Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106310.

Published online 2021 Aug 17. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106310

PMCID: PMC8379278

PMID: 34418807

Postoperative subcutaneous emphysema following percutaneous nephrolithotomy: A rare complication

Hussam Uddin Soomro,a Isaac Mawalla,b Shabbir Adamjee,b Nadeem Kassam,c and Athar Alib,⁎

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Abstract

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 是一種常見的泌尿外科手術(shù)，用于治療復雜的上尿路結(jié)石。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PCNL 的優(yōu)勢包括較低的發(fā)病率和死亡率以及更快的恢復。已經(jīng)報告了許多可能危及生命的并發(fā)癥。這里我們介紹一例 71 歲的女士，她在 PCNL 后出現(xiàn)皮下氣腫。

關(guān)鍵詞：病例報告，PCNL，皮下氣腫，泌尿外科手術(shù)

Introduction 1.

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 被認為是治療大腎結(jié)石的金標準 [1]。它提供最大的無結(jié)石率，被認為對降低發(fā)病率和死亡率有很大影響 [2], [3]。盡管如此，文獻中也報道了很少的并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括：嚴重出血、發(fā)熱、胸部并發(fā)癥（包括胸水和氣胸）、敗血癥、腸損傷、尿囊，最顯著的是死亡 [4]。PCNL 后累及胸壁的皮下氣腫以及氣胸或縱隔氣腫是一種罕見的并發(fā)癥，但在少數(shù)病例報告中已有報道[5]、[6]、[7]。在本病例報告中，我們描述了一個在沒有相關(guān)腸道損傷的 PCNL 后腹膜后間隙和腹壁中有大量空氣的病例。

Case report 2.

一名 71 歲肥胖女性，已知患有高血壓，藥物控制良好，因左脅痛 6 個月來門診就診。她的病情與斷斷續(xù)續(xù)的發(fā)燒有關(guān)，偶爾會出現(xiàn)深色尿液，而且頻率增加。她的術(shù)前檢查無異常，但她的尿培養(yǎng)對環(huán)丙沙星敏感的革蘭氏陰性桿菌呈陽性，根據(jù)敏感模式給予口服環(huán)丙沙星治療。她的計算機斷層掃描 (CT) 掃描顯示雙側(cè)部分鹿角結(jié)石，右側(cè)為 3.4 × 1.8 毫米，左側(cè)為 2.6 × 2.1 厘米（圖 1a 和 b）。

Fig. 1

a＆b;顯示雙側(cè)腎鹿角結(jié)石（白色箭頭）。

    計劃在左側(cè)進行選擇性 PCNL。該手術(shù)由專科泌尿科醫(yī)生以俯臥位進行。在透視引導下進行下極穿刺，并使用系列金屬擴張器將管道擴張至 28 Fr。穿刺點在第12肋下，腋后線后。使用氣動碎石機將石頭破碎，并取出碎片。在手術(shù)結(jié)束時放置腎造瘺管。術(shù)后患者基本穩(wěn)定。第二天，患者保持穩(wěn)定并被活動起來。她的尿量和腎造口術(shù)的尿量都清楚，因此最終都移除了 Foley 的導管和腎造口術(shù)。術(shù)后實驗室檢查包括全血圖像和腎功能在正常范圍內(nèi)，最終出院回家。在隨訪中，術(shù)后第 4 天，她作為門診患者報告腹痛，左脅腹痛更多，伴有厭食、便秘、惡心、非噴射性嘔吐和低燒。檢查時發(fā)現(xiàn)她發(fā)熱 (37.8 °C) 和心動過速 (110b/min)，穿刺部位周圍有輕度紅斑，左側(cè)有明顯的皮下氣腫，向前上腹和左側(cè)髂窩。在表情上，從穿刺部位看到惡臭的膿性分泌物。腸道聽診腸鳴音減弱 腹部 X 光檢查顯示左側(cè)髂窩有空氣（圖 2a 和 b）。

Fig. 2

a & b;腹部 X 射線直立和仰臥，顯示皮下氣腫（左側(cè)髂窩中的空氣）。

她入院并完成了膿毒癥檢查并進行了 CT 掃描，結(jié)果顯示左側(cè)腹膜后間隙有大量空氣（圖 3a 和 b）。沒有任何腸穿孔、肺或胸膜損傷的證據(jù)。她每天接受換藥，并開始經(jīng)驗性地靜脈注射抗生素。她的重復尿液培養(yǎng)顯示催產(chǎn)克雷伯菌，膿培養(yǎng)顯示大腸桿菌，用美羅培南注射液處理。在開始使用抗生素后，她的臨床癥狀有所改善，炎癥標志物隨后消退。皮下肺氣腫隨時間自行減輕，出院回家每日換藥。術(shù)后隨訪4周，傷口已完全愈合，皮下氣腫完全消退。

Fig. 3 a & b; 白色箭頭，顯示腹膜后空間中的自由空氣。

Discussion 3.

    皮下肺氣腫的特征是由于空氣沿組織平面積聚和擴散導致組織腫脹。更常見的是，它表明皮下組織和含有空氣的器官（如氣道或內(nèi)臟）之間存在聯(lián)系。然而，這可能是由于皮下組織的感染。雖然它通常是良性和自限性的，但它可能與危及生命的情況有關(guān) [8]。皮下氣腫是一種罕見但已知的腹腔內(nèi)病理表現(xiàn)。有幾項關(guān)于醫(yī)源性結(jié)腸穿孔（通過結(jié)腸鏡檢查）或穿孔憩室炎引起的腹部和胸部皮下氣腫的報告 。在泌尿外科手術(shù)中，曾報道過因腎臟問題后腹腔鏡手術(shù)、腹膜后手術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性腸損傷后出現(xiàn)皮下氣腫。王等人報道了一例肺氣腫性腎盂腎炎由細菌產(chǎn)生的腹膜后空氣積聚引起的縱隔氣腫[。Chang 等人報告了 PCNL 后發(fā)生的一例不尋常的縱隔氣腫病例，他認為可能是醫(yī)源性空氣通過沖洗系統(tǒng)進入收集系統(tǒng)和腹膜后間隙的原因。Chubak 等人報告了 PCNL 后結(jié)腸穿孔的一種不尋常表現(xiàn)，其特征是喉嚨痛、縱隔積氣以及頸部和肩部捻發(fā)音 。Dwivedi 等人報告了一例 PCNL 后縱隔氣腫和雙側(cè)氣胸。他們還建議通過沖洗系統(tǒng)將空氣通過醫(yī)源性引入腹膜后。在我們的案例中，我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的肺氣腫和膿毒癥。由于術(shù)前培養(yǎng)呈陽性，結(jié)石本身可能是感染源�？梢詫⒎螝饽[的原因歸結(jié)為兩種可能的原因，一是產(chǎn)氣生物引起的感染，二是灌溉系統(tǒng)錯誤引入空氣。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，建議應使用氣密沖洗管，在將管子連接到腎造口術(shù)鞘之前去除空氣，并在空氣進入管子之前及時更換沖洗液。我們還尋找了縱隔氣腫或氣胸的發(fā)展在我們的病例中未見，患者接受了靜脈抗生素保守治療，之后她反應良好并完全康復。

結(jié)論 4.

PCNL 是一種常見的復雜腎結(jié)石手術(shù)，具有較低的發(fā)病率和死亡率。它仍然可能與顯著的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。需要特別警惕以識別罕見且可能危及生命的并發(fā)癥。術(shù)前穿刺計劃、圍手術(shù)期抗菌藥物覆蓋和無空氣沖洗系統(tǒng)是避免此類并發(fā)癥的必要條件。

呂建林 教授

編著的《實用泌尿超聲技術(shù)》