這是一位73歲的老年女性，因?yàn)椤绑w檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石20年余，反復(fù)腹痛6月余”入院，4月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了膽囊穿刺造瘺。 

患者過(guò)去體質(zhì)一般，確診“ANCA相關(guān)性血管炎”11月余，在口服甲潑尼龍片治療。 確診“右下肢靜脈血栓”6月余，曾口服華法林一月，后換用利伐沙班，于5天前停藥。 

在問(wèn)病史的時(shí)候，老太太一臉慈祥，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用激素，呈現(xiàn)出向心性的肥胖。 這次來(lái)我們醫(yī)院，是要做“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”。 

醫(yī)療組內(nèi)討論這個(gè)病人手術(shù)可能不太好做，因?yàn)榉磸?fù)腹痛，又做過(guò)膽囊造瘺，還有長(zhǎng)期服用激素，所以讓我在隨后的術(shù)前談話中要講得仔細(xì)一點(diǎn)，把術(shù)中術(shù)后可能的風(fēng)險(xiǎn)講重一點(diǎn)。 

我是跟她女兒談話的，跟她講可能膽囊周圍粘連很重，有中轉(zhuǎn)開腹的可能，有損傷到周圍膽管和腸道的可能。 她的女兒也表示理解。 同時(shí)說(shuō)她的哥哥也是醫(yī)生，在病房外等待，因此我又去外面簡(jiǎn)單跟他講了一下，他也表示理解。 

第二天手術(shù)，果不其然，術(shù)區(qū)粘連得一塌糊涂，完全無(wú)法解剖出正常的膽囊三角結(jié)構(gòu)，并且膽囊里面都是充滿型結(jié)石，膽囊壁也很脆弱，用抓鉗一夾就碎了，前前后后用了大概三個(gè)小時(shí)，終于把膽囊切了下來(lái)，為了保險(xiǎn)起見，放了腹腔引流管。 

術(shù)后我們又跟家屬溝通了手術(shù)的過(guò)程，說(shuō)明手術(shù)比較難做，術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 

術(shù)后病人恢復(fù)還比較順利，但是腹腔引流液稍顯黃色渾濁。 

然而，在一次下午例行查房時(shí)，主任醫(yī)師看到引流管外面有點(diǎn)堵塞，就去折管子想讓其通暢一點(diǎn)，結(jié)果有渾濁的腸內(nèi)容物流了出來(lái)，我們考慮是“腸瘺”，后面做了全腹部CT，證實(shí)了我們的診斷，是右半結(jié)腸腸瘺。 我們決定行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊窩置管引流術(shù)。 

后面就開始了漫長(zhǎng)的生理鹽水+碘伏沖洗過(guò)程。 每天行生理鹽水+碘伏沖洗，腹腔引流管流出糞渣樣液體，后引流液漸清，但是在改用負(fù)壓吸引后引流液又變得渾濁，我們決定請(qǐng)胃腸外科行“回腸造口術(shù)”，術(shù)后病人逐漸恢復(fù)，就先出院了，我們告訴她等待幾月后腸瘺處愈合好再行腸回納。 

在管理這個(gè)病人的整個(gè)過(guò)程中，我深刻體會(huì)到醫(yī)患溝通的重要性，包括術(shù)前、術(shù)后和日常，在病人病情變化時(shí)都應(yīng)該及時(shí)與其本人及家屬溝通，征得其理解與配合，這樣就能規(guī)避很多矛盾。 

其次，在病人病情恢復(fù)不那么順利的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)多去床邊看看，多關(guān)心一下，體現(xiàn)人文關(guān)懷，用言語(yǔ)緩解患者的焦慮情緒。 

最后，即便是很小的一個(gè)疾病，比如膽囊結(jié)石，在術(shù)前溝通和術(shù)后管理的過(guò)程中都應(yīng)該細(xì)致入微，因?yàn)椴∪说膫�(gè)體間是有差異的，應(yīng)當(dāng)精細(xì)化管理。