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超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺（PCNL）的技巧Cite this chapter as: Tzou KY., Dong SW., Ho CH. (2021) How to Perform Renal Puncture: Ultrasound Approach. In: Ng A.C.F., Wong M.Y., Isotani S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_14 First Online21 September 2021 DOIhttps://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_14 Publisher NameSpringer, Singapore Print ISBN978-981-16-4192-3 Online ISBN978-981-16-4193-0 eBook PackagesMedicineMedicine (R0) Reprints and Permissions 如何進行超聲引導(dǎo)的腎穿刺PCNL 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療大腎結(jié)石和鹿角結(jié)石的常見泌尿外科手術(shù)。在本文中，我們總結(jié)了經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師超聲引導(dǎo)穿刺 PCNL 的提示和技巧，涵蓋診斷或治療用途。我們還討論了差分引導(dǎo)方法和膨脹方法的優(yōu)缺點。 14.1簡介 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種常見的泌尿外科手術(shù)，用于治療大腎結(jié)石或鹿角形結(jié)石。自1976年出版以來[1]，PCNL 多年來已經(jīng)演變成幾個不同的變體。幾乎在整個過程的每個步驟中都注意到了差異，包括患者體位、通路引導(dǎo)、通路和器械的大小、碎石方法和腎造口術(shù)傷口處理。由于其多樣性，這使得年輕的泌尿科醫(yī)生很難學(xué)習(xí)這個程序�？稍诔�、透視或 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮進入采集系統(tǒng)。超聲引導(dǎo)的穿刺在亞洲國家的泌尿科醫(yī)生中變得越來越流行。然而，超聲在 PCNL 中的使用已經(jīng)被描述了 40 多年 。超聲引導(dǎo)的通路比透視通路具有幾個優(yōu)點，包括無輻射、更方便、更安全和更便宜。它還可以降低鄰近器官損傷的風(fēng)險。表14.1顯示了無輻射超聲引導(dǎo) PCNL 的優(yōu)缺點。但是，很少有文章逐步介紹此過程。因此，我們回顧了已發(fā)表的文獻，并想分享我們在超聲引導(dǎo)下 PCNL 的經(jīng)驗。 表 14.1超聲引導(dǎo) PCNL 的優(yōu)缺點
14.2患者選擇 超聲引導(dǎo)下 PCNL 的理想患者是非鹿角結(jié)石且存在腎積水 [4]。那是因為腎積水時，集合系統(tǒng)輪廓清晰。此外，它還在結(jié)石和腎盞之間創(chuàng)造了一個空間，可以讓穿刺針穿過。相反，鹿角石通常充滿收集系統(tǒng)，幾乎沒有穿刺針和導(dǎo)絲的空間。鹿角石PCNL容易出現(xiàn)導(dǎo)絲折疊、迷失方向或假道形成[4]。此外，病態(tài)肥胖不是一個好的選擇。腎臟會離皮膚更深。當(dāng)超聲信號通過脂肪組織時，超聲圖像會出現(xiàn)衰減。圖像質(zhì)量差，穿刺困難[5]。雖然肥胖不是超聲引導(dǎo)通路的絕對禁忌癥，但可能存在更多并發(fā)癥。根據(jù)一項多元回歸研究，超過 30% 的嚴重 Clavien-Dindo 并發(fā)癥增加與 BMI 增加 5 個單位有關(guān)。6]。既往開放式腎臟手術(shù)存在通路失敗的風(fēng)險，盡管它不是禁忌癥。在管道擴張期間會遇到更多的阻力[7]。 14.3術(shù)前評估和準(zhǔn)備 術(shù)前進行常規(guī)血象圖，包括有或無分類計數(shù)的全血細胞計數(shù)、凝血功能（PT/APTT）和生化檢查。未經(jīng)矯正的凝血功能障礙是經(jīng)皮手術(shù)的絕對禁忌癥。。還要進行術(shù)前常規(guī)尿檢、尿培養(yǎng)、藥敏試驗，尿培養(yǎng)陽性應(yīng)使用抗生素7天。為了評估結(jié)石大小、位置和腎積水等級，術(shù)前影像是必要的，包括靜脈腎盂造影或腹部計算機斷層掃描 (CT)。但對于超聲引導(dǎo)下的 PCNL，強烈推薦腹部 CT，因為它可以提供更多細節(jié)，包括腎臟解剖、結(jié)石特征和腎盞軸。由于腎臟運動減少，氣管插管全身麻醉是該手術(shù)最喜歡的麻醉方式。 14.4儀器 以下是超聲引導(dǎo) PCNL 所需的基本儀器。
14.5患者體位 傳統(tǒng)姿勢是俯臥位。由于腎臟位于腹膜后位置，這個位置被認為很容易直接進入腎盞。但仰臥位越來越受歡迎，因為它適合病態(tài)肥胖、心血管疾病和保持良好的氣道控制�？梢栽诟┡P位或仰臥位下進行無輻射超聲引導(dǎo)的 PCNL。這取決于外科醫(yī)生的偏好和患者因素。表14.2顯示了這兩種立場的優(yōu)缺點。此外，袁等人報道了一項薈萃分析研究，包括 13 項研究，共有 6881 名患者，表明俯臥位與較高的無結(jié)石率和較少的輸血有關(guān)。但李等人最近報道了一項更新的薈萃分析，其中包括 15 項研究，這些研究顯示仰臥位的手術(shù)時間更短，術(shù)后發(fā)熱更少，而無結(jié)石率和總體并發(fā)癥相當(dāng)。 表 14.2 俯臥位和仰臥位的優(yōu)缺點比較
14.6程序步驟 14.6.1步驟 1 創(chuàng)建人工腎積水 非擴張的集合系統(tǒng)不適合美國引導(dǎo)的經(jīng)皮通路。如果不存在腎積水，通常很難將腎盞與腎錐體區(qū)分開來。因此，在不引起腎積水的情況下，為腎結(jié)石制造人工腎積水對于超聲引導(dǎo)通路很重要。一旦形成人工腎積水，就可以更容易地從腎實質(zhì)中識別出腎盞，腎實質(zhì)通常是深黑色的。李等人。[10] 提出了一種用逆行輸尿管導(dǎo)管制造人工腎積水的有效方法。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在手術(shù)開始時，在剛性膀胱鏡檢查下以逆行方式將 5 Fr 開口輸尿管導(dǎo)管插入同側(cè)輸尿管上段或腎盂。導(dǎo)管用 Foley 導(dǎo)管固定以防止遷移（圖14.1）。之后，通過輸尿管導(dǎo)管將生理鹽水逆行注入收集系統(tǒng)，壓力泵或重力流高于腎臟 40-50 cm。在新窗口中打開圖片 圖 14.1 輸尿管導(dǎo)管用 Foley 導(dǎo)管固定 有時，患者被置于改良的仰臥位，逆行半剛性輸尿管鏡檢查被推進至腎盂以形成腎積水并取出導(dǎo)絲[11]。根據(jù)我們的經(jīng)驗，這種方法對腎積水非常有效。此外，一些外科醫(yī)生使用閉塞球囊導(dǎo)管代替。尖端附近的球囊被充氣以在輸尿管盆腔交界處形成閉塞，以促進腎積水[12]�；蛘�，Bai 等人最近介紹了一種通過留置雙 J 支架和膀胱反流來制造人工腎積水的方法。根據(jù)我們的經(jīng)驗，6-Fr 雙 J 支架放置在膀胱鏡下而不是輸尿管導(dǎo)管下。然后是 18 或 20 Fr。三通福利導(dǎo)管被放置在膀胱內(nèi)。膀胱因管的閉塞而膨脹，并且鹽溶液用重力流填充膀胱。人工腎積水也可以通過膀胱反流來實現(xiàn)。此外，一些作者報道了使用利尿劑來暫時擴張集合系統(tǒng)以促進穿刺的成功[14]。根據(jù)我們的經(jīng)驗，利尿劑造成腎積水的效果并不好。 14.6.2步驟 2 腎臟超聲檢查 外科醫(yī)生的偏好可以使用線性或曲線 3.5-MHz 超聲換能器。但我們更喜歡曲線傳感器，以便我們可以輕松調(diào)整穿刺角度。皮膚進入點區(qū)域必須位于第 12 肋骨、髂嵴、椎旁肌和腋后線之間。建議術(shù)前畫腋后線，尤其是仰臥位。在此區(qū)域內(nèi)穿刺，可避免腹膜內(nèi)臟器損傷和胸膜損傷。術(shù)前計算機斷層掃描可以提供更多信息，例如花萼的方向、結(jié)石的相對位置以及包括結(jié)腸、脾臟、肝臟和膽囊在內(nèi)的鄰近器官。應(yīng)設(shè)置適當(dāng)?shù)某暽疃�，以使屏幕上的腎臟尺寸最大化。應(yīng)增加超聲增益以區(qū)分集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)。腎臟超聲開始時，通過滑動、擺動、扇形和旋轉(zhuǎn)，分別從外側(cè)到內(nèi)側(cè)和從上到下，在縱向和橫向平面上對整個腎臟進行全面掃描。腎實質(zhì)、盆腔系統(tǒng)、腎積水、結(jié)石、腎周組織和周圍器官均可見。如果圖像干擾肋骨，您可以稍微旋轉(zhuǎn)探頭并嘗試使其與第 11 根肋骨平行。根據(jù)您的手術(shù)設(shè)計和結(jié)石位置選擇合適的接觸花萼的皮膚部位。一般來說，從上極腎盞進入的硬質(zhì)腎鏡可以接近腎盂、輸尿管和大部分下極腎盞。但從下極腎盞入路的硬性腎鏡可接近腎盂和少數(shù)患者的上極腎盞。在某些情況下，中盞通路可能接近腎盂和輸尿管上段。值得一提的是，穿刺要經(jīng)過穹窿。應(yīng)避免直接穿刺到腎盂，因為腎血管損傷的風(fēng)險很高。盡管上盞可以接近腎臟的大部分腎盞，但通常需要進行肋上穿刺，這可能會導(dǎo)致胸膜損傷和后續(xù)問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導(dǎo)致嚴重出血的大腎血管[ 在某些情況下，中盞通路可能接近腎盂和輸尿管上段。值得一提的是，穿刺要經(jīng)過穹窿。應(yīng)避免直接穿刺到腎盂，因為腎血管損傷的風(fēng)險很高。盡管上盞可以接近腎臟的大部分花萼，但通常需要進行肋上穿刺，這可能會導(dǎo)致胸膜損傷和后續(xù)問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導(dǎo)致嚴重出血的大腎血管[ 在某些情況下，中盞通路可能接近腎盂和輸尿管上段。值得一提的是，穿刺要經(jīng)過穹窿。應(yīng)避免直接穿刺到腎盂，因為腎血管損傷的風(fēng)險很高。盡管上盞可以接近腎臟的大部分盞，但通常需要進行肋上穿刺，這可能會導(dǎo)致胸膜損傷和后續(xù)問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導(dǎo)致嚴重出血的大腎血管[ 它通常需要進行肋上穿刺，這可能會導(dǎo)致胸膜損傷和后續(xù)問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導(dǎo)致嚴重出血的大腎血管[ 它通常需要進行肋上穿刺，這可能會導(dǎo)致胸膜損傷和后續(xù)問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導(dǎo)致嚴重出血的大腎血管[15]。目標(biāo)盞的決定是基于解剖因素和外科醫(yī)生計劃完成的手術(shù)目標(biāo)。良好的獲得理想的花萼系統(tǒng)決定了后續(xù)程序的成功[16]。 14.6.3步驟 3 腎穿刺 選擇最佳窗口和角度后，將 20 厘米的穿刺針插入皮膚。建議使用千葉針進行腎穿刺，因為它具有高回聲性和可見度[17]。最佳穿刺角度需與漏斗部中軸平行。但應(yīng)避免過于傾斜的角度，因為這會使后續(xù)步驟更加困難[18]。同時，應(yīng)將超聲探頭調(diào)整到可以同時看到腎盞和腎盂的平面。因此，可以避免從腎盞進入腎盂的嚴重彎曲。穿刺的時機很重要，因為腎臟在呼吸過程中會移動。它在到期時更加一致 [19]。 14.6.3.1帶導(dǎo)向穿刺 對于初學(xué)者，強烈建議使用帶有穿刺引導(dǎo)附件的探頭，它可以幫助引導(dǎo)針頭固定進入角度并保持針頭在超聲圖像中的可視化（圖14.2）。此外，超聲屏幕上的電子虛線預(yù)測針的路徑（圖14.3）。它可以幫助精確和輕松地操縱針頭。 在新窗口中打開圖片 圖 14.2 帶有穿刺引導(dǎo)附件的探頭輔助腎穿刺 在新窗口中打開圖片 圖 14.3 屏幕上的電子虛線將預(yù)測針的路徑 14.6.3.2無引導(dǎo)穿刺 對于熟練的外科醫(yī)生來說，徒手控制針頭的使用要多得多。這意味著在沒有導(dǎo)針器的情況下穿刺角度具有更好的靈活性。它可以通過縱向插入或橫向插入來執(zhí)行[18]。對于縱向進針，針頭可以放置在探頭的頭側(cè)或尾側(cè)，探頭沿腎臟的縱軸定位（圖14.4）。對于橫向進針，將針放置在超聲探頭的兩側(cè)，超聲探頭沿腎臟的橫軸定位（圖14.5）。它可以提供更大范圍的進入角度并避免肋骨陰影。為了進行徒手縱向穿刺，外科醫(yī)生用非慣用手固定探頭，并將其固定在患者身體上，并用慣用手握住針頭。彈跳針有助于找到針尖，然后將針移入成像平面。保持針平行于探頭的縱向平面對于保持針的可視化很重要。保留在探頭音豆下的針頭將始終出現(xiàn)在聲像圖上。它需要探針手和針手之間的嚴格配合。 在新窗口中打開圖片 圖 14.4 不帶支架的的平面腎穿刺（徒手） 在新窗口中打開圖片 圖 14.5 不帶支架的平面外腎穿刺（徒手） 對于徒手橫向穿刺，穿刺針不在成像平面上。探針需要來回擺動以定位針尖并將其引導(dǎo)到所需的腎盞中 [18]。整個過程應(yīng)通過超聲實時監(jiān)測，尤其是針的整個過程。有時針尖的圖像在穿過皮下組織時會丟失。那是因為它可能與超聲換能器不在同一平面上。此時，輕輕擺動針頭或來回移動探頭將有助于操作者找到針尖 。有時，針的定位可以通過相鄰組織的運動來確定。如果仍然無法確定針的位置，則應(yīng)將其拔出并重試。在整個穿刺過程中只能看到針尖，可以安全地將針帶到花萼。在刺入目標(biāo)花萼后，針管心針被移除。干凈的尿液通過針頭流出或使用 10 ml 注射器抽吸尿液有助于確認目標(biāo)花萼進入的成功。同時，應(yīng)記錄進針深度，即從皮膚到目標(biāo)花萼的管道長度，并在擴張器上做標(biāo)記，以便后續(xù)擴張。 14.6.3.3殘留結(jié)石的超聲引導(dǎo)針重新定位 楚等人曾介紹過重新定位殘石的技術(shù)。它可以幫助提高無結(jié)石率，而無需額外的大片。但根據(jù)我們的經(jīng)驗，它只能在漏斗部寬和中度腎盂積水的情況下成功實施。 14.6.4步驟 4 導(dǎo)絲接入 由金屬導(dǎo)絲制成的 J-tip 是優(yōu)選的，因為它堅硬，可抵抗扭結(jié)和彎曲，并在超聲波下檢測到。針刺入收集系統(tǒng)后，我們可以取下針管心針，并通過針頭插入一根同軸的 0.035 英寸 J-tip 導(dǎo)絲。在超聲的實時視覺下，外科醫(yī)生可以看到導(dǎo)絲進入腎盂并向下輸尿管上段。有時導(dǎo)絲無法進入輸尿管上段，只能在腎盂內(nèi)卷曲。一旦在收集系統(tǒng)內(nèi)確認了導(dǎo)絲，就可以移除穿刺針。電線上的珠子有助于確認收集系統(tǒng)的沉積。移動導(dǎo)絲必須輕柔，遇到阻力時停止。強行插入導(dǎo)絲可能導(dǎo)致腎盂穿孔或?qū)Ыz扭結(jié)。然后它可能會使后續(xù)步驟變得困難。不建議使用 Terumo 導(dǎo)絲，因為它太軟且在超聲圖像下不可見。 14.6.5 步驟 5 擴張 擴張前，皮膚切口應(yīng)沿導(dǎo)絲使傷口變寬。來回移動電線有助于找到需要切割的位置。管道擴張是超聲引導(dǎo)下 PCNL 最重要的步驟。有幾種擴張方法，包括順序剛性金屬擴張器 [20]，半剛性塑料膨脹套 (Amplatz) [21]和球囊擴張器[22]。最流行的方法是擴張球囊和 Amplatz 擴張系統(tǒng)。 14.6.5.1剛性金屬伸縮擴張器 (MTD) 剛性金屬擴張器是一系列同軸擴張器。它由八根金屬棒組成，以 3 Fr 的間隔從 9-Fr 延伸到 24-Fr。擴張道的第一步是沿著 0.035 導(dǎo)絲推進 8 Fr 導(dǎo)桿，直到花萼深度。導(dǎo)桿上有一個球頭，可以防止后面的擴張器超出導(dǎo)桿的尖端。接著，第二同軸擴張器沿導(dǎo)桿前進。然后隨后的同軸擴張器穿過前者，直到管道的適當(dāng)大小。 14.6.5.2 Amplatz 擴張器系統(tǒng) Amplatz 擴張器系統(tǒng)是一種半剛性塑料擴張器系統(tǒng)，包括至少 10 個擴張器。第一步是用 8 Fr 筋膜擴張器沿著導(dǎo)絲擴張傷口直到花萼深度。但是，擴張器沒有回聲，當(dāng)擴張器經(jīng)過時，導(dǎo)絲會在超聲屏幕上消失。然后取出 8 Fr 擴張器并將導(dǎo)絲留在原位。隨后的10 Fr和12 Fr筋膜擴張器的擴張是通過相同的方法實現(xiàn)的。之后，將 8-Fr PTFE 導(dǎo)引導(dǎo)管放置在導(dǎo)絲上。Amplatz擴張器的尺寸增加2個French，用于沿著引導(dǎo)導(dǎo)管一個一個地擴張管道，直到達到最終的尺寸直徑。工作護套放置在最終擴張器上。然后取出最后的擴張器和導(dǎo)引導(dǎo)管，將工作護套和導(dǎo)絲留在原位。有時，背腰筋膜非常致密，難以擴張，尤其是男性患者，繼發(fā)于既往腎臟手術(shù)。在這種情況下，來回扭轉(zhuǎn)擴張器有助于穿透阻力并推進擴張器。過分用力抵抗阻力可能會超出適當(dāng)?shù)纳疃炔?dǎo)致嚴重的腎損傷。執(zhí)行膨脹時要記住的一件重要事情是淺的比深的好。一個接一個的連續(xù)擴張很費時間，所以一些外科醫(yī)生可能會跳過一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，F(xiàn)rattini 等人。[ 來回扭轉(zhuǎn)擴張器有助于穿透阻力并推進擴張器。過分用力抵抗阻力可能會超出適當(dāng)?shù)纳疃炔?dǎo)致嚴重的腎損傷。執(zhí)行膨脹時要記住的一件重要事情是淺的比深的好。一個接一個的連續(xù)擴張很費時間，所以一些外科醫(yī)生可能會跳過一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，F(xiàn)rattini 等人。[ 來回扭轉(zhuǎn)擴張器有助于穿透阻力并推進擴張器。過分用力抵抗阻力可能會超出適當(dāng)?shù)纳疃炔?dǎo)致嚴重的腎損傷。執(zhí)行膨脹時要記住的一件重要事情是淺的比深的好。一個接一個的連續(xù)擴張很費時間，所以一些外科醫(yī)生可能會跳過一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，F(xiàn)rattini 等人。[23] 曾經(jīng)提出一種改進的一步 Amplatz 擴張器，稱為一次性擴張器，直接使用所需尺寸的 Amplatz 擴張器（24-30 Fr）。它具有短的透視時間和減少的輻射暴露[24]。但這種好處在超聲引導(dǎo)下不存在。 14.6.5.3球囊擴張器 球囊擴張器擴張是一種一步式擴張方法。它可以節(jié)省擴張時間并減少導(dǎo)致腎損傷的重復(fù)擴張[25]。第一步是在超聲的實時視覺下沿導(dǎo)絲插入一個 8-Fr 筋膜擴張器，直到之前記錄的深度。然后，插入帶有預(yù)加載工作護套的球囊擴張器（Bard，USA），直到遠端尖端進入目標(biāo)花萼內(nèi)。通過壓力槍在 20 ATM 下用鹽水使球囊膨脹。整個過程應(yīng)該用超聲波監(jiān)測。在充氣過程中，氣球通常會沿著金屬絲向外移動，因此需要緊緊地固定在安全的位置。將球囊擴張器保持在該位置3分鐘以促進道止血。之后，用一只手將球囊擴張器保持在適當(dāng)位置，通過螺旋運動將工作護套推進到膨脹球囊上方的目標(biāo)花萼中。護套和球囊的確切長度是匹配的。當(dāng)看到球囊擴張器的近端邊緣時，鞘管的推進完成。然后將球囊放氣，取出擴張器組。為安全起見，將工作護套和導(dǎo)絲留在原處。 14.6.6第 6 步腎鏡檢查和碎石 腎鏡檢查和碎石與熒光引導(dǎo)的 PCNL 相同。剛性腎鏡檢查是標(biāo)準(zhǔn) PCNL 的基本儀器�？梢允褂没@子或抓手來幫助去除結(jié)石。碎石通過氣動碎石機、超聲波碎石機、激光碎石機或組合進行。Lithoclast（Electromedical system，Kaufering，Germany）是一種有用的彈道碎石術(shù)，可對石頭提供類似手提鉆的效果。鈥激光碎石也是一種主要的碎石方法，尤其是mini-PCNL。結(jié)合這兩種方法似乎可以縮短手術(shù)時間[26]。對于較大的腎結(jié)石（>20 mm）和硬結(jié)石（>1000 HU），彈道碎石術(shù)用于最初將結(jié)石碎裂至小于 10 mm。然后使用激光碎石術(shù)將結(jié)石尺寸減小到足夠小以從工作鞘中移除。隨著高功率激光系統(tǒng)的進步，激光碎石術(shù)可能會更有用[27] 適用于大而硬的石頭。 14.6.7步驟 7 術(shù)后腎引流或無管化 取石后，順行放置一根 6 Fr 雙 J 導(dǎo)管。然后移除工作護套。傷口的處理可以通過腎造口管打開或縫合。在 PCNL 末端放置腎造口管最初旨在促進止血和引流盆腔系統(tǒng) [28]。根據(jù)外科醫(yī)生的喜好，收集系統(tǒng)的引流主要有三種方法，包括腎造口管、輸尿管支架和無管。根據(jù)血尿的程度和殘留結(jié)石的多少，這些方法可用于合適的患者。根據(jù)我們的經(jīng)驗，我們通常使用 20 Fr。在常規(guī) PCNL 中，理事會管作為帶有 6 Fr 雙 J 輸尿管支架的腎造口管。雙 J 支架可以順行或逆行方式放置。在這個過程結(jié)束時，我們留下了一個 8-Fr PTFE 引導(dǎo)導(dǎo)管。然后沿著該引導(dǎo)導(dǎo)管推進一個 20 Fr 的理事會管，直到到達腎盂。對于小面積（< 18 Fr），我們使用了 8 Fr。豬尾管作為腎造口管，放置在導(dǎo)絲上。在 Maheshwari 等人的一項前瞻性研究中。但根據(jù) Pietrow 等人的一項隨機研究，小口徑腎造口術(shù)似乎可以降低術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛劑用量，但并沒有達到顯著差異。 14.6.7.1 Tubeless PCNL（僅雙 J 輸尿管支架放置）和 Total Tubeless PCNL 有時，PCN 管在沒有留置腎造口管的情況下關(guān)閉，稱為無管 PCNL。此外，一些外科醫(yī)生甚至既沒有放置腎造口術(shù)也沒有放置輸尿管支架，稱為全無管 PCNL。根據(jù)一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究，它可以減輕疼痛，縮短住院時間，并縮短恢復(fù)正�；顒拥臅r間 [31]。但它應(yīng)該用于選定的患者。根據(jù)我們的經(jīng)驗，無管 PCNL 僅適用于沒有明顯殘余結(jié)石、嚴重出血、腎盂穿孔、敗血癥和任何其他術(shù)中并發(fā)癥的患者。此外，包括纖維蛋白膠或封閉劑在內(nèi)的止血劑可用于封閉管道并額外減少管道出血。32]。仍然沒有強有力的證據(jù)或長期數(shù)據(jù)支持使用止血劑的益處。 14.7 哪種擴張方法最好？ 在超聲引導(dǎo)下，最有效的擴張方法仍未確定。擴張方法的偏好很大程度上取決于外科醫(yī)生的訓(xùn)練。在文獻綜述中，這些膨脹方法的結(jié)果是多種多樣的。帕克馬內(nèi)什等人。[33] 曾提出第一個比較 Amplatz 擴張和球囊擴張在超聲引導(dǎo)下 PCNL 中的隨機對照試驗。由于超聲下擴張器的視野有限，主要問題可能是擴張時間短，這意味著擴張器會推動腎臟而不是刺入腎盞。Amplatz 擴張器比球囊擴張器具有更高的短擴張率，特別是在較低的極入路中，盡管它比球囊擴張器便宜得多。其他參數(shù)包括訪問時間、結(jié)石清除率、血紅蛋白下降和總體并發(fā)癥在兩者之間沒有顯著差異。此外，吳等人。[34] 最近報道了比較這些擴張方法的薈萃分析研究。與 Amplatz 擴張相比，球囊擴張減少了失血，但輸血率相似。球囊擴張可以通過球囊壓力填塞受傷的血管。德宏等人。[35]顯示球囊的療效和安全性優(yōu)于Amplatz擴張。貝科等人。[36] 提到使用球囊擴張器比 Amplatz 擴張器更容易通過超聲引導(dǎo)。然而，球囊擴張器被認為在既往進行過腎臟開放手術(shù)的患者中很容易失效[7]。那是因為球囊擴張器很難擴張腎臟的纖維化瘢痕。在這種情況下，Amplatz 擴張和 MTD 比球囊擴張更有用 [37]。此外，如何在 Amplatz 和 MTD 之間進行選擇？奧佐克等人。[38] 指出，在導(dǎo)絲因結(jié)石阻塞漏斗部而無法穿過收集系統(tǒng)的情況下，MTD 優(yōu)于 Amplatz 擴張器。 14.8超聲引導(dǎo)PCNL的以往文獻 有許多文獻描述了超聲引導(dǎo)的 PCNL。很少有文章使用透視引導(dǎo)擴張進行超聲引導(dǎo)穿刺[6,15,39,40]。大多數(shù)文章使用純超聲引導(dǎo)下的差異擴張法 PCNL [6,36,39,41,42,43,44]。表14.3列出了以往文獻中采用超聲引導(dǎo)的 PCNL 并比較了管道成功率、手術(shù)時間和無結(jié)石率 (SFR)。 表 14.3 以往超聲引導(dǎo)下PCNL文獻及管道成功率、手術(shù)時間、無結(jié)石率比較 14.9超聲接入故障排除 先前發(fā)表的幾篇文獻顯示了超聲引導(dǎo)下腎道通路和擴張的可行性和安全性。6,49]。但是對于初學(xué)者來說，腎穿刺和擴張仍然存在一些麻煩的挑戰(zhàn)。在超聲引導(dǎo)下進入過程中，一個很少提及但很重要的故障管理方面對于外科醫(yī)生來說至關(guān)重要。關(guān)于我們在超聲引導(dǎo)通路和文獻回顧方面的手術(shù)經(jīng)驗，下表14.4顯示了一些對外科醫(yī)生有用的故障排除。 表 14.4超聲引導(dǎo)通路的故障排除與管理
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