Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy pp 305–322Cite as

Complications in Mini PCNL

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Singh, H., Jha, A.K., Thummar, H.G. (2022). Complications in Mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_29 

Mini PCNL 的并發(fā)癥

      PCNL 是一種被廣泛接受的大型復(fù)雜結(jié)石方式，具有出色的無結(jié)石率。一直在努力改善結(jié)果并降低 PCNL 的發(fā)病率。示波器的小型化是朝著這個方向努力的方向。Mini PCNL 被定義為通過≤22 F 的軌道進行的 PCNL。人們認(rèn)為，較小的管道意味著較少的創(chuàng)傷和對腎實質(zhì)的損害、無縫運動、減少術(shù)后疼痛和較少的鎮(zhèn)痛劑。減少輸血量，顯著減少失血或輸血需求，縮短住院時間。但較小的管道會妨礙視力，需要更多的碎石和提取結(jié)石，并導(dǎo)致更長的手術(shù)時間。因此，傳統(tǒng)和微型 PCNL 之間關(guān)于小型化優(yōu)點的爭論仍在繼續(xù)。改良的 Clavien-Dindo 分類系統(tǒng)（1-5 級）是公認(rèn)的統(tǒng)一報告和監(jiān)測 PCNL 并發(fā)癥的方法。Clavien 評分已被證明具有較高的有效性，較高的評分（III 至 V 級）與住院時間延長有關(guān)。并發(fā)癥可能發(fā)生在腎臟通路、管道擴張期間，可能包括鄰近結(jié)構(gòu)的損傷、術(shù)中出血或手術(shù)后的感染。了解腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)、選擇合適的管道以及進行多次穿刺的能力是安全和成功的 PCNL 的先決條件。

任何有價值的事情都是沒有復(fù)雜性的。

——諾拉·羅伯茨。

     經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 是治療大 (>2 cm) 腎結(jié)石或鹿角結(jié)石和復(fù)雜腎結(jié)石最廣泛接受的治療方法 。無結(jié)石率是最好的，但侵入性是一個問題。一直在努力改善結(jié)果并降低 PCNL 的發(fā)病率。鏡子小型化是朝著這個方向努力的方向。Mini PCNL 定義為通過≤22 F 的軌道執(zhí)行的 PCNL。有一種觀點認(rèn)為，較小的管道意味著較少的創(chuàng)傷和對腎實質(zhì)的損害、無縫運動、減少術(shù)后疼痛和較少的鎮(zhèn)痛劑。減少輸血面積，顯著減少失血或輸血需求，并縮短住院時間。由于小道阻礙視力，需要更多的碎石和提取結(jié)石，從而導(dǎo)致手術(shù)時間更長 ]。因此，傳統(tǒng)和微型 PCNL 之間關(guān)于小型化優(yōu)點的爭論仍在繼續(xù)。這些研究的薈萃分析顯示，由于管道和結(jié)石大小的異質(zhì)性，存在偏倚風(fēng)險和混雜風(fēng)險，因此結(jié)果相互矛盾 。

并發(fā)癥可能發(fā)生在腎臟通路、管道擴張期間，可能包括鄰近結(jié)構(gòu)的損傷、術(shù)中出血或手術(shù)后的感染。腎內(nèi)解剖學(xué)知識、選擇合適的管道和進行多次穿刺的能力 [ 17 ] 是安全和成功的 PCNL 的先決條件。當(dāng)泌尿科醫(yī)生進行腎臟通路時，可以看到更少的通路相關(guān)并發(fā)癥和更好的無結(jié)石率 [ 18 ]。

并發(fā)癥的統(tǒng)一報告

改良的 Clavien-Dindo 分類系統(tǒng)（1-5 級）是公認(rèn)的統(tǒng)一報告和監(jiān)測 PCNL 并發(fā)癥的方法。Clavien評分已被證明具有較高的有效性，較高的評分（III至V 級）與住院時間延長有關(guān) （圖29.1）。

圖 29.1

手術(shù)并發(fā)癥的Clavien-Dindo分類 目前的報告系統(tǒng)存在一定的局限性，如輔助程序和手術(shù)分期被視為并發(fā)癥 [ 22 , 23 ]。Clavien-Dindo 分類不適用于術(shù)中并發(fā)癥 。需要進行綜合研究以使這種分類更具適應(yīng)性，并適用于 PCNL。  

臨床解剖

腎臟位于腹膜后，每個腎臟的主要部分基本上位于肋上；下極多為肋下。每個腎臟的縱軸是傾斜的和背斜的，使上極比下極更內(nèi)側(cè)和向后。俯臥位時，腎后腎盞與垂直面成 30° 斜角。   腎盂位于腎動脈和靜脈的后方。腎動脈通常有四到五個分支。后段動脈是最早的分支，位于腎盂后方。太內(nèi)側(cè)的腎臟通路使其容易受傷和出血。Brödels 線是距腎臟后側(cè)邊緣約 1 cm 的無血管平面。從預(yù)定花萼穹窿經(jīng)皮進入收集系統(tǒng)是最安全的，通過漏斗部進入可導(dǎo)致腎動脈葉間或節(jié)段分支出血 。前腎盞穿刺導(dǎo)致更多的實質(zhì)被穿過，使得更難進入腎盂或集合系統(tǒng)的其他部分，并可能增加出血的風(fēng)險。完整的鹿角形結(jié)石或需要直接進入 PUJ 時，上極穿刺是最適合工作的盞，可能是也可能不是肋上 [ 27 , 28 ]。第 12 肋的內(nèi)側(cè)半部和第 11 肋的內(nèi)側(cè)四分之三與胸膜相連，而每個肺基部在完全呼氣時位于高兩個間隙 [ 29 ]。肋上通路有穿過胸膜腔的風(fēng)險。腎臟通路越高，發(fā)生胸部并發(fā)癥的機會就越多。第 11 肋上穿刺 (34.6%) 比第 12 肋上穿刺 (9.7%)，而肋下穿刺為 4.5% [ 28 ]。在肋上入路期間，通路鞘應(yīng)始終留在腎臟內(nèi)。      

并發(fā)癥

PCNL [ 30 ]的任何階段都可能出現(xiàn)并發(fā)癥�；仡櫫嘶�于結(jié)石大小、負(fù)擔(dān)、腎單位和兒童結(jié)局的 mini PCNL 并發(fā)癥。小型（<20 毫米）或大型（>20 毫米）腎結(jié)石的微型 PCNL（19.4% 對 26.9%），并發(fā)癥發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義，也未報告 IV 或 V 級并發(fā)癥。   當(dāng)比較簡單（平均結(jié)石負(fù)荷 10.18 cm 2）和復(fù)雜（平均結(jié)石負(fù)荷 17.63 cm 2）時，I、II、III、IV 和 V 級并發(fā)癥分別為 17.1% 和 16.6%、4.29% 和 5.58%，結(jié)石大小分別為 3.82% 對 4.06%、0.02% 對 0.07% 和 0% 對 0.04%。然而，輸血（II 級）（2.2% 對 3.2%）和動脈栓塞（III 級）（0.28% 對 0.67%）在復(fù)雜結(jié)石患者中更常見。這可能歸因于這些患者較大的結(jié)石負(fù)擔(dān)以及隨之而來的對多道結(jié)石的需求 [ 32 , 33 ]。總體而言，即使在單腎和腎結(jié)石患者中，微型 PCNL 的并發(fā)癥發(fā)生率也相似。當(dāng)對兒童和成人進行的 mini PCNL 進行比較時，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異 [ 35 ]，但在兒童中未觀察到主要并發(fā)癥（IV 級和 V 級）。     然而，術(shù)中出血與兒科患者的手術(shù)時間、結(jié)石負(fù)荷和鞘管大小顯著相關(guān) [ 36 ]。當(dāng)使用的腎造口術(shù)超過 22 F 時，血紅蛋白下降率更高（1.6 g/dl 對 1.1 g/dl）[ 37 ] 并且在使用多個腎造口術(shù)時，兒童血紅蛋白下降和輸血率也顯著增加（2.7 g/dl分別為 2 g/dl 和 18.8% 和 4.5%）[ 36 ]。Mini PCNL 仍然是一種安全的方法；圖29.2概述了最近發(fā)表的并發(fā)癥發(fā)生率 [ 38 ]。  

 圖 29.2

根據(jù)修改后的 Clavien 分級系統(tǒng)，有關(guān) mini PCNL 發(fā)表率的數(shù)據(jù)，在最近的系列中發(fā)表，超過 25 名患者 根據(jù) Clavien 系統(tǒng)，迷你 PCNL 的并發(fā)癥范圍為 11.9% 至 37.9%，而傳統(tǒng) PCNL 的范圍為 16.2% 至 60.3% [ 22 ]（圖29.3）。 

  圖 29.3

Mini PCNL 與傳統(tǒng) PCNL 并發(fā)癥的比較 Mini PCNL 在顯著減少血紅蛋白下降（分別為 0.53 g/dl 和 0.8 g/dL 與 0.97 g/dL 和 1.3 g/dL）[ 4 , 6 ] 和需要輸血（1.4% 對 10.4%）[ 4 ]。與 PCNL 相比（55.4 克對 70.2 克曲馬多）[ 6 ] ，迷你 PCNL 的鎮(zhèn)痛需求也顯著減少。mini PCNL 后的住院時間顯著縮短（分別為 3.8 天和 3.2 天，分別為 6.9 天和 4.8 天）[ 6 , 10 ]。CROES 多中心研究對 5803 名接受 PCNL 的患者進行了報告，總體并發(fā)癥發(fā)生率為 21.5% [ 39 ]。主要并發(fā)癥需要及時診斷和適當(dāng)治療，發(fā)生率在 1.1% 至 7.0% [ 40 ] 之間。      

出血

       腎出血是 mini PCNL 最可怕的并發(fā)癥，可發(fā)生在從穿刺針插入到術(shù)后數(shù)周的任何時間。因大血管或主要腎血管損傷而導(dǎo)致的突然出血并不常見，發(fā)生率不到 0.5% [ 41 ]。大多數(shù)大血管或主要腎血管損傷發(fā)生在初始經(jīng)皮通路期間。應(yīng)選擇最直接進入結(jié)石的后盞。應(yīng)在透視引導(dǎo)下將腎管擴張至腎盞外圍，因為向內(nèi)側(cè)行進過遠(yuǎn)可能導(dǎo)致腎盂或肺門血管損傷。已發(fā)現(xiàn)需要輸血的出血性并發(fā)癥的風(fēng)險與多次穿刺、腎盂穿孔、手術(shù)經(jīng)驗不足、術(shù)前貧血和總體失血有關(guān) 。     已發(fā)現(xiàn)與大量失血相關(guān)的其他風(fēng)險因素包括糖尿病、多發(fā)性陰道炎、手術(shù)時間延長和術(shù)中并發(fā)癥 。系列報道，上極腎通路、孤立腎和鹿角形結(jié)石都顯著增加了大出血的風(fēng)險 。術(shù)中，腎造口術(shù)可能會發(fā)生出血，這可能是由于腎臟角度和扭矩過大造成的 。初始經(jīng)皮通路和腎道擴張的出血通常是靜脈性的，可能來自經(jīng)皮道、腎包膜或腎實質(zhì)。術(shù)中進入鞘填塞出血和術(shù)后止血是通過實質(zhì)塌陷自身來實現(xiàn)的。輕微到中度出血通�？梢酝ㄟ^夾住腎造口術(shù) ] 數(shù)字填塞物 或使用球囊擴張器或 Kaye 填塞物導(dǎo)管來控制，或者將一個拳頭放在患者的背部，另一個放在患者的腹部并施加壓力 ，以及靜脈補液也有幫助。            大出血最常見的部位是節(jié)段動脈，而不是小弓形動脈和小葉間動脈。這些小動脈被致密的實質(zhì)組織包圍，很容易被腎造口術(shù)填塞。大量出血通常導(dǎo)致由于視力受損而放棄手術(shù)。隨著技術(shù)和設(shè)備的改進，PCNL 的整體輸血率已從早期系列的 6.9% 顯著下降到當(dāng)代報告中的不到 2% 。這與其他經(jīng)皮腎臟手術(shù)報告的比率相當(dāng) 。     PCNL 后顯著延遲性腎出血（1-3 周）發(fā)生在不到 2% 的患者中，通常繼發(fā)于動靜脈瘺或假性動脈瘤形成，以后更常見 。盡管有時這很少見，但需要干預(yù)。動脈損傷隨后發(fā)展為動靜脈瘺或假性動脈瘤是 PCNL 后眾所周知的出血來源。動靜脈瘺是由撕裂動脈的高壓泄漏形成的，該泄漏被傳輸?shù)降妥枇ο到y(tǒng)，例如靜脈。動脈假性動脈瘤發(fā)生在動脈受傷、凝塊、然后間歇性破裂時，通常以可變的間隔或結(jié)締組織空間凝塊。     患者可能出現(xiàn)肉眼血尿、凝塊絞痛引起的腹部疼痛、腎周血腫或休克。   疑似病例應(yīng)進行血管造影和選擇性血管栓塞術(shù)，這通常足以在 92% 的時間內(nèi)控制出血，這是具有成本效益和挽救生命的（圖29.4）。如果保守措施以及選擇性血管栓塞術(shù)失敗，開放式手術(shù)探查與血管修復(fù)或腎移植術(shù)或腎切除術(shù)可作為最后的手段 [ 49 , 50 ]。 

  圖 29.4

假性動脈瘤，PCNL 后下盞管引起大量血尿，近端鉑線圈的超選擇性血管栓塞術(shù)

腎集合系統(tǒng)損傷

      高達 8% 的患者在 PCNL 期間發(fā)生骨盆系統(tǒng)損傷。它可能發(fā)生在初始進入或擴張期間、導(dǎo)絲選擇不當(dāng)或過度使用硬質(zhì)腎鏡檢查期間。在碎石術(shù)期間對腎盂結(jié)石用力過猛，特別是如果骨盆發(fā)炎或感染或誤用碎石器會導(dǎo)致骨盆穿孔 [ 61 ]。穿孔可以是腹膜內(nèi)或腹膜外。隨后沖洗液的外滲和吸收可導(dǎo)致電解質(zhì)異常、精神狀態(tài)改變或血管內(nèi)容量超負(fù)荷 。   腎盂穿孔通常在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。腎集合系統(tǒng)損傷的跡象包括直接觀察腎周結(jié)構(gòu)或脂肪、血流動力學(xué)參數(shù)異常以及沖洗液引流減少 [ 62 ]。如果沒有直接看到穿孔，則擴張的腎盂突然塌陷是常見的跡象。較小的穿孔通常會在 24 到 48 小時內(nèi)愈合，并且手術(shù)不一定需要提前終止 [ 65 ]。在腎盂等大型集合系統(tǒng)損傷的情況下，應(yīng)終止病例，除非接近完成，在這種情況下，如果患者臨床表現(xiàn)良好，則應(yīng)在較低的沖洗壓力下完成任務(wù) [ 61 ] .        更大的損傷，包括腎盂穿孔，需要立即停止并通過腎造口管、輸尿管支架或經(jīng)皮引流充分引流。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，等待 3 到 7 天，然后再進行腎鏡檢查和導(dǎo)管移除 [ 47 ]。   不推薦使用封閉劑封閉腎臟集合系統(tǒng)缺損 。有報道稱，經(jīng)皮腎臟手術(shù)后大量腹腔內(nèi)。有時，在術(shù)后期間發(fā)現(xiàn)穿孔、腰痛、發(fā)熱或腹脹和腸梗阻應(yīng)引起對尿外滲的懷疑 [ 41 ]。應(yīng)采用腎引流及尿瘤、腹水經(jīng)皮引流治療。使用透視進行經(jīng)皮腎通路可以降低腎集合系統(tǒng)損傷的風(fēng)險，等滲沖洗液和開放式或連續(xù)沖洗系統(tǒng)可以減少術(shù)中外滲和液體吸收。      

胸部并發(fā)癥

由于胸膜靠近腎臟的上極，因此在腎臟經(jīng)皮手術(shù)過程中，它很容易受到損傷，特別是如果管道位于肋上。胸部并發(fā)癥占 PCNL 后總體并發(fā)癥的很大比例，發(fā)生率為 1.8-3.1% [ 30 , 39 , 62 ]。在 CROES 研究中，上極入路組的胸水率為 5.8%，而下極入路組的胸水率為 1.5%。這轉(zhuǎn)化為下極與上極的優(yōu)勢比為 0.4。進入第 11 根肋骨與高于 12 根肋骨的優(yōu)勢比為 5.6 [ 71 ]。當(dāng)首選肋上通路時，最好保持在肩胛中線外側(cè) [ 72] 并且應(yīng)在呼氣時進行以避免經(jīng)胸膜進入 [ 72 , 73 ]，避免鞘管過早撤回以防止胸膜腔外滲。   侵犯胸膜腔可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)空氣（氣胸）、尿液（胸水/腎胸膜瘺）或血液（血胸）。這種感染會導(dǎo)致膿液形成（膿胸）。氣胸通常是由于外部空氣進入胸膜腔而發(fā)生，很少是由于肺損傷。胸水可能是由于手術(shù)過程中沖洗液的積聚或腎胸膜瘺的尿液外滲引起的 [ 74 ]。由于反應(yīng)性積液，很少有漿液積聚。   血胸可能是由于受傷的肋間血管 [ 75 ] 或腎臟胸膜腔 [ 76 ] 的血液積聚所致。如果無菌胸水繼發(fā)感染或感染的尿液進入胸膜腔，則可能發(fā)生膿胸或膿胸。術(shù)中，在肋上束期間不應(yīng)取出通路鞘 [ 75 ]。   診斷基于臨床或基于放射學(xué)評估。隨著靜脈回流受損，可能會出現(xiàn)脈寬變窄。在同側(cè)注意到氣道進入減少。已發(fā)現(xiàn)術(shù)中胸部透視對檢測胸膜空氣或積液足夠敏感 [ 77 ]。接近手術(shù)結(jié)束時的對比研究可以確認(rèn)尿液漏入胸膜腔 [ 62 ]。如果需要，可以在相同麻醉下將胸管放置在手術(shù)臺上 [ 78 ]。   術(shù)后在恢復(fù)室或病房，如果患者出現(xiàn)胸膜炎性疼痛、呼吸困難或血氧飽和度下降，則應(yīng)懷疑胸膜損傷并進行胸部 X 線或胸部 CT 掃描 [ 62 ]。射線照相將區(qū)分氣胸與胸水以及血胸。診斷水龍頭可以將血液與膿液或透明液體區(qū)分開來。必須送清液進行肌酐評估和培養(yǎng)。如果懷疑腎胸膜瘺，則應(yīng)進行逆行腎盂造影 (RGP) 以確認(rèn)診斷并尋找遠(yuǎn)端梗阻 [ 75 ]。   如果空氣或液體量低，許多胸膜損傷患者可以保守治療 [ 79 ]。那些有大量空氣或液體的人需要干預(yù) [ 30 ]。最簡單的方法是放置胸管引流，一個用于空氣的小孔和一個用于血液或膿液的較寬孔。胸管在恢復(fù)跡象時被移除 [ 74 ]。在膿胸的情況下，如果膿液被包裹，引流管可能不夠。此類病例需要手術(shù)引流，無論是開放手術(shù)還是電視胸腔鏡手術(shù) (VATS) [ 80 ]。   腎胸膜瘺在逆行腎盂造影上得到很好的診斷，需要胸管引流以及 JJ 支架和 Foleys 導(dǎo)管引流 [ 81 ]（圖29.5）�？梢蕴砑涌鼓憠A能藥物以加速愈合 [ 73 , 75 ]。有時在下萼放置腎造口術(shù)和早期去除肋上引流會導(dǎo)致早期愈合 [ 82 ]。使用柔性腎鏡或 ECIRS 技術(shù)來避免非常高的肋上穿刺 [ 83 ]。  

 圖 29.5

胸部 X 光片，右側(cè)水氣胸，來自肋上束上花萼的腎胸膜瘺

結(jié)腸損傷

結(jié)腸穿孔是一種極為罕見的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 并發(fā)癥，發(fā)生率不到 1%。Ozturk 等人。在一項文獻研究回顧中發(fā)現(xiàn) 9996 名 PCNL 患者中有 36 名結(jié)腸損傷，發(fā)生率為 0.36% [ 40 ]。   結(jié)腸損傷是由于通過結(jié)腸的經(jīng)皮腎臟通路，并且可能是由于各種原因。早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)和適當(dāng)護理是取得成功的關(guān)鍵。   結(jié)腸損傷的危險因素是腋后線以外的腎臟最大側(cè)向通路，左側(cè)更常見，下極通路，腎后結(jié)腸 (0.6-2.0%) , 由于腎臟解剖學(xué)變形腎膿腫、脊柱側(cè)彎或既往腎手術(shù)、慢性便秘或擴張的腸袢、異位腎或腎旋轉(zhuǎn)不良或馬蹄腎 [ 89 ]，多見于老年人 [ 90 ]、瘦瘦、體重指數(shù) (BMI) 低的人. 高�；颊邞�(yīng)進行術(shù)前 CT 掃描。   由于癥狀和體征的可變性，這種損傷的診斷通常難以捉摸，這些癥狀和體征可能會在手術(shù)后立即或幾天發(fā)生。術(shù)中，穿刺時應(yīng)注意腸氣陰影模式的變化，這可能是經(jīng)結(jié)腸穿刺進入的間接警告信號。這可以通過注射造影劑時的結(jié)腸增強來證實。   在腎鏡檢查中，有時可以看到氣泡或腸內(nèi)容物 [ 92 ]（圖29.6）。   圖 29.6

結(jié)腸損傷，右腎盂結(jié)石，下腎盞穿刺，腎造口術(shù)中的糞便被拉入結(jié)腸，逆行腎盂造影顯示腎結(jié)腸瘺和引流，術(shù)后第 7 天從引流部位流出固體糞便（Courtesy- SK Pal 博士，New德里） 術(shù)后患者可出現(xiàn)腹痛、局部壓痛等癥狀，也可出現(xiàn)全身發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增多、腸梗阻等癥狀[ 93 , 94 ]。有時癥狀非常明顯，例如直腸帶血、氣腹，以及來自經(jīng)皮部位或腎造口管內(nèi)的氣體或糞便。術(shù)后影像學(xué)，順行腎造影或 CT 掃描確認(rèn)經(jīng)皮腎造口術(shù) (PCN) 管的經(jīng)結(jié)腸通道。漏診的結(jié)腸損傷可導(dǎo)致膿腫形成和腎結(jié)腸瘺或結(jié)腸皮膚瘺。腹膜內(nèi)糞便污染也可能導(dǎo)致腹膜炎 。     治療方法取決于識別時間、損傷程度、患者的臨床狀態(tài)，以及在腹腔或局部腸內(nèi)容物上的擴散。大多數(shù)由 PCNL 引起的結(jié)腸損傷是腹膜外的，對保守治療有反應(yīng) [ 94]。一旦確定，治療包括經(jīng)典的抗生素三聯(lián)療法、腸道休息和將腸道與泌尿道分開。三聯(lián)抗生素通常包括青霉素/頭孢菌素組、氨基糖苷類（慶大霉素/阿米卡星）和甲硝唑（厭氧菌覆蓋）。幾天不經(jīng)口、經(jīng)鼻胃管抽吸和靜脈輸液給予腸道休息。一旦穩(wěn)定，開始口服透明液體和半固體，如耐受。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，可以通過結(jié)腸引流（通過在結(jié)腸內(nèi)取出腎造口管并用作結(jié)腸造口管）和用 PCN 減壓尿道（腎造口術(shù)或內(nèi)部雙 J 支架）來分離腸道和泌尿道。留置導(dǎo)管。   PCN 管在結(jié)腸腔內(nèi)撤出，可使結(jié)腸內(nèi)側(cè)損傷愈合 [ 85 , 95 ]。在術(shù)后期間，在通過影像學(xué)檢查并確認(rèn)沒有腎外滲后，將 PCN 管從結(jié)腸進一步撤回到結(jié)腸周圍空間，以允許內(nèi)容物引流和側(cè)結(jié)腸損傷愈合 [ 85 ]。Foley的導(dǎo)管此時可以出來。   根據(jù)臨床狀況以及引流的質(zhì)量和數(shù)量，可以在 3 到 7 天后移除結(jié)腸周引流。引流管取出后應(yīng)繼續(xù)使用抗生素 5-10 天 [ 96 ]。   腹膜內(nèi)結(jié)腸穿孔或全身性腹膜炎或敗血癥需要開放手術(shù)干預(yù)和修復(fù)可能需要 [ 84 ]。如果延遲診斷結(jié)腸損傷，建議進行一般外科會診以進行進一步的專家管理。  

內(nèi)臟損傷

膽囊損傷

右側(cè)PCNL并發(fā)癥少見但嚴(yán)重，迄今文獻報道8例。所有這些都需要開放探查和膽囊切除術(shù)。如果發(fā)現(xiàn) PCN 有綠色分泌物或術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎跡象，應(yīng)懷疑。CT 掃描通�？梢栽\斷這種損傷，手術(shù)探查是避免其嚴(yán)重并發(fā)癥的答案 [ 40 ]。  

肝脾損傷

這是一種罕見但嚴(yán)重的器官損傷。報道脾臟損傷11例，肝損傷1例[ 40 ]。呼氣時在第 12 肋以上進行穿刺時脾臟損傷的風(fēng)險最小，但在第 11 肋以上進行穿刺時的風(fēng)險為 34%，因此應(yīng)盡可能避免這種情況。在脾臟和肝臟腫大的情況下，應(yīng)嘗試超聲引導(dǎo)或 CT 引導(dǎo)或圖像通路，下極通路是優(yōu)選的。   CT 掃描是準(zhǔn)確評估它的理想成像，有助于進一步管理 [ 98 ]。與腎出血相比，不成比例的血流動力學(xué)變化應(yīng)該懷疑這些器官損傷。   通常，保守治療會有所幫助，除非存在危及生命的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急探查和左側(cè)脾切除術(shù)。積極觀察、休息、延遲取出腎造口術(shù)和順著尿道的新型凝血劑通常會有所幫助 。   經(jīng)肝經(jīng)皮通路通常沒有后遺癥，并且在軌道擴張后損傷肝內(nèi)主要血管是最大的風(fēng)險。如果遇到大量出血，則路徑的球囊填塞可以暫時止血，并且可以進行血管造影栓塞。    

腎外結(jié)石遷移

腎盂或輸尿管穿孔或通過經(jīng)皮通路可能發(fā)生腎外結(jié)石碎片丟失。這種情況很少見，但必須記錄在案 。腎外結(jié)石遷移的發(fā)生是由于探頭對結(jié)石施加了不合理的壓力，或者使用 Amplatz 鞘提取結(jié)石的技術(shù)不正確。不應(yīng)嘗試內(nèi)窺鏡取回尿道外的碎片，因為這可能只會擴大穿孔 [ 49 ]。   已經(jīng)報道了結(jié)石的腹膜內(nèi)  和胸膜遷移 。這些罕見的病例需要腹腔鏡和胸腔鏡檢查，以防止腹膜和胸部并發(fā)癥。    

術(shù)后持續(xù)性腎漏

經(jīng)皮通路通常在腎造口管移除后 6-12 小時內(nèi)關(guān)閉 [ 102 ]。腎造口管拔除后持續(xù) >24 小時的尿漏稱為延長，通常需要治療 [ 103 ]。尿路長時間腎皮膚滲漏的發(fā)生率在 1.5% 和 4.6% 之間 [ 104 ]。建議進行低劑量 CT 掃描以評估輸尿管中可能導(dǎo)致阻塞的結(jié)石碎片。   輸尿管支架置入術(shù)有助于大多數(shù)長期尿漏的病例。此外，可插入 Foley 導(dǎo)管 24 小時，以緩解泌尿系統(tǒng)壓力并促進尿液順行引流 。    

集合系統(tǒng)阻塞

與 PCNL 相關(guān)的盆腔系統(tǒng)梗阻很少見，但可能由輸尿管撕脫或狹窄、一過性黏膜水腫、血凝塊或漏斗部狹窄引起 。還報告了在輸尿管或輸尿管盆腔交界處阻塞 (UPJ) 有或沒有保留結(jié)石碎片的創(chuàng)傷 ]。由于水腫或血栓造成的短暫阻塞通常在沒有干預(yù)或長期后遺癥的情況下自行消退。如果保留了腎造口術(shù)，則必須在腎造影或鉗夾一段時間后將其取出，以臨床評估輸尿管遠(yuǎn)端梗阻。集合系統(tǒng)阻塞可導(dǎo)致腎皮膚瘺、腎積水或積水，這取決于狹窄的早期或晚期形成。    

漏斗部狹窄

漏斗部狹窄是一種罕見的并發(fā)癥，占經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的2%。它與延長手術(shù)時間、需要多次切除手術(shù)的巨大結(jié)石負(fù)擔(dān)和延長術(shù)后腎造口引流管、復(fù)發(fā)性尿路感染、開放性腎盂切開術(shù)、糖尿病和肥胖有關(guān)。腎黏膜的長期炎癥過程和創(chuàng)傷可能會導(dǎo)致漏斗管腔的纖維化、瘢痕形成和逐漸閉塞。在初次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的一年內(nèi)觀察到這種情況 ]。     在大多數(shù)情況下，治療方法包括內(nèi)鏡下開放手術(shù)重建或切除部分或全部腎切除術(shù)。如果沒有任何效果，可以考慮觀察，前提是患者無癥狀并且沒有表現(xiàn)出腎功能惡化]。內(nèi)鏡下漏斗部狹窄的方法無論是順行還是逆行，成功率都在 60%–80% [ 112 ]。方法是冷刀切除 [ 113 ]、激光消融 [ 114 ]、球囊擴張 [ 115 ] 或內(nèi)窺鏡下形成新的漏斗部 。搶救策略包括永久性支架置入術(shù)、切除腎臟擴張部分或半腎切除術(shù) 。      

腎功能不全

PCNL 后的腎功能不全并不常見，通常繼發(fā)于其他手術(shù)并發(fā)癥。例如，術(shù)中或術(shù)后出血可能導(dǎo)致腎血流量減少和一過性腎功能不全，或者血管栓塞可能導(dǎo)致永久性實質(zhì)梗死。   在 PNL [ 52 ]后，少于 1% 的患者會出現(xiàn)肌酐的短暫升高。這個比率與接受 SWL 的患者相似，并且沒有臨床意義 [ 118 ]。術(shù)前和術(shù)后 MAG3 研究證實，在 PCNL 后 22 天，腎功能穩(wěn)定存在差異，單條或多條經(jīng)皮通路患者的腎瘢痕體積不到總腎實質(zhì)的 1% 。    

設(shè)備問題、能源、管道和腎臟創(chuàng)傷

過度操縱內(nèi)窺鏡和無意中誤導(dǎo)能源可能導(dǎo)致內(nèi)窺鏡損傷或腎損傷。避免微型鏡的扭矩過大，因為它們非常脆弱，尤其是在之前手術(shù)或發(fā)炎的腎臟中進行手術(shù)時。   在先前的操作中，由于扭矩（圖29.7），我們在試圖從下花萼到達上花萼時打破了我們的范圍。   

圖 29.7

7 年前的腎盂切開術(shù)歷史。左下極石與原位 DJ 支架一起呈現(xiàn)。石引導(dǎo)下花萼穿刺，接受小型 PCNL。由于扭矩，腎鏡在 2 點鐘從下花萼檢查上盞時壞了 在發(fā)炎和水腫的腎粘膜中謹(jǐn)慎使用氣動碎石術(shù)，因為碎片的后退時刻可能會損壞它。   電液能量產(chǎn)生的火花會損壞望遠(yuǎn)鏡或收集系統(tǒng)。探頭應(yīng)始終與結(jié)石直接接觸以防止并發(fā)癥。   超聲波探頭尖端在用于碎石時會變得非常熱，有損傷內(nèi)皮的風(fēng)險。持續(xù)灌溉有助于冷卻尖端。   激光穿透深度較淺，內(nèi)皮上無意的激光放電會導(dǎo)致出血，使可視化變得困難。有時我們會發(fā)現(xiàn)破損的腎造口管碎片，或者由于磨損或有時被能源損壞，它們可以形成結(jié)石病灶，或者有時發(fā)現(xiàn)埋在實質(zhì)中（圖29.8）。     圖 29.8

PCNL 期間 Malecot 腎造口術(shù)的碎片 不易放入 amplatz 護套的結(jié)石碎片應(yīng)進一步碎裂 [ 124 ]，而不是試圖用力將其強行移除并造成系統(tǒng)損傷。    

全身并發(fā)癥

液體過載

外科醫(yī)生應(yīng)該意識到這種并發(fā)癥，尤其是在充血性心力衰竭 (CCF) 和慢性腎病 (CKD) 患者中。防止這種情況的關(guān)鍵是將手術(shù)時間保持在限制范圍內(nèi)，避免低滲沖洗液，避免血管損傷，更重要的是通過避免高壓沖洗來保持低腎內(nèi)壓。低腎內(nèi)壓也可預(yù)防敗血癥。利尿劑可用于預(yù)防和治療這種并發(fā)癥。在腹腔積液的情況下，即使在局部麻醉下，也可以在臍下放置軟引流管。  

液體外滲

這可能是由于腎盂系統(tǒng)受傷以及手術(shù)過程中通路鞘的移位而發(fā)生的。在確定的情況下，可以通過撤回鞘管在腹膜外放置引流管。如果存在可能被感染的持續(xù)性尿瘤，可以在超聲引導(dǎo)下放置經(jīng)皮引流管。  

空氣栓塞

正壓空氣腎盂造影可導(dǎo)致空氣栓塞。隨著氧飽和度下降，患者可能會出現(xiàn)低血壓、心動過緩和心律失常。聽診會發(fā)現(xiàn)心電圖上的磨輪心臟雜音和 QRS 波群增寬。   如果懷疑，應(yīng)停止手術(shù)并立即開始心肺復(fù)蘇術(shù)，患者保持仰臥位，頭朝下。右頸內(nèi)靜脈中心線在從右心房抽吸泡沫狀血液時既具有診斷性又具有治療性 [ 125 , 126 ]。  

靜脈血栓栓塞

經(jīng)皮腎臟手術(shù)中靜脈血栓栓塞的發(fā)生率 < 1% 至 3% [ 127 , 128 ]。對于高危人群，應(yīng)開始使用分級彈力襪和充氣彈力襪及早期活動[ 129 ]�；颊咄ǔＳ邢轮�腫脹并伴有疼痛和紅斑。雙重超聲足以進行早期診斷 [ 130 ]。如果診斷出血栓栓塞，則必須盡一切努力預(yù)防血栓栓塞事件。應(yīng)開始放置靜脈濾器，因為抗凝可導(dǎo)致腎道大量出血。  

感染和尿膿毒癥

21% 到 32.1% 的病例出現(xiàn) PCNL 后出現(xiàn)發(fā)熱 [ 128 , 131 , 132 ]。膿毒癥見于 0.9% 至 4.7% 的病例 [ 30 ]。膿毒癥的定義是存在由記錄在案的感染引起的 SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）。SIRS 包括 - 溫度 > 38C 或 < 36C，脈率 > 90/分鐘，呼吸頻率 > 20/分鐘和總白細(xì)胞計數(shù) (TLC) >12,000/mm3。如果一個或多個器官功能失調(diào)，就會變成嚴(yán)重的敗血癥。膿毒性休克定義為伴有頑固性低血壓的膿毒癥，死亡率為 28%。敗血癥綜合征后休克的死亡率為 43%。   手術(shù)過程中的操作會釋放細(xì)菌和內(nèi)毒素，這些細(xì)菌和內(nèi)毒素可以直接吸收，也可以通過腎靜脈、腎淋巴、腎小管回流，有時通過穹窿破裂引發(fā)全身炎癥反應(yīng) [ 133 ]。   感染的危險因素包括鹿角形結(jié)石、免疫抑制、糖尿病、高齡、CKD、系統(tǒng)阻塞、手術(shù)時間長、高壓沖洗和內(nèi)臟損傷。       理想情況下，尿培養(yǎng)應(yīng)在手術(shù)前無菌，并在手術(shù)前開始使用適當(dāng)?shù)目股�素。陽性培養(yǎng)物應(yīng)在手術(shù)前一周開始使用抗生素治療。這得到了 CROES 小組研究的支持，該研究對來自不同機構(gòu)的 162 名患者進行了術(shù)前未使用抗生素的 PCNL，并將他們與接受抗生素的患者相匹配 [ 134 ]。據(jù)觀察，預(yù)防性使用抗生素可減少發(fā)熱（2.5% 對 7.4%）、更高的無結(jié)石率（86.3% 對 74%）和其他并發(fā)癥（1.9% 對 22%）。推薦的抗菌預(yù)防包括頭孢菌素（第二代或第三代）、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑 (TMP-SMX)、氨基青霉素或 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 (BLI)。替代品包括氨芐青霉素/舒巴坦、氟喹諾酮類藥物或第一代頭孢菌素 [。     如果發(fā)生膿萼或腎積膿，應(yīng)在進行手術(shù)前用支架或腎造口術(shù)進行充分引流。嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受重癥監(jiān)護。除了經(jīng)驗性抗生素外，積極補液、血管加壓藥和控制乳酸性酸中毒是必不可少的。如果患者對常規(guī)方法沒有反應(yīng)，則應(yīng)尋找內(nèi)臟成像或真菌感染 [ 136 ]。     避免高壓沖洗，并使用比范圍至少寬 4Fr 的護套保持足夠的流出量。術(shù)后腎造口術(shù)不宜匆忙取出。在感染性結(jié)石的 PCNL 期間，應(yīng)將結(jié)石碎片送去培養(yǎng)，因為它可能與尿液培養(yǎng)不同 [ 137 ]。  

造影劑反應(yīng)

發(fā)生在 <0.2% 的病例中。異質(zhì)性過敏樣反應(yīng)可能不是劑量依賴性的。在程序開始時僅注射 1 mL 后報告了嚴(yán)重反應(yīng)，并且在完成全劑量后也發(fā)生了，盡管對初始測試劑量沒有反應(yīng) [ 138 , 139 ]。   如果已知過敏史，應(yīng)給予術(shù)前類固醇。如果它發(fā)生在手術(shù)期間，那么類固醇、抗組胺藥、H1、H2 阻滯劑就足夠了。在嚴(yán)重反應(yīng)中，可能必須使用腎上腺素 [ 140 ]。  

輻射暴露

  PCNL 將外科醫(yī)生暴露在高水平的輻射下，其中大部分來自患者身體的散射 。應(yīng)該應(yīng)用 ALARA（盡可能低）原則。減少輻射的步驟包括鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡和甲狀腺防護罩。   光束應(yīng)準(zhǔn)直，圖像增強器應(yīng)盡可能靠近患者，并使用每秒 4 幀的脈沖透視。在可能的情況下，超聲可以用作透視的替代品。  

神經(jīng)肌肉并發(fā)癥

臂叢神經(jīng)病可由肩部和肘關(guān)節(jié)過度外展引起。背側(cè)截石位已觀察到腓神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)受壓可能因定位不當(dāng)而發(fā)生。所有的壓力點都應(yīng)該有很好的襯墊，并且在定位時要小心。大多數(shù)損傷會自發(fā)恢復(fù) 。  

死亡

包括 PCNL 在內(nèi)的腎結(jié)石手術(shù)干預(yù)后的死亡很少見，發(fā)生率從 0.1% 到 0.7% [ 38 ]。在 CROES 中僅報告了兩個 (0.03%) Clavien V 級并發(fā)癥，其中包括來自世界各地多個中心的 5803 名患者 [ 39 ]。與 PCNL 相關(guān)的死亡通常是由于肺栓塞、心肌梗塞或嚴(yán)重的敗血癥。   接受 PCNL 的患者不到 3% 會發(fā)生肺栓塞和心肌梗塞。   尿毒癥是導(dǎo)致死亡的主要原因。危險因素包括患有多種合并癥的患者、脊髓損傷、神經(jīng)性膀胱和大量結(jié)石。與微型 PCNL 相關(guān)的死亡率可以通過適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素和縮短手術(shù)時間來降低 。所有高危患者均應(yīng)就其風(fēng)險接受適當(dāng)?shù)男g(shù)前咨詢，并應(yīng)告知其他保守治療方案 [ 49 ]。     mini PCNL 的大多數(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng) PCNL 相似。因為這些與通路、管道擴張、結(jié)石負(fù)擔(dān)和手術(shù)時間延長有關(guān)。但與傳統(tǒng) PCNL 相比，迷你 PCNL 同樣安全、有效，可減少失血、減少鎮(zhèn)痛劑和縮短住院時間。許多研究人員認(rèn)為，更嚴(yán)重的并發(fā)癥（III 級或更高）應(yīng)該更少，并且更可能與手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗水平有關(guān) [ 32 ]。經(jīng)驗曲線，對術(shù)中出血率也有巨大影響。