Ureteral Injury

Joshua S. Engelsgjerd; Chad A. LaGrange.

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Last Update: July 10, 2021.

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Continuing Education Activity

總的來(lái)說(shuō)，輸尿管損傷很少見(jiàn)。最常見(jiàn)的原因是開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡或內(nèi)窺鏡手術(shù)期間的醫(yī)源性創(chuàng)傷。大多數(shù)非醫(yī)源性輸尿管損傷為穿透性創(chuàng)傷。輸尿管損傷通常很輕微，臨床醫(yī)生必須高度懷疑。未被識(shí)別或處理不當(dāng)?shù)妮斈蚬軗p傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括尿性囊腫、膿腫、輸尿管狹窄以及同側(cè)腎臟的潛在損失甚至死亡。該活動(dòng)描述了輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估和管理，并強(qiáng)調(diào)了跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)在加強(qiáng)為受影響患者提供護(hù)理方面的作用。

目標(biāo)：

描述輸尿管損傷的病理生理學(xué)。

概述輸尿管損傷患者的檢查

總結(jié)輸尿管損傷的治療選擇。

解釋改善護(hù)理協(xié)調(diào)的重要性，特別強(qiáng)調(diào)跨專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的溝通，以加強(qiáng)對(duì)輸尿管損傷患者的及時(shí)、徹底護(hù)理。

Introduction

 輸尿管損傷很少見(jiàn)。最常見(jiàn)的原因是開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡或內(nèi)窺鏡手術(shù)期間的醫(yī)源性創(chuàng)傷。大多數(shù)非醫(yī)源性輸尿管損傷為穿透性創(chuàng)傷。 盡管輸尿管損傷通常很輕微，但是臨床醫(yī)生必須高度重視。未被識(shí)別或處理不當(dāng)?shù)妮斈蚬軗p傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括 尿性囊腫、膿腫、輸尿管狹窄以及同側(cè)腎臟的潛在損失甚至死亡。 

Etiology

Iatrogenic trauma during open surgery, laparoscopy, or endoscopic procedures is the most common cause of ureteral injury. Suture ligation of the ureter, sharp incision and transection, avulsion, devascularization, and heat energies can cause ureteral damage. Most iatrogenic ureteral injuries involve the pelvic ureter.[4][5][6][7]

Ureteral trauma is very rare and is thought to comprise less than 1% of blunt and penetrating genitourinary trauma. It is most common with gunshot wounds, with the proximal ureter is most commonly involved.

Ureteral injuries can be classified based on location:

腎盂輸尿管連接部（UPJ）

腹部輸尿管（UPJ至髂血管）

骨盆輸尿管（髂血管下方）

輸尿管損傷可根據(jù)診斷時(shí)間進(jìn)行分類(lèi)：

立即診斷（受傷后不久診斷）

延遲診斷（手術(shù)后很久才診斷）

美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）將輸尿管損傷分類(lèi)如下：

I級(jí)-血腫；無(wú)斷流術(shù)的挫傷或血腫

II級(jí)——撕裂傷；小于50%的橫切面

III級(jí)——撕裂傷；50%或更大的橫切面

IV級(jí)——撕裂傷；完全橫斷，離斷血管距離小于2 cm

Epidemiology

   外傷后輸尿管損傷很少見(jiàn)，發(fā)生在穿透?jìng)�的不�?4% 和所有鈍器傷的不到 1%。因槍傷而導(dǎo)致輸尿管損傷的患者通常有嚴(yán)重的伴隨損傷和很大的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

     手術(shù)過(guò)程中引起的醫(yī)源性輸尿管損傷的總體發(fā)生率從 0.5% 到 10% 不等。對(duì) 13 項(xiàng)已發(fā)表研究的分析得出結(jié)論，以下手術(shù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性輸尿管損傷：子宮切除術(shù) (54%)、結(jié)直腸手術(shù) (14%)、盆腔手術(shù)如卵巢腫瘤切除 (8%)、經(jīng)腹尿道固定術(shù) (8%) 和腹部血管手術(shù)（6%）。另一項(xiàng)回顧性研究確定了 16 年期間 55 名醫(yī)源性輸尿管損傷患者，并指出大多數(shù)輸尿管損傷發(fā)生在婦科手術(shù)期間 (55%)。其余的手術(shù)是泌尿科 (25%)、結(jié)直腸 (15%) 和血管 (5%)。

    腹腔鏡手術(shù)方法與開(kāi)放手術(shù)方法相比，輸尿管損傷的發(fā)生率可能較低。一項(xiàng)對(duì)超過(guò) 90,000 次結(jié)腸切除術(shù)的審查顯示，腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率為 0.54%，而開(kāi)腹手術(shù)為 0.66%。

Pathophysiology

   對(duì)輸尿管解剖結(jié)構(gòu)的基本了解，對(duì)于進(jìn)一步討論輸尿管損傷的病理生理學(xué)至關(guān)重要。輸尿管是位于腹膜后的蠕動(dòng)管狀結(jié)構(gòu)，將尿液從腎臟輸送到膀胱。它們分為三個(gè)部分。近端輸尿管是從輸尿管腎盂連接處 (UPJ) 延伸到輸尿管穿過(guò)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域的部分。中輸尿管沿骨盆和髂血管走行。骨盆或遠(yuǎn)端輸尿管從髂血管延伸至膀胱。

    輸尿管近腹部和骨盆結(jié)構(gòu)，這使其在外科手術(shù)過(guò)程中較為復(fù)雜。左側(cè) UPJ 就在胰腺和十二指腸 - 空腸交界處的后面。右側(cè) UPJ 位于十二指腸的后面和下腔靜脈的外側(cè)。當(dāng)它們向下行走時(shí)，輸尿管位于腰大肌上并從內(nèi)側(cè)通向骶髂關(guān)節(jié)。在坐骨棘附近橫向擺動(dòng)，然后從內(nèi)側(cè)穿過(guò)以穿透膀胱底部。左輸尿管由腸系膜下動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸血管向前穿過(guò)。右輸尿管由右回結(jié)腸血管穿過(guò)。當(dāng)輸尿管下降到骨盆時(shí)，它們?cè)邝难�管的前面和生殖血管的后面走行。在女性中，輸尿管位于卵巢后部、骨盆漏斗韌帶外側(cè)和前部血管的內(nèi)側(cè)。它穿過(guò)闊韌帶后方和子宮外側(cè)。子宮動(dòng)脈在輸尿管膀胱交界處穿過(guò)輸尿管的正前方。在男性中，輸尿管由內(nèi)側(cè)臍帶韌帶向前穿過(guò)并在進(jìn)入膀胱之前通過(guò)輸精管下方。

     穿透性創(chuàng)傷損傷輸尿管的機(jī)制被認(rèn)為不是直接橫斷，而是最有可能是由于輸尿管脆弱的壁內(nèi)血液供應(yīng)中斷。輸尿管損傷的鈍挫傷患者會(huì)受到施加在整個(gè)身體或更大表面積上的極端力量的影響。

History and Physical

   輸尿管損傷的及時(shí)識(shí)別往往很困難；因此，每當(dāng)患者接受輸尿管操作/損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)時(shí)，應(yīng)高度懷疑輸尿管損傷。同樣，幾種外傷情況應(yīng)引起對(duì)輸尿管損傷的懷疑，包括輸尿管附近的穿透?jìng)�或突然減壓性損傷。UPJ 撕脫在兒童中更常見(jiàn)，因?yàn)樗麄兊募怪�活�?dòng)度大，這使得脊柱過(guò)度伸展，從而導(dǎo)致 UPJ 撕脫。

    延誤診斷可表現(xiàn)為持續(xù)的腰痛或腹痛、腰部腫塊、腸梗阻延長(zhǎng)、尿路感染或腎積水以及肌酐和尿素氮升高。如果患者在手術(shù)后出現(xiàn)腹腔引流并且持續(xù)高輸出，這可能是輸尿管損傷的另一個(gè)潛在指標(biāo)。可能存在血尿，但沒(méi)有血尿并不能排除輸尿管損傷，事實(shí)上，血尿并不是輸尿管損傷的可靠發(fā)現(xiàn)。

Evaluation

       如果存在手術(shù)引流管，可以將液體送去檢測(cè)肌酐成分。當(dāng)液體是尿液時(shí)，肌酐通常為 25-450 mg/dL，但當(dāng)液體不是尿液時(shí)，它會(huì)與血清肌酐相似。應(yīng)用基礎(chǔ)代謝來(lái)評(píng)估腎功能。BUN/肌酐升高會(huì)引起對(duì)集合系統(tǒng)的某些破壞的懷疑，從而阻止尿液排出。 

    影像學(xué)是評(píng)估輸尿管損傷的最重要的診斷工具。逆行腎盂造影 (RPG) 是評(píng)估輸尿管損傷位置和程度的最準(zhǔn)確影像學(xué)檢查。如果患者有順行通路，也可以進(jìn)行順行腎盂造影。CT 尿路造影可以準(zhǔn)確識(shí)別輸尿管損傷。CT 成像研究的其他發(fā)現(xiàn)可能引起輸尿管或腎盂損傷的懷疑，包括腎周絞痛、腎臟和輸尿管周?chē)�的低密度液體、腎周血腫、輸尿管擴(kuò)張或偏斜，以及整個(gè)輸尿管的不完整可視化。當(dāng) CT 或靜脈尿路造影無(wú)定論，懷疑輸尿管損傷時(shí)，必須進(jìn)行 RPG。

腹膜后手術(shù)探查和輸尿管直視是鑒別輸尿管損傷最準(zhǔn)確的方法。輸尿管檢查應(yīng)包括動(dòng)員輸尿管并觀察整個(gè)輸尿管壁是否有挫傷、出血或破裂的跡象。尿液外滲證實(shí)存在輸尿管損傷。當(dāng)輸尿管渾濁、變色或沒(méi)有毛細(xì)血管再充盈時(shí)，輸尿管的活力可能會(huì)受到影響�？梢酝ㄟ^(guò)靜脈輸注使用靛藍(lán)胭脂紅或亞甲藍(lán)進(jìn)行染料研究，以幫助直接觀察輸尿管損傷。也可以通過(guò)直接注射到腎盂中或在膀胱鏡輸尿管插管術(shù)中逆行注射來(lái)進(jìn)行。

Treatment / Management

Prevention

   可以在手術(shù)前放置預(yù)防性輸尿管支架/導(dǎo)管，以幫助術(shù)中識(shí)別輸尿管。這通常在靠近輸尿管的手術(shù)中進(jìn)行，例如婦科、直腸乙狀結(jié)腸和主髂動(dòng)脈手術(shù)，如果手術(shù)野因先前的解剖而留下疤痕，則尤為重要。支架是否真的能防止輸尿管損傷存在爭(zhēng)議。在對(duì) 5729 次結(jié)腸切除術(shù)的一項(xiàng)審查中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)接受預(yù)防性輸尿管支架置入術(shù)的患者與未接受輸尿管支架置入術(shù)的患者之間差異。 

Treatment

    成功的輸尿管修復(fù)需要遵守幾個(gè)重要的原則。清創(chuàng)所有失活的組織， 必須有足夠的輸尿管活動(dòng)以進(jìn)行無(wú)張力吻合。重要的是保留輸尿管外膜和脈管系統(tǒng)，以確保足夠的輸尿管血液供應(yīng)。應(yīng)使用可吸收縫線在輸尿管支架上進(jìn)行防水、無(wú)張力、黏膜與黏膜吻合。

     修復(fù)的選擇取決于輸尿管損傷的部位和識(shí)別時(shí)間。如果損傷是 I-III 級(jí)，考慮放置輸尿管支架，并讓輸尿管在支架上愈合。如果損傷是上輸尿管或中輸尿管，考慮直接輸尿管輸尿管吻合術(shù) (UU) 或經(jīng)輸尿管-輸尿管吻合術(shù)(TUU)。如果損傷是輸尿管下段，考慮輸尿管再植（輸尿管膀胱造口術(shù)）、腰大肌牽引或皮瓣。

Surgical Repair

    UU 是受損輸尿管的一期吻合術(shù)。這種修復(fù)最適合短輸尿管缺損，并且是可以創(chuàng)建無(wú)張力吻合時(shí)腹部輸尿管的首選修復(fù)。  TUU 涉及以端端的方式將受傷的輸尿管與對(duì)側(cè)輸尿管吻合。輸尿管通過(guò)結(jié)腸腸系膜的一個(gè)窗口，頭側(cè)至腸系膜下動(dòng)脈。當(dāng)無(wú)法執(zhí)行腰大肌牽引或 Boari 皮瓣時(shí)，此方法很有用。如果近端輸尿管有廣泛損傷或時(shí)，這將非常有用。

     輸尿管再植術(shù)（輸尿管膀胱造口術(shù)）包括將輸尿管直接再植到膀胱，可用于治療盆部輸尿管損傷。有時(shí)需要腰大肌牽引和/或 Boari 皮瓣來(lái)幫助重新植入。腰大肌牽引是一種將膀胱圓頂向頭側(cè)拉并縫合到同側(cè)腰大肌腱的操作。然后將輸尿管重新植入膀胱圓頂。如果遠(yuǎn)端輸尿管受傷，并且距離太遠(yuǎn)而無(wú)法將輸尿管無(wú)張力地重新植入膀胱，則可能需要這樣做。Boari 皮瓣是一種操作，其中將膀胱皮瓣向頭部旋轉(zhuǎn)并制成管狀，然后將輸尿管重新植入管狀皮瓣中。同樣，如果遠(yuǎn)端輸尿管受傷，在可行的輸尿管和膀胱之間產(chǎn)生過(guò)大的距離，這也是有用的。

輸尿管腎盂造口術(shù)是一種將輸尿管與腎盂吻合的手術(shù)。輸尿管小管造口術(shù)是切除腎臟下極以暴露漏斗部，并將輸尿管與漏斗部吻合的手術(shù)�；啬c輸尿管是一種使用一段回腸作為輸尿管置換術(shù)的手術(shù)。當(dāng)輸尿管的長(zhǎng)段被破壞時(shí)，這很有用。

Immediate Diagnosis

     如果在內(nèi)窺鏡檢查期間發(fā)生輸尿管穿孔，通�？梢酝ㄟ^(guò)放置輸尿管支架 4 至 6 周進(jìn)行處理。如果在術(shù)中即發(fā)現(xiàn)有術(shù)中輸尿管擠壓傷或輸尿管挫傷，如鉗夾輸尿管、縫合輸尿管、縫合輸尿管或?qū)�夾子夾在輸尿管上，可根據(jù)損傷程度進(jìn)行處理。如果看起來(lái)?yè)p傷很小，則放置輸尿管支架。如果損傷很大或輸尿管損傷嚴(yán)重，可以清創(chuàng)損傷部分，并在支架上修復(fù)輸尿管。如果發(fā)現(xiàn)部分裂傷，可以將其清創(chuàng)，并主要在支架上修復(fù)。

      骨盆輸尿管損傷，通過(guò)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)扎和再植入膀胱進(jìn)行治療。這可能需要腰大肌固定和/或 Boari 皮瓣。一般來(lái)說(shuō)，如果損傷長(zhǎng)度超過(guò) 15 厘米，腰大肌固定結(jié)合 Boari 皮瓣是必要的。腹部輸尿管損傷可以通過(guò) UU、TUU 或輸尿管再植術(shù)（有/沒(méi)有腰大肌固定或 Boari 皮瓣）修復(fù)。

     如果患者病情不穩(wěn)定，并且有明顯的輸尿管損傷，因病情夠穩(wěn)定而無(wú)法進(jìn)行正式修復(fù)。這種情況下，在損傷上方用不可吸收的縫合線結(jié)扎輸尿管，并放置經(jīng)皮腎造瘺管。

Delayed Diagnosis

     輸尿管損傷診斷被延遲時(shí)，通常會(huì)發(fā)展為輸尿管狹窄。專(zhuān)家建議，術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)立即修復(fù)。三天后發(fā)現(xiàn)的損傷，應(yīng)使用輸尿管支架、經(jīng)皮腎造瘺管或兩者同時(shí)引流，最終修復(fù)應(yīng)延遲至損傷后六周。如果存在尿囊腫，應(yīng)放置引流管。應(yīng)獲得輸尿管缺損的完整影像， 如果可能，獲得 RPG 和 APG 以確定受傷的位置和程度。盆腔輸尿管損傷應(yīng)通過(guò)輸尿管再植術(shù)進(jìn)行修復(fù)，使用/不使用腰大肌固定和/或 Boari 皮瓣。腹部輸尿管損傷可以通過(guò) UU、TUU 或輸尿管再植來(lái)修復(fù)。UPJ 損傷可以通過(guò)輸尿管腎盂造口術(shù)或輸尿管腎盂造口術(shù)修復(fù)。這些修復(fù)可以通過(guò)開(kāi)放式手術(shù)方法、腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行。

Differential Diagnosis

• 未被識(shí)別的膀胱損傷會(huì)導(dǎo)致尿液滲漏到腹膜后，這可以出現(xiàn)類(lèi)似于輸尿管損傷的癥狀。最常見(jiàn)的治療方法是放置 Foley 導(dǎo)管 7 至 10 天。在此之后，應(yīng)獲得膀胱造影以確保膀胱愈合。

• 淋巴囊腫可表現(xiàn)為腰痛。一般來(lái)說(shuō)，不需要干預(yù)，但有時(shí)，如果非常痛苦或被感染，可能需要通過(guò)介入放射學(xué)放置引流管

• 血腫可表現(xiàn)為腰痛。 可保守治療。

• 在女性中，輸尿管瘺可表現(xiàn)為輸尿管陰道瘺并伴有持續(xù)性尿失禁。它的處理與輸尿管損傷相同。

Prognosis

    如果能立即發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，，即時(shí)修復(fù)輸尿管，患者預(yù)后則良好。早期診斷是最重要的預(yù)后因素。輸尿管損傷診斷延遲的患者并發(fā)癥發(fā)生率要高得多。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，延遲診斷導(dǎo)致多達(dá) 40% 的病例出現(xiàn)并發(fā)癥，而立即診斷的病例則為 10%。

Complications

    輸尿管損傷引起的尿液滲漏可能導(dǎo)致輸尿管假性瘤的形成，可以導(dǎo)致感染和/或膿腫。滲出的尿液可刺激腸道和腹膜，導(dǎo)致疼痛和腸梗阻。如果輸尿管狹窄，并且無(wú)相關(guān)尿液引流，這種阻塞會(huì)導(dǎo)致腎功能喪失，并最終導(dǎo)致腎臟喪失。 也應(yīng)注意輸尿管陰道瘺的發(fā)生。

Postoperative and Rehabilitation Care

    后續(xù)治療取決于所進(jìn)行的修復(fù)類(lèi)型。如果輸尿管遠(yuǎn)端損傷，可以通過(guò)重新植入膀胱修復(fù)，并且需要進(jìn)行膀胱切開(kāi)術(shù)，術(shù)后應(yīng)將 Foley 導(dǎo)管留在原位 7 至 10 天。有關(guān)輸尿管支架 的放置， 一些學(xué)者建議將支架保持在原位長(zhǎng)達(dá) 6 周；也有主張?jiān)?14 天后移除。這取決于醫(yī)生的判斷力。在支架移除時(shí)，可以獲得 RPG 以記錄愈合情況而沒(méi)有滲漏或狹窄。建議定期進(jìn)行腎臟超聲檢查，以確保不會(huì)發(fā)生輸尿管再狹窄。

Pearls and Other Issues

      輸尿管損傷很少見(jiàn)，在進(jìn)行輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)高的相關(guān)手術(shù)時(shí)，必須高度警惕這些損傷，即時(shí)識(shí)別損傷尤其最重要。如果懷疑輸尿管損傷，可以在手術(shù)時(shí)獲得 RPG。另一種確定損傷的方法包括使用靜脈注射染料（如亞甲藍(lán)和靛藍(lán)胭脂紅）直接檢查輸尿管，以評(píng)估輸尿管過(guò)程中的染料滲漏。損傷的治療會(huì)因損傷的位置和程度而異。治療可以像放置輸尿管支架一樣簡(jiǎn)單，也可以使用回腸的一部分作為輸尿管替代物。

Enhancing Healthcare Team Outcomes

    輸尿管損傷的原因可能發(fā)生在各種外科手術(shù)中。醫(yī)源性輸尿管損傷最常發(fā)生在婦科手術(shù)期間（52% 至 82%）。子宮切除術(shù)占導(dǎo)致輸尿管損傷的大多數(shù)病例。損傷發(fā)生在輸尿管漏斗部韌帶區(qū)域的遠(yuǎn)端輸尿管，輸尿管在該處穿過(guò)子宮動(dòng)脈下方。如果在腹腔鏡婦科手術(shù)中發(fā)生損傷，通常是由燒灼或夾閉引起的。

     輸尿管損傷也發(fā)生在結(jié)直腸和血管手術(shù)病例中，大部分是于低位前切除術(shù) (LAR) 和腹部會(huì)陰切除術(shù) (APR) 所致。在這些情況下，左輸尿管最常受傷，因?yàn)樗�可能與乙狀結(jié)腸系膜一起升高并被誤認(rèn)為是腸系膜血管。輸尿管操作損傷也常見(jiàn)于髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈搭橋手術(shù)中，因此這些手術(shù)也應(yīng)考慮到輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

     了解輸尿管損傷，并及時(shí)處理至關(guān)重要。應(yīng)嘗試在輸尿管輸傷的高危病例中使用輸尿管支架。輸尿管修復(fù)程序的類(lèi)型取決于受傷的部位和程度。未經(jīng)治療的輸尿管損傷，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。輸尿管損傷術(shù)后的定期隨訪尤其重要。