈穿刺置入動脈插管（型號：18F，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司）作為引流，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入動脈插管（型號：16F，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司）作為灌注，靜脈給予肝素鈉（生產(chǎn)批號：210101，成都市海通藥業(yè)有限公司）5 000 U，激活全血凝固時(shí)間（activated clotting time of whole blood, ACT）維持在160~220 s，連接ECMO機(jī)（型號：SCP/SCPC，索林集團(tuán)，意大利）及氧合器（型號：D905 EOS ECMO，索林集團(tuán)，意大利），術(shù)中轉(zhuǎn)流流量設(shè)置3.0~3.2 L/min，維持PaO2 74~260 mmHg，PaCO2 34~42 mmHg，提供氧合及排除CO2。

1.2.3　麻醉處理

超聲霧化吸入表面麻醉：將2%利多卡因溶液10 ml置入超聲霧化器（型號：2W14A06846，百瑞有限公司，德國）藥杯內(nèi)，面罩霧化吸入，直至藥物用盡，進(jìn)行充分表面麻醉。在超聲線陣探頭（型號：便攜式TE7，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）引導(dǎo)下行雙側(cè)喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve, SLN）阻滯（圖2），每側(cè)注入0.5%利多卡因2.5 ml。保留自主呼吸全身麻醉：在VV‑ECMO啟動后，采用滴定法誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號：MZ201003，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg、丙泊酚注射液（生產(chǎn)批號：16PH8591，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）1 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)批號：01A10201，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1 μg/kg，待患者意識消失。持續(xù)靜脈泵注丙泊酚注射液4~6 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼注射液（生產(chǎn)批號：00A1121，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.15 μg·kg−1·min−1維持麻醉，BIS維持在40~60。

 1.2.4　術(shù)中情況

患者保持頭后仰過伸位，經(jīng)口置入硬質(zhì)支氣管鏡，順利通過聲門，無明顯嗆咳及呼吸抑制。氣管上段瘢痕組織增生明顯，管腔狹窄，硬質(zhì)支氣管鏡無法繼續(xù)插入，在軟鏡引導(dǎo)下切開部分瘢痕及肉芽組織后，予以球囊擴(kuò)張氣管管腔，再將硬質(zhì)支氣管鏡插至硅酮支架上端，鉗夾硅酮支架上端，旋轉(zhuǎn)拔除支架。當(dāng)硅酮支架取出后，氣管中段管壁明顯塌陷，氣道變窄，管腔呈縫隙樣閉塞，患者SpO2逐漸下降，最低降至84%。通過增加吸入氧流量及ECMO轉(zhuǎn)流量，患者SpO2略有改善，維持在92%~95%，直至切除氣管下段瘢痕及肉芽組織，置入80 mm×14 mm全覆膜金屬支架（型號：M00564820，Boston波士頓科學(xué)公司，美國），患者SpO2才迅速提升至100%。應(yīng)用纖支鏡檢查、清除氣管及支氣管內(nèi)的血液和分泌物，確保所有肺區(qū)域均開放。退出硬質(zhì)支氣管鏡，插入喉罩（型號：3‑16030‑I，天津麥迪安醫(yī)療器械有限公司）維持通氣。停止輸注靜脈麻醉藥物，根據(jù)患者通氣和氧合情況，逐漸降低ECMO流量，最終停止。靜脈注射魚精蛋白（生產(chǎn)批號：H11020246，北京悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）1.5 mg/kg行肝素拮抗�；颊咝g(shù)中偶發(fā)室性期前收縮，給予2%利多卡因注射液1 mg/kg靜脈注射后恢復(fù)竇性心律。術(shù)中動脈血?dú)夥治鲆姳?，術(shù)中硬質(zhì)支氣管鏡圖像見圖3。

1.2.5　術(shù)后轉(zhuǎn)歸

術(shù)后20 min，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，拔除喉罩，送回ICU。手術(shù)共歷時(shí)180 min，ECMO上機(jī)時(shí)間126 min，術(shù)中輸入晶體液1 150 ml、尿量290 ml、失血量20 ml�；颊咴贗CU留滯2 d，術(shù)后第2天行纖支鏡檢查提示支架位置正常，患者呼吸困難癥狀明顯改善，于術(shù)后第4天順利出院。

2 分析與討論

TEF是指由先天性或后天性疾病（如惡性腫瘤、感染、外傷及氣管插管的并發(fā)癥等）導(dǎo)致的氣管和食管之間存在異常交通的病理狀況[1]，在臨床上較少見，但治療難度大，預(yù)后差。食管或氣管支架置入是目前公認(rèn)的姑息性治療TEF的措施[2]，常用于營養(yǎng)不良、無法耐受復(fù)雜手術(shù)的患者[3]。本例患者由于氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致氣管狹窄，行硅酮支架植入術(shù)后發(fā)生TEF，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。術(shù)前經(jīng)多學(xué)科會診后，擬行氣管支架置換術(shù)。然而，由于手術(shù)操作部位在氣道，同時(shí)患者合并TEF，術(shù)中麻醉管理將面臨巨大挑戰(zhàn)。

2.1　TEF患者的氣道管理

氣道管理通常是TEF手術(shù)中最大的難點(diǎn)。TEF患者由于反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，肺順應(yīng)性降低，肺功能差。如果術(shù)中行正壓通氣可能導(dǎo)致胃膨脹，引起胃內(nèi)容物的反流和誤吸，加重肺炎。同時(shí)，腹腔內(nèi)壓的增加會降低靜脈回流，限制膈肌位移，進(jìn)一步降低肺順應(yīng)性[4]。雖然胃腸減壓（如胃造瘺或放置胃管）可以防止胃膨脹或胃破裂，但由于部分氣體通過TEF瘺口可能導(dǎo)致肺通氣不足[5]。因此，對于TEF患者的全身麻醉誘導(dǎo)，保留自主呼吸是首選[4]。本例患者擬采用硬質(zhì)支氣管鏡先行硅酮支架取出術(shù)，再行全覆膜金屬支架置入術(shù)，手術(shù)操作均通過硬質(zhì)支氣管鏡在氣道內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中還需行鈥激光瘢痕切除術(shù)，氣管插管或正壓通氣均會干擾手術(shù)操作。因此，本例患者術(shù)中不使用肌肉松弛藥，采用保留自主呼吸的非氣管插管全身麻醉，這樣既不影響手術(shù)操作，又有助于圍手術(shù)期患者的氣道管理，確保手術(shù)順利進(jìn)行及患者安全。

2.2　術(shù)中氧合的維持

由于本例患者肺功能差并存在氣道狹窄，在自主呼吸條件下不能耐受手術(shù)操作，為確�；颊咝g(shù)中氧合，采用ECMO輔助下進(jìn)行手術(shù)。ECMO是一種以CPB為基礎(chǔ)的心肺支持技術(shù)[6]，近年來用于氣管創(chuàng)傷、困難氣道、TEF患者的報(bào)道逐漸增多[7‑8]。ECMO技術(shù)通常有三種方式：VV‑ECMO、靜脈‑動脈（veno‑arterial, VA）‑ECMO和CPB。ECMO與CPB相比，系統(tǒng)簡單、創(chuàng)傷小、抗凝要求低、對血流動力學(xué)影響較小。當(dāng)不需要心臟支持時(shí)，VV‑ECMO較VA‑ECMO更為適合，能在一定程度上降低體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)以及減少與動脈插管相關(guān)的并發(fā)癥。但是，VV‑ECMO可能會由于導(dǎo)管位置的原因，部分含氧血流再次進(jìn)入ECMO回路，導(dǎo)致患者SpO2不穩(wěn)定，由此有研究者認(rèn)為VA‑ECMO模式可能是較好的選擇[9]，特別是對于有右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，VA‑ECMO可以替代心肺功能。然而，在需要呼吸暫停的手術(shù)中，VA‑ECMO可能出現(xiàn)差異性缺氧現(xiàn)象[10]。VV‑ECMO已經(jīng)有成功用于TEF患者的報(bào)道。van Drumpt等[7]將VV‑ECMO用于TEF手術(shù)，術(shù)中呼吸暫停時(shí)間可長達(dá)7 h。Collins等[11]在1例右側(cè)開胸行TEF修復(fù)術(shù)的患者術(shù)中采用VV‑ECMO支持，同時(shí)經(jīng)呼吸回路給予高流量的氧，利用窒息氧合技術(shù)作為VV‑ECMO的輔助手段，改善了患者的氧合。本例患者術(shù)中需要利用鈥激光切除氣管表面的肉芽組織，若術(shù)中發(fā)生低氧血癥時(shí)，不能經(jīng)氣道給予高流量的氧，也不宜進(jìn)行機(jī)械控制通氣或持續(xù)正壓通氣。因此，我們采用在VV‑ECMO輔助下進(jìn)行氣管支架置換術(shù)，一方面通過ECMO技術(shù)可以為患者提供適當(dāng)?shù)难鹾�，另一方面采用非氣管插管的全身麻醉不影響手術(shù)操作，以確�；颊甙踩�與手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3　抑制硬質(zhì)支氣管鏡置入的應(yīng)激反應(yīng)

硬質(zhì)支氣管鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，對咽喉部、氣管刺激大，需要充分的表面麻醉。傳統(tǒng)的表面麻醉是將局麻藥噴灑到口咽部，不僅容易誘發(fā)惡心、嘔吐，而且局麻藥難以均勻分布，影響麻醉效果。環(huán)甲膜穿刺注射氣管內(nèi)表面麻醉具有起效迅速、作用充分等優(yōu)點(diǎn)，但容易引發(fā)劇烈嗆咳[12]，可能導(dǎo)致本例患者原有硅酮支架移位，加重病情。此外，由于支架上端距離聲門僅2 cm，氣管內(nèi)肉芽組織增生，環(huán)甲膜穿刺進(jìn)行氣管內(nèi)表面麻醉效果不佳，同時(shí)患者需要全身肝素化抗凝，穿刺損傷可加重出血，因此本例患者不宜采用此種方法。超聲霧化吸入表面麻醉是將局麻藥變成直徑約1 μm的微小顆粒，通過患者自主呼吸，把局麻藥的超聲微粒均勻地吸附在咽喉、氣管黏膜表面，麻醉效果更滿意，安全舒適度更高。并且，該技術(shù)操作簡單，不需要專業(yè)的解剖學(xué)知識與技能，適用于大面積頸部腫脹以及難以進(jìn)行神經(jīng)阻滯的患者[13]。SLN的內(nèi)支主要與喉和聲門的感覺有關(guān)，SLN阻滯除降低喉咽、聲門和部分聲門下氣管黏膜的感覺外，還能抑制對咽喉和聲門的異物刺激性反應(yīng)，降低咳嗽評分，降低低氧血癥的發(fā)生率，減少術(shù)后咳嗽、咽喉疼痛和聲音嘶啞等并發(fā)癥[14‑15]。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SLN阻滯已經(jīng)逐漸應(yīng)用于清醒氣管插管及硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)等[16‑17]。本例患者在超聲霧化吸入2%利多卡因溶液充分表面麻醉后，經(jīng)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行了雙側(cè)SLN內(nèi)支的神經(jīng)阻滯，在保留自主呼吸的全身麻醉狀態(tài)下，成功置入硬質(zhì)支氣管鏡，無劇烈嗆咳，血流動力學(xué)無明顯波動，患者術(shù)后也無明顯的咽部不適等。

2.4　麻醉藥物的選擇

對于保留自主呼吸的手術(shù)患者，麻醉藥物的選擇尤為關(guān)鍵。舒芬太尼和瑞芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用于μ受體激動劑，舒芬太尼具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、抑制交感神經(jīng)興奮的特點(diǎn)。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼的1.34倍，起效時(shí)間約1 min，持續(xù)時(shí)間5~10 min，具有起效快，無蓄積的特點(diǎn)，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，是術(shù)中維持的理想選擇。小劑量舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合用于纖支鏡的無痛診療，鎮(zhèn)痛效果顯著，無呼吸抑制，可降低置入硬質(zhì)支氣管鏡時(shí)對聲門的強(qiáng)烈刺激。右美托咪定作用于大腦藍(lán)斑核，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，能夠抑制交感神經(jīng)的活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，還具有一定的鎮(zhèn)痛作用[18]。本例患者以舒芬太尼、丙泊酚行靜脈麻醉誘導(dǎo)，聯(lián)合小劑量右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注以維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，無低血壓、呼吸抑制、躁動等不良反應(yīng)。

總之，本例TEF患者在超聲霧化吸入表面麻醉、雙側(cè)SLN阻滯、保留自主呼吸的靜脈全身麻醉下，同時(shí)在VV‑ECMO技術(shù)的輔助下，安全有效地進(jìn)行了經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡氣管支架置換術(shù)，既有效地減少手術(shù)操作的應(yīng)激反應(yīng)，又為患者術(shù)中提供了良好的氧合，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行及患者安全，為TEF患者的麻醉管理提供了新的方案。