一、術(shù)前檢查和護理

RARC 和 ORC 在術(shù)前準備方面沒有關(guān)鍵區(qū)別。手術(shù)后加速恢復(fù) (ERAS) 協(xié)議是多學(xué)科和多模式的圍手術(shù)期護理途徑，旨在通過維持術(shù)前器官功能和減少手術(shù)后的壓力反應(yīng)來實現(xiàn)手術(shù)后的早期恢復(fù)。ERAS 途徑還包括術(shù)前咨詢和教育，提供有關(guān)手術(shù)和尿流改道的口頭和書面信息。

術(shù)中建議包括保持體液平衡和避免硬膜外麻醉。在我們的機構(gòu)，所有計劃 RARC 的膀胱癌患者都會參加每周一次的 NEEW（營養(yǎng)、教育、運動和福祉）膀胱切除術(shù)路徑會議，由外科醫(yī)生、麻醉師、物理治療師、職業(yè)治療師、營養(yǎng)師對他們進行評估、社會工作者、造口護士和腫瘤�？谱o士。

建議患者在手術(shù)前 2 天食用低殘留飲食，但可以在手術(shù)前 6 小時繼續(xù)進食，并在手術(shù)前 2 小時飲用液體。不進行腸道準備�；颊咴谡T導(dǎo)時給予一劑厄他培南用于圍手術(shù)期預(yù)防。

二、患者定位和端口放置

在全身麻醉下，患者以 30° 截石特倫德倫伯臥位定位，雙臂內(nèi)收并塞入兩側(cè)。必須填充所有壓力點，并將患者固定在桌子上。對于肥胖患者等心肺并發(fā)癥風險較高的患者，使用 Xi Da Vinci® 時，機器人可以�？吭诨颊叩囊粋�(cè)，而患者則處于仰臥位。手術(shù)區(qū)域（腹部、會陰和腹股溝）消毒后，插入一根 18 French Foley 導(dǎo)管和鼻胃管。使用氣腹針或使用開放式 Hasson 技術(shù)對腹部進行充氣。使

用標準的六端口經(jīng)腹膜方法（圖 14.11 ）。8 毫米相機端口首先放置在臍上方和左側(cè)一英寸處。然后檢查腹腔。

所有其他端口都在視覺下引入。除了 15-mm 輔助端口和 5-mm 吸入端口外，還引入了三個 8-mm 機器人套管針。額外放置一個 15 毫米短的恥骨上端口，以便在手術(shù)結(jié)束時進行腸吻合。

 圖 14.11端口配置

三、機器人輔助男性根治性膀胱切除術(shù)

“空間技術(shù)”之前已經(jīng)描述過。該技術(shù)將程序解構(gòu)為離散的步驟，便于教學(xué)和可重復(fù)性。保留神經(jīng)的 RARC 可考慮作為低疾病階段且術(shù)前有效的患者的一種選擇。應(yīng)首先排除前列腺癌，僅應(yīng)向積極主動的患者提供保留神經(jīng)的治療 。 （使用的儀器是 ProGrasp 鉗、單極鉤、馬里蘭雙極鉗、眼鏡蛇鉗和針頭驅(qū)動器）。

輸尿管周圍空間

使用第四臂牽開右側(cè)的升結(jié)腸和左側(cè)的乙狀結(jié)腸，以暴露腹膜后。隨后在髂總動脈分叉處縱向切開后腹膜。然后用足夠的輸尿管周圍組織識別和解剖輸尿管，直到輸尿管膀胱交界處（圖 14.12 ）。 

圖 14.12輸尿管周圍空間

骨盆外側(cè)空間

這是通過以曲棍球棒方式在內(nèi)側(cè)臍韌帶外側(cè)切開腹膜來識別的。輸精管被遇到、解剖和分裂。進行鈍、掃和橫向到內(nèi)側(cè)的運動。繼續(xù)解剖直到到達盆腔內(nèi)筋膜（圖 14.13 ）。如果計劃保留神經(jīng) RARC，則骨盆內(nèi)筋膜保持完整。此步驟通過將輸尿管周圍空間與骨盆外側(cè)空間連接來完成。輸尿管的遠端被 2 個連續(xù)的 Hem-O 鎖夾住，輸尿管在夾子之間分開。取初始遠端輸尿管標本進行組織病理學(xué)分析。 

圖 14.13骨盆外側(cè)空間

直腸前間隙

此步驟首選零度透鏡。該空間由后方的直腸和前方的膀胱、前列腺和精囊組成。橫向邊界是血管和神經(jīng)血管蒂。橫向切開兩個輸尿管之間的腹膜。這個空間被直截了當?shù)亟馄�，通常�?Denonvilliers 筋膜的前緣和后緣之間，并在遠端直到前列腺的頂點（圖 14.14 ）。 圖 14.14

直腸前間隙

外側(cè)血管蒂的控制

使用帶有 ProGrasp 的第四臂對膀胱施加內(nèi)側(cè)牽引有助于暴露膀胱的外側(cè)血管蒂。如果計劃使用非神經(jīng)保留 RARC，則使用血管吻合器 Endo-GIA™（美國明尼蘇達州弗里德利的美敦力公司）分割外側(cè)椎弓根（圖 14.15 ）。然而，如果計劃進行保留神經(jīng)的 RARC，則進行神經(jīng)血管蒂的無熱解剖，并使用 Hem-o-lock 夾和明智的雙極燒灼來實現(xiàn)止血（圖 14.16 ）。 

圖 14.15神經(jīng)血管束的非神經(jīng)保留控制

圖 14.16神經(jīng)血管束的神經(jīng)保留控制

前膀胱間隙和根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

一旦后部解剖完成，切開正中臍韌帶（臍尿管）以從前腹壁釋放膀胱。這也被稱為“膀胱下垂”。解剖恥骨后脂肪，燒灼淺背靜脈。如果計劃進行回腸導(dǎo)管尿流改道，則使用電灼或 Endo-GIA 吻合器分割背靜脈復(fù)合體 (DVC)。對于大陸尿流改道候選者，用冷剪刀對 DVC 進行無熱分割（圖 14.17 ）。將 Hem-o-lock 夾應(yīng)用在前列腺尖遠端的尿道上，以防止尿液溢出，然后切割尿道以釋放標本。對于保留神經(jīng)的 RARC，DVC 被直接解剖和控制。在 ½ 圓針上使用 2–0 帶刺 V-loc ™ 可吸收縫合線（美國明尼蘇達州美敦力公司），水平連續(xù)縫合線用于固定 DVC 復(fù)合體。切開尿道后，將膀胱放入 Endo Catch 袋（Covidien，都柏林，愛爾蘭）中。沖洗盆腔并檢查是否有出血。 

圖 14.17背靜脈復(fù)合體

四、機器人輔助女性骨盆前部切除術(shù)

男性和女性膀胱切除術(shù)有共同的步驟。關(guān)鍵差異將在下面突出顯示。 保留內(nèi)生殖器官的膀胱切除術(shù)（保留器官的膀胱切除術(shù)）在患有低風險和局限膀胱癌的女性中是可行的，并且通過適當?shù)牟±�選擇，該技術(shù)已顯示出令人滿意的功能和腫瘤學(xué)結(jié)果。

卵巢蒂的控制

在雙側(cè)髂總血管上方幾厘米處進行垂直切口。在劃分任何解剖標志之前識別所有解剖標志至關(guān)重要。完成輸尿管解剖后，使用第四機械臂上的眼鏡蛇抓握器收回子宮。使用 Hem-o-lok® 夾（北卡羅來納州三角研究園的 Teleflex Medical）或 Endo-GIA 45-mm 血管吻合器識別、解剖和分割漏斗部盆腔懸韌帶和卵巢蒂（美敦力，弗里德利，美國明尼蘇達州）。沿輸卵管外側(cè)的闊韌帶向兩側(cè)的膀胱進一步切開后腹膜。當遇到圓韌帶時，將它們切開。解剖子宮動脈并在每一側(cè)分開（圖1）。 14.18  )。

 圖 14.18卵巢蒂的控制 輸尿管周圍和盆腔外側(cè)間隙類似于男性膀胱切除術(shù)的步驟

直腸前間隙

使用第四臂，將子宮向前抬向腹壁。切開外側(cè)盆腔間隙和子宮后部之間的后腹膜。使用由右側(cè)助手手動操作的蘋果或海綿棒，可以識別子宮陰道交界處的正確平面。使用單極燒灼打開該平面（圖 14.19 ）。 

圖 14.19直腸前間隙 血管蒂和前膀胱間隙步驟與男性膀胱切除術(shù)相似

根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

通過近端牽引和手動操作 Foley 導(dǎo)管，在體內(nèi)進行尿道解剖以完成尿道切除術(shù)（圖 14.20 ）。如果計劃的尿流改道是新膀胱，應(yīng)嘗試用冷剪刀解剖最大限度地保留尿道長度。將整個標本放入回收袋中，然后經(jīng)陰道取出。 

圖 14.20尿道切除術(shù)

陰道閉合

第四臂用于向前翻轉(zhuǎn)陰道后壁。兩條 2/0 Vicryl V-loc 縫合線用于閉合陰道（圖 14.21 ）。直到盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)完成才能取出所有標本，陰道才會關(guān)閉。 

圖 14.21陰道閉合

機器人輔助擴大盆腔淋巴結(jié)清掃

作者更喜歡進行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) (PLND)。邊界是遠端的 Cloquet 淋巴結(jié)和回旋髂血管，內(nèi)側(cè)是閉孔神經(jīng)和血管，外側(cè)是生殖股神經(jīng)，近端是髂總動脈。 擴大的 PLND 包括閉孔、骶前和髂淋巴結(jié)。在穿過髂總血管的輸尿管水平切開腹膜后。繼續(xù)解剖，暴露腰大肌和生殖股神經(jīng)。首先收獲髂內(nèi)淋巴結(jié)，暴露閉孔神經(jīng)和血管。然后繼續(xù)進行尾部解剖，直到到達 Cloquet 的淋巴結(jié)。然后通過打開髂外動脈和靜脈之間的筋膜來解剖馬賽三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)。髂外靜脈向內(nèi)側(cè)回縮，附著在腰大肌上的淋巴結(jié)被釋放，直到看到閉孔神經(jīng)（圖 14.22 ）。 

圖 14.22盆腔淋巴結(jié)清掃

結(jié)論

機器人輔助根治性膀胱切除術(shù)已獲得廣泛接受并越來越受歡迎。盡管機器人輔助手術(shù)與開放手術(shù)具有相同的基本原理，但它可以提供更好的可視化和觸及范圍。將根治性膀胱切除術(shù)分成離散的步驟有助于可重復(fù)性和教學(xué)。