半硬性輸尿管鏡術(shù) (URS) 于 1989 年首次推出，已成為輸尿管結(jié)石、尿路上皮癌和輸尿管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。本章旨在介紹半硬性 URS 的基本技術(shù)以及在手術(shù)過(guò)程中克服一些具有挑戰(zhàn)性的條件的一些技巧和竅門(mén)。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前，必須對(duì)患者進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估。個(gè)人病史應(yīng)包括既往輸尿管結(jié)石病史、癌癥病史（淋巴瘤、結(jié)腸癌、宮頸癌、移行細(xì)胞癌等）、自身免疫性疾�。↖gG4 病）、傳染�。ńY(jié)核�。�、子宮內(nèi)膜異位癥或腹主動(dòng)脈瘤。還應(yīng)考慮對(duì)骨盆區(qū)域進(jìn)行放療或手術(shù)，以判斷相關(guān)輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括腎功能和凝血試驗(yàn)。在手術(shù)早晨安排腎臟超聲或腎臟、輸尿管和膀胱 X 線(xiàn)檢查 (KUB) 以確保不透明結(jié)石的持續(xù)存在可能是有用的，特別是對(duì)于輸尿管膀胱交界處 (UVJ) 結(jié)石。靜脈腎盂造影或計(jì)算機(jī)斷層掃描有助于描繪收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。必須在術(shù)前回顧放射學(xué)檢查以詳細(xì)計(jì)劃手術(shù)，包括結(jié)石的大小、位置和密度。術(shù)前輸尿管支架術(shù)并不總是必要的，但它在治療腎結(jié)石方面比輸尿管結(jié)石在無(wú)結(jié)石率和并發(fā)癥方面有更明顯的益處。

雖然沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素對(duì)減少臨床尿路感染 (UTI) 的益處，但 URS 后膿尿和菌尿的發(fā)生率仍然可以降低。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì) (AUA) 和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì) (EAU) 指南現(xiàn)在建議對(duì)所有泌尿外科治療進(jìn)行圍手術(shù)期抗生素預(yù)防，以預(yù)防敗血癥或腎臟感染。單次劑量足以術(shù)前給藥。Knopf 等人支持預(yù)防性使用氟喹諾酮。減少術(shù)后尿路感染。感染風(fēng)險(xiǎn)增加可能是由于黏膜損傷、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、沖洗引起的腎內(nèi)壓升高或感染的結(jié)石。對(duì)于疑似感染或感染高危的患者，建議術(shù)前檢查尿培養(yǎng)并完成抗菌治療。在知情同意的情況下，應(yīng)始終提及器械的風(fēng)險(xiǎn)，例如，輸尿管通路失敗、輸尿管創(chuàng)傷、術(shù)后感染和輸尿管狹窄。

患者處截石位。全身麻醉比脊椎麻醉更推薦用于延長(zhǎng)手術(shù)，因?yàn)楹粑�運(yùn)動(dòng)破壞性較小，如果在手術(shù)過(guò)程中需要，可以暫時(shí)停止。在選定的患者中，靜脈鎮(zhèn)靜或局部麻醉也是合適的，其滿(mǎn)意度高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中不必要的患者移動(dòng)，可能導(dǎo)致輸尿管損傷。

二、輸尿管口插管

在程序開(kāi)始時(shí)，聚焦范圍和白平衡是必不可少的。通過(guò)膀胱鏡檢查徹底檢查膀胱，以確認(rèn)沒(méi)有遺漏膀胱結(jié)石或腫瘤。應(yīng)避免對(duì)膀胱頸造成不必要的創(chuàng)傷。術(shù)中出血部位應(yīng)做好燒灼處理，以保持較好的視野，尤其是前列腺肥大、有血管的患者。雙側(cè)輸尿管口 (UO) 可沿輸尿管間嵴在距中線(xiàn) 1-2 cm 處對(duì)稱(chēng)識(shí)別。對(duì)于前列腺正中葉突出、嚴(yán)重膀胱小梁形成、輸尿管重新植入、泌尿系統(tǒng)重復(fù)、輸尿管膨出、憩室或存在 UVJ 腫瘤的患者，可能會(huì)遇到困難。一旦UO很難被識(shí)別，釋放膨脹的膀胱，以避免雙側(cè) UO 被壁內(nèi)輸尿管上的膀胱壓力壓縮。然后，將膀胱鏡撤回到膀胱頸部，以更好地定位輸尿管間嵴。UO的尿液噴射和輸尿管的周期性蠕動(dòng)有助于探索UO的入口。否則，通過(guò)將導(dǎo)絲尖端從膀胱鏡檢查中伸出，沿著輸尿管內(nèi)嵴緩慢追蹤。如果已經(jīng)放置了管，也可以嘗試從腎造口管靜脈內(nèi)注射靛藍(lán)胭脂紅或亞甲藍(lán)。腫瘤對(duì) UO 的閉塞可能需要通過(guò)雙極環(huán)在孔口上進(jìn)行經(jīng)尿道腫瘤切除，以減少孔口的過(guò)度燒灼。UO的尿液噴射和輸尿管的周期性蠕動(dòng)有助于探索UO的入口。否則，通過(guò)將導(dǎo)絲尖端從膀胱鏡檢查中伸出，沿著輸尿管內(nèi)嵴緩慢追蹤。如果已經(jīng)放置了管，也可以嘗試從腎造口管靜脈內(nèi)注射靛藍(lán)胭脂紅或亞甲藍(lán)。腫瘤對(duì) UO 的閉塞可能需要通過(guò)雙極環(huán)在孔口上進(jìn)行經(jīng)尿道腫瘤切除，以減少孔口的過(guò)度燒灼。UO的尿液噴射和輸尿管的周期性蠕動(dòng)有助于探索UO的入口。否則，通過(guò)將導(dǎo)絲尖端從膀胱鏡檢查中伸出，沿著輸尿管內(nèi)嵴緩慢追蹤。如果已經(jīng)放置了管，也可以嘗試從腎造口管靜脈內(nèi)注射靛藍(lán)胭脂紅或亞甲藍(lán)。腫瘤對(duì) UO 的閉塞可能需要通過(guò)雙極環(huán)在孔口上進(jìn)行經(jīng)尿道腫瘤切除，以減少對(duì)孔口的過(guò)度燒灼。

記下 UO 的位置后，保持輸尿管鏡喙部靠近 UO，并使其與孔口平行，幫助安全導(dǎo)絲插入（圖9.1a）。當(dāng)感應(yīng)到電阻時(shí)，估計(jì)插入導(dǎo)線(xiàn)的距離和不再插入的距離。額外的力量可能會(huì)導(dǎo)致不必要的結(jié)石推回或?qū)δ蚵飞掀ぴ斐蓜?chuàng)傷。有時(shí)，導(dǎo)絲會(huì)在 UVJ 段阻塞。在末端開(kāi)口的 5 Fr 輸尿管導(dǎo)管的幫助下，親水性尖端導(dǎo)絲可以幫助導(dǎo)絲穿過(guò)曲折的曲線(xiàn)（圖9.2a）。親水性導(dǎo)絲傾向于以較低的假腔風(fēng)險(xiǎn)找到自己的方式，并且輸尿管導(dǎo)管可以在導(dǎo)絲上前進(jìn)以獲得額外的引導(dǎo)。如果仍然困難，可以使用透視來(lái)確定輸尿管下段的解剖結(jié)構(gòu)。例如，魚(yú)鉤型輸尿管可能出現(xiàn)在前列腺腫大的患者身上（圖9.2b）[1]。盡量避免反復(fù)戳UO，否則會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的輸尿管水腫和出血。將導(dǎo)絲預(yù)先放入剛性 URS，然后在 URS 的直視下將導(dǎo)絲的尖端插入 UO。

圖 9.1 將導(dǎo)絲插入輸尿管，將膀胱鏡喙沿壁內(nèi)輸尿管的軸線(xiàn)靠近輸尿管口 (a)。通過(guò)沿導(dǎo)絲“騎在上方”或“向前爬行”推進(jìn) URS (b)。以左手為支點(diǎn)，以幫助 URS 在插入過(guò)程中保持穩(wěn)定。進(jìn)入輸尿管時(shí)保持Nelaton管持續(xù)引流，以保持較低的腎內(nèi)盆腔壓力（c）。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)可能有助于 URS 通過(guò)右輸尿管的壁內(nèi)部分 (d)。蠕動(dòng)期間的粘膜皺襞有時(shí)會(huì)阻止 URS 前進(jìn)。停下來(lái)等待蠕動(dòng)結(jié)束（e）

圖 9.2 鎳鈦諾芯親水導(dǎo)絲：庫(kù)克公司的 BiWire® 旨在為輸尿管通路提供兩種選擇，其價(jià)值在于一端是直的，另一端是傾斜的。Fishhook輸尿管導(dǎo)管，也稱(chēng)為“J 形輸尿管”，與前列腺肥大相關(guān)的患者的遠(yuǎn)端輸尿管配置 (b)

三、URS 進(jìn)入輸尿管

在 URS 進(jìn)入尿道之前，必須對(duì)輸尿管軸進(jìn)行充分潤(rùn)滑以減少阻力。盡管安全導(dǎo)絲的必要性存在爭(zhēng)議，但 EAU 指南建議使用它以允許重復(fù)進(jìn)入輸尿管。由慣用手進(jìn)行的 URS 接近UO，然后通過(guò)騎在導(dǎo)絲上或在導(dǎo)絲下方爬行而向前移動(dòng)（圖9.1b）。左側(cè)支撐作為 URS 前部的支點(diǎn)可以保持穩(wěn)定性（圖9.1c）。右輸尿管順時(shí)針輕微旋轉(zhuǎn) URS，左輸尿管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以幫助其通過(guò) UVJ 的水平段（圖9.1d）�；蛘�，需要通過(guò) URS 的第二根導(dǎo)絲打開(kāi)輸尿管，使 URS 在兩條導(dǎo)絲之間通過(guò)，也稱(chēng)為“鐵軌”（圖9.3b））。如果仍然難以通過(guò)壁內(nèi)輸尿管，請(qǐng)考慮同時(shí)通過(guò) 20 ml 注射器進(jìn)行脈沖沖洗或使用連續(xù)擴(kuò)張器/球囊導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管（圖9.4a）。在某些情況下，UVJ 石頭可能會(huì)阻止孔口的通過(guò)�？梢钥紤]用抓鉗挑出突出的結(jié)石或用激光打碎結(jié)石。此外，也可以使用切開(kāi)狹窄的輸尿管口或用柯林斯環(huán)將結(jié)石彈出。一旦 URS 順利進(jìn)入輸尿管，Nelaton 導(dǎo)管在手術(shù)過(guò)程中提供尿液流動(dòng)，以保持膀胱排空而不壓縮輸尿管壁內(nèi)部分并降低輸尿管內(nèi)壓力。

圖 9.3 輸尿管扭結(jié)與 UPJ 處的黏膜皺襞阻塞輸尿管結(jié)石下方的出口。(a) 采用安全導(dǎo)絲和工作導(dǎo)絲雙導(dǎo)絲技術(shù)擴(kuò)張輸尿管，然后拉直輸尿管。然后，URS 在導(dǎo)絲之間向前爬行 ( b )

圖 9.4 由助手使用 20-ml/50-ml 注射器手動(dòng)泵。(a) Richard Wolf 公司的 Uro-Pump 實(shí)現(xiàn)了壓力控制的流體沖洗，通過(guò)可選擇的連續(xù)壓力和流量實(shí)現(xiàn)了極佳的視野。壓力測(cè)量?jī)?yōu)化了術(shù)中的壓力控制 (b)

有時(shí)，在 8-10% 的手術(shù)過(guò)程中，可能會(huì)遇到由于輸尿管狹窄導(dǎo)致進(jìn)入輸尿管通路失敗的情況。可以先嘗試較小直徑的URS。應(yīng)注意在輸尿管狹窄的患者中，狹窄部位會(huì)嚴(yán)重包裹 URS 或?qū)Ыz。如果對(duì)導(dǎo)絲施加不適當(dāng)?shù)睦�力，可能�?huì)發(fā)生 PTFE 涂層導(dǎo)絲碎裂。如果在手術(shù)過(guò)程中感覺(jué)到突然失去張力，請(qǐng)輕輕地對(duì)導(dǎo)絲施加穩(wěn)定的拉力。然后，在完全撤回后檢查導(dǎo)絲尖端的完整性。親水導(dǎo)絲通常由鎳鈦諾制成，具有更高的柔韌性和抗扭結(jié)性。鎳鈦諾芯導(dǎo)絲，無(wú)論是直尖還是斜尖，都可以讓醫(yī)生在困難的解剖結(jié)構(gòu)中導(dǎo)航。因此，當(dāng)輸尿管狹窄或曲折的輸尿管阻塞時(shí)，它通常起到救星的作用。親水涂層使這些電線(xiàn)特別滑，很容易從病人身上滑出。每當(dāng)親水導(dǎo)絲建立初始通路時(shí)，更換標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲是維持通路的更安全方法。一些導(dǎo)絲可以通過(guò)撤回活動(dòng)芯來(lái)調(diào)整柔性尖端的長(zhǎng)度。

外科醫(yī)生熟悉不同導(dǎo)絲設(shè)計(jì)之間的優(yōu)缺點(diǎn)很重要，這可能有助于克服困難的情況。需要時(shí)，一些醫(yī)生會(huì)決定通過(guò)輸尿管支架進(jìn)行被動(dòng)輸尿管擴(kuò)張，并在 7-14 天后重新安排手術(shù)，這需要更多的程序和時(shí)間來(lái)進(jìn)行最終手術(shù)。其他人則希望通過(guò)擴(kuò)張導(dǎo)管或球囊擴(kuò)張器來(lái)積極地進(jìn)行擴(kuò)張。與同軸擴(kuò)張器相比，球囊擴(kuò)張器似乎更安全，穿孔更少。這些擴(kuò)張器通過(guò)膀胱鏡下的電線(xiàn)放置。圖像引導(dǎo)對(duì)于確保狹窄段被球囊的不透射線(xiàn)標(biāo)記覆蓋很重要（圖9.5）。因此，造影劑用于使球囊膨脹。確認(rèn)球囊在沒(méi)有腰部的情況下完全擴(kuò)張，以實(shí)現(xiàn)充分?jǐn)U張。根據(jù)氣球的設(shè)計(jì)，最大充氣壓力可以承受高達(dá) 20 個(gè)大氣壓。

圖 9.5 由于輸尿管狹窄，主要進(jìn)入輸尿管失敗。(a) 輸尿管狹窄段用膠帶標(biāo)記，在透視引導(dǎo)下用球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張。(b) 腎盂嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，上段輸尿管曲折。(c) 確認(rèn)狹窄長(zhǎng)度被球囊擴(kuò)張器很好地覆蓋 (d)

建議以恒定而溫和的力量向前移動(dòng) URS。在 URS 推進(jìn)過(guò)程中，將管腔保持在視圖的中心部分，導(dǎo)絲幾乎沒(méi)有突出，以拉直輸尿管。在輸尿管蠕動(dòng)期間暫停片刻（圖9.1e）。遇到阻力時(shí)不要用力推動(dòng)或增加不必要的力來(lái)彎曲軸，這一點(diǎn)很重要。任何粘膜撕裂或穿孔都會(huì)導(dǎo)致可能的外傷性輸尿管狹窄。手泵或機(jī)泵適當(dāng)沖洗有助于正確擴(kuò)張輸尿管，保持視野清晰（圖9.4）。

四、使用 Guidewire 和 URS 繞過(guò)障礙物

在 URS 期間，通常建議使用安全導(dǎo)絲，以便在遇到任何問(wèn)題時(shí)立即插入支架。標(biāo)準(zhǔn) PTFE 導(dǎo)絲或親水性尖端線(xiàn)都可以接受并穿過(guò)受影響的結(jié)石。安全導(dǎo)絲應(yīng)盡可能靠近尿道固定，以免意外移位。一旦導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)嵌塞結(jié)石的阻塞，“臺(tái)球”技術(shù)可以應(yīng)用將結(jié)石從近端移出到更寬的空間，特別是對(duì)于 UVJ 結(jié)石（圖9.6）。如果這種操作失敗，可以考慮小心地將結(jié)石碎裂。之后，盡快插入導(dǎo)絲。在結(jié)石上方發(fā)現(xiàn)任何可疑的混濁膿液感染，立即減壓腎積水并進(jìn)行尿培養(yǎng)（圖9.7）。需要盡快放置支架，手術(shù)應(yīng)推遲到感染得到很好的治療后。在恢復(fù)室密切監(jiān)測(cè)生命體征，以發(fā)現(xiàn)膿毒血癥的早期跡象。

圖 9.6 由于受阻的 UVJ 結(jié)石，壁內(nèi)輸尿管擴(kuò)大。由于懷疑繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，注意到輸尿管口狹窄。(a)URS 通道后狹窄孔口隨后擴(kuò)張。(b) 嘗試將導(dǎo)絲插入嵌石之外作為安全導(dǎo)絲。(c) 激光纖維碎石術(shù) (d)

圖 9.7 URS 穿過(guò)阻塞部位時(shí)出現(xiàn)膿液。立即從輸尿管抽吸膿液并送去進(jìn)行尿培養(yǎng)

輸尿管梗阻可導(dǎo)致輸尿管近端“Z字型”擴(kuò)張和腎臟增大，增加URS推進(jìn)的難度（圖9.8a）。當(dāng)遇到曲折的輸尿管時(shí)，首先插入導(dǎo)絲以確定正確的方向。然后，將URS保持在拐角處的輸尿管一側(cè)，然后水平移動(dòng)以拉直輸尿管（圖9.8b）。用注射器抽吸尿液有時(shí)可能有助于釋放輸尿管。否則，將患者轉(zhuǎn)移到特倫德倫伯臥位可能會(huì)使輸尿管在重力作用下伸直至擴(kuò)大的腎臟。通過(guò)在肋緣下方的側(cè)翼上用拳頭向上和向內(nèi)推動(dòng)腎臟的 Mertz 動(dòng)作也是拉直輸尿管的有用技術(shù)。

圖 9.8 由于輸尿管加長(zhǎng)，上段輸尿管呈 Z 形袢曲折。(a) 在拐角處保持穩(wěn)定，因?yàn)楹粑�通常�?huì)導(dǎo)致輸尿管劇烈起伏。向?qū)Ыz方向水平移動(dòng)，在看到輸尿管近端的路徑時(shí)向前推進(jìn)（b）

五、碎石與提取

術(shù)前應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小及其位置確保碎石和取出裝置，以減少反沖碎石。鈥激光是最常用和最有效的技術(shù)（圖9.9）。如果計(jì)劃使用柔性 URS 或籃子，則應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)募す夤饫w尺寸。根據(jù)不同的情況，可以根據(jù)不同的脈沖持續(xù)時(shí)間、能量和頻率來(lái)調(diào)整激光設(shè)置，例如碎裂、爆米花或粉塵模式。隨著能量的增加，不同的灌注率可能會(huì)發(fā)生熱損傷。因此，在持續(xù)灌注流量的有效范圍內(nèi)保持激光功率盡可能低。另一方面，氣動(dòng)/彈道和超聲設(shè)備具有更大的反沖風(fēng)險(xiǎn)，高達(dá) 5-40%。

圖 9.9 Richard Wolf 公司的鈥激光在 230 V、50/60 Hz 能量設(shè)置下在結(jié)石碎石術(shù)、消除狹窄和腫瘤汽化方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。(a  波士頓科學(xué)公司的 Auriga™ 30 鈥激光適用于結(jié)石手術(shù)和消融，具有強(qiáng)大的能量和三種脈沖寬度模式，適用于不同的適應(yīng)癥 ( b )

為了獲得良好的能見(jiàn)度，必須通過(guò)巧妙地打開(kāi)和關(guān)閉流量控制旋塞來(lái)保持充足的灌溉流量（圖9.10）。大多數(shù)情況下，在壓力小于 40 cm 水 (30 mmHg) 的情況下，重力鹽水沖洗足以完成簡(jiǎn)單的手術(shù)。增加沖洗壓力以改善視野，例如有灰塵的結(jié)石、輸尿管息肉或任何影響視野的出血。然而，這種操作會(huì)增加輸尿管內(nèi)和腎內(nèi)壓力，導(dǎo)致結(jié)石被推回腎盂。在先前的研究中也觀察到進(jìn)一步的急性壓力相關(guān)的腎損傷或并發(fā)癥。因此，在手術(shù)過(guò)程中保持腎臟系統(tǒng)的低壓對(duì)于預(yù)防術(shù)后疼痛、腎盂靜脈回流和穹窿破裂很重要。

圖 9.10 通過(guò)控制流量控制旋塞閥保持充足的灌溉流量

結(jié)石需要破碎小至激光纖維直徑小于5毫米的尺寸。對(duì)于體積較大或逆行推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)較高的結(jié)石，如果梗阻部位遠(yuǎn)端未出現(xiàn)輸尿管狹窄，可嘗試取石。為防止結(jié)石遷移到腎盞中，可以將患者轉(zhuǎn)移到特倫德倫伯臥位，患側(cè)向上旋轉(zhuǎn)。取石器被認(rèn)為是最安全的取石產(chǎn)品。取石籃造型多樣。螺旋取石籃可以由雙線(xiàn)、三線(xiàn)、四線(xiàn)或五線(xiàn)設(shè)計(jì)制成，使其更容易旋轉(zhuǎn)然后捕獲石頭碎片。最近在無(wú)尖端籃子中的創(chuàng)新不僅有助于在不受尖端干擾的情況下捕獲腎盞結(jié)石，而且還減少了進(jìn)一步的粘膜損傷。在取石過(guò)程中，將取石籃尖端保持在結(jié)石之外，然后打開(kāi)輸尿管上段的取石籃，然后慢慢向后拖動(dòng)，以使結(jié)石被捕獲并重新定位（圖9.11）。撤出時(shí)應(yīng)在靠近 URS 尖端的地方清楚地看到取石籃和結(jié)石，這樣可以隨時(shí)觀察輸尿管黏膜。應(yīng)避免“盲目取石”。將結(jié)石保持在有利的方向或足夠小以便移除將有助于移除。如果結(jié)石仍然太大而無(wú)法通過(guò)管腔，請(qǐng)同時(shí)用激光將結(jié)石碎裂。但請(qǐng)確保取石籃完好無(wú)損，不會(huì)被激光損壞。如果在碎石后籃子被卡住并且無(wú)法移動(dòng)，請(qǐng)用激光切割取石籃線(xiàn)以將其釋放。

圖 9.11 用取石籃以正確的方向取出石頭。將取石籃直接放在視線(xiàn)下，以避免沿輸尿管撕脫黏膜

五、術(shù)中影像

當(dāng)不確定方向、遇到潛在的輸尿管損傷、輸尿管狹窄或盲端輸尿管時(shí)，最好使用X透視。稀釋的造影劑可以從逆行 URS 或順行腎造口管注入，用作描繪解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)石位置的路線(xiàn)圖（圖9.12）。如果發(fā)現(xiàn)造影劑有任何外滲，最好不要繼續(xù)進(jìn)行，并立即放置支架終止手術(shù)。否則，可以通過(guò)使用沖洗壓力在通道中使用安全導(dǎo)絲對(duì)假腔進(jìn)行插管來(lái)進(jìn)一步引入較小的 URS。

圖 9.12  逆行透視顯示骶髂關(guān)節(jié)正下方的左側(cè)輸尿管狹窄段�？梢詼y(cè)量狹窄段的長(zhǎng)度和到輸尿管口的距離。在未來(lái)的治療計(jì)劃中考慮這些參數(shù)。(a) URS 聯(lián)合順行透視顯示左側(cè)輸尿管盆腔交界處完全梗阻。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲刺穿錯(cuò)誤路徑 (b)

可以在透視下測(cè)量狹窄的長(zhǎng)度，以決定進(jìn)一步的治療計(jì)劃（圖9.12a）。對(duì)于狹窄段較短的患者，可以嘗試使用球囊擴(kuò)張器來(lái)推進(jìn) URS。同時(shí)，可在透視引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲，以確保導(dǎo)絲定位于腎盂，而不是輸尿管外間隙。如果 URS 仍無(wú)法推進(jìn)，放置輸尿管支架并延遲干預(yù)。

六、輸尿管狹窄的處理

隨著URS技術(shù)的進(jìn)步，泌尿外科治療作為治療輸尿管狹窄的一種選擇，包括逆行球囊擴(kuò)張和輸尿管內(nèi)切開(kāi)術(shù)�；�本上，小于2 cm的短狹窄段和占腎功能25%以上的同側(cè)腎部分更適合這種技術(shù)。球囊擴(kuò)張顯示出良好的結(jié)果，成功率高達(dá)48-82%。激光內(nèi)膜切開(kāi)術(shù)多采用鈥激光，發(fā)病率低，恢復(fù)時(shí)間短。在直視下，在輸尿管中段的遠(yuǎn)端和近端輸尿管的外側(cè)進(jìn)行切口。在看到輸尿管外脂肪之前需要足夠的深度。建議術(shù)后置入輸尿管支架以促進(jìn)輸尿管愈合并減少?gòu)?fù)發(fā)性狹窄。有活動(dòng)性感染、狹窄段較長(zhǎng)超過(guò) 2 cm 或腎功能差的患者禁用輸尿管鏡治療。

七、尿路上皮病理學(xué)的診斷和治療性 URS

URS允許完全可視化輸尿管、腎盂和收集系統(tǒng)。在可能被誤認(rèn)為病理發(fā)現(xiàn)的過(guò)程中，盡量減少鏡子和導(dǎo)絲引起的相關(guān)創(chuàng)傷。在高級(jí)別腫瘤和原位癌中可以高靈敏度選擇性地收集尿液細(xì)胞學(xué)。集合系統(tǒng)中的腫瘤可以使用取石籃或活檢鉗進(jìn)行活檢�；�于輸尿管鏡活檢的癌癥分期通常是不準(zhǔn)確的。低風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者可考慮使用鈥激光進(jìn)行內(nèi)鏡消融�？煞胖幂斈蚬軐�(dǎo)管用于術(shù)后化療。

八、退鏡

手術(shù)完成后，輕輕緩慢地取出 URS，特別是如果之前已經(jīng)通過(guò)了緊繃的下輸尿管。由于狹窄部位可以包住URS的軸，因此在向后拉時(shí)來(lái)回旋轉(zhuǎn)URS以避免輸尿管撕脫或損傷（圖9.13）。仔細(xì)檢查可能在上行過(guò)程中遺漏的粘膜損傷或壁內(nèi)結(jié)石。此外，向下移動(dòng)的視野可能高度暗示輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。安全導(dǎo)絲應(yīng)立即到位，以確認(rèn)支架準(zhǔn)確安全插入。

圖 9.13 退鏡時(shí)可能發(fā)生輸尿管撕脫，多與取石籃或輸尿管下段狹窄同時(shí)發(fā)生

九、輸尿管支架置入

簡(jiǎn)單的 URS 后不需要輸尿管支架，因?yàn)樵跓o(wú)結(jié)石率和狹窄形成方面沒(méi)有觀察到差異。相反，在支架置入患者中檢測(cè)到更多與支架相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀、術(shù)后疼痛、感染和更高的費(fèi)用。或者，可以考慮留置時(shí)間較短的輸尿管導(dǎo)管或支架，術(shù)后更容易取出，以減少支架相關(guān)的發(fā)病率。對(duì)于有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，如輸尿管創(chuàng)傷、出血、殘留碎片、UTI、可能的繼發(fā)性 URS、腎功能損害或懷孕，應(yīng)插入支架以避免潛在的緊急情況。

選擇正確的支架應(yīng)考慮許多方面，包括其長(zhǎng)度、尺寸、材料、預(yù)計(jì)留置時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型和醫(yī)生偏好�；颊呖赡軙�(huì)因多余的支架線(xiàn)圈或因支架短而存在移位風(fēng)險(xiǎn)而出現(xiàn)術(shù)后下尿路癥狀。患者的身高和輸尿管長(zhǎng)度的 CT 測(cè)量值是預(yù)測(cè)最佳支架長(zhǎng)度的可靠方法。兒童或移植腎需要考慮特殊的支架長(zhǎng)度。患者的年齡+10歲，已被報(bào)告為兒童支架公式]。較大直徑的支架通常推薦用于感染或嚴(yán)重狹窄。不同大小是否與泌尿系統(tǒng)癥狀和疼痛有關(guān)是有爭(zhēng)議的。幾項(xiàng)研究表明，5Fr 支架可能會(huì)導(dǎo)致更少的癥狀，但往往會(huì)更頻繁地移位。

不同的材料、涂層和設(shè)計(jì)會(huì)影響放置的難易程度、患者的舒適度和不同程度的結(jié)痂。大多數(shù)輸尿管支架都設(shè)計(jì)有親水涂層，建議用鹽水浸泡支架，以減少放置過(guò)程中的阻力。應(yīng)由助手對(duì)導(dǎo)絲施加足夠的張力，并固定在工作臺(tái)上，使軸線(xiàn)盡可能筆直。一旦支架未能滑過(guò)導(dǎo)絲，請(qǐng)確保導(dǎo)絲正確位于工作通道的軸線(xiàn)上。然后，盡量保持膀胱鏡的喙部靠近 UO，以避免支架在膀胱中打圈（圖9.14）。如果這樣的操作仍然失敗，再次檢查輸尿管以確認(rèn)沒(méi)有殘留結(jié)石阻止支架插入。在輸尿管狹窄處可以嘗試使用較小口徑的支架。

圖 9.14 距 UO 較遠(yuǎn)或與導(dǎo)絲的張力不足會(huì)使支架插入偏離軸線(xiàn)，支架環(huán)位于膀胱中。(a) 保持鏡頭靠近 UO 以便更好地對(duì)支架施加力 (b)

理想的支架置入時(shí)間尚不清楚，通常由泌尿科醫(yī)生根據(jù) URS 期間的發(fā)現(xiàn)決定。一到兩周是最受推薦。支架的位置應(yīng)由KUB檢查，以確保在腎臟和膀胱中獲得良好的卷曲。如果患者之前有腎造口管，檢查腎造口管和輸尿管支架之間是否存在纏繞也是謹(jǐn)慎的。隨后的腎造口術(shù)移除需要通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)行，以在透視下拉直腎造口術(shù)管的卷曲尖端。α-受體阻滯劑和抗毒蕈堿療法有助于減少支架不適和發(fā)病率。

結(jié)論

URS已成為成功率高的輸尿管疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療措施。泌尿科醫(yī)生應(yīng)熟悉其設(shè)備和技術(shù)技能。謹(jǐn)慎和耐心地遵守泌尿外科的基本原則可以預(yù)防潛在的并發(fā)癥。同時(shí)，輔助設(shè)備的創(chuàng)新使外科醫(yī)生能夠擴(kuò)大 URS 的適應(yīng)癥并克服具有挑戰(zhàn)性的病例。