1909年Jackson描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今,其手術(shù)費(fèi)時(shí)、對(duì)術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。     經(jīng)皮氣管切開術(shù)     1.定義:又稱微創(chuàng)氣管切開術(shù)，即不切斷氣管軟骨環(huán)，僅在上下軟骨環(huán)之間作橫向擴(kuò)張以置入氣管切開導(dǎo)管的氣切方法。      2.主要特點(diǎn)    損傷小:鈍性剝離組織，不破壞氣管軟骨環(huán)，避免了術(shù)后氣管狹窄 ；   切口小:瘢痕平整美觀、不凹陷 、用時(shí)少，用于急癥氣道搶救！��！     3.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)優(yōu)點(diǎn)：    

可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作；

手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 

安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少 ；

操作時(shí)無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；

避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。

ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過程!

  新技術(shù)利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對(duì)氣管璧定點(diǎn)傷害，減少對(duì)氣管的傷害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管。    PDT適應(yīng)證和禁忌癥  

適應(yīng)證

各種病因所致需要?dú)夤懿骞軙r(shí)間延長，尤其經(jīng)喉氣管插管平均5～7天;

需保持暢通的氣道，如需抽吸氣道分泌物、機(jī)械通氣等，需要行肺部灌洗。

宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標(biāo)志明顯的病人。 

禁忌證

原則上無絕對(duì)禁忌證；

不利因素：如凝血疾病、頸部粗短肥胖、頸部腫瘤、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術(shù)者等，酌情采取相關(guān)措施。某些病人可經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)解決氣管造口問題。

但Toursarkissian等在頸部條件不理想的病人中仍以此法成功地氣管造口。

  局部解剖結(jié)構(gòu)

操作過程  （一）PORTEX經(jīng)皮氣切完整包裝  

1、一次性刀片。2、穿刺針，套管，空針。3、導(dǎo)絲和推送架。4、皮膚擴(kuò)張器。5、擴(kuò)張鉗。6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管。7、彈力固定帶。

（二）手術(shù)前準(zhǔn)備

選擇穿刺部位；選擇套管、檢查氣切套管組。

（三）操作步驟

一、患者常規(guī)準(zhǔn)備

1、提高吸氧濃度并密切監(jiān)護(hù)；

2、仰臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位；

3、尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位；

4、備皮；消毒；鋪巾

二、調(diào)整氣管插管位

當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方(<20cm)：以免穿刺困難、損傷氣管插管。   三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)  

建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)�？梢栽诰植啃芯致�。(位置在第1、2氣管環(huán)或2、3氣管環(huán)之間 )

  四、局部麻醉  

  局部麻醉并診斷性穿刺  

五、切開穿刺點(diǎn)皮膚

1、在選擇的穿刺點(diǎn)做1.5~2.0厘米水平或垂直皮膚切口；

2、鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。

六、帶套管穿刺氣管針

1、空針筒抽半管生理鹽水；

2、以14G套管針穿刺氣管針稍向頭部傾斜，進(jìn)針直到氣泡抽出；

3、拔出穿刺針，留置套管于原位 。

七、置入導(dǎo)絲

1、用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管，導(dǎo)絲進(jìn)入第一標(biāo)記位于皮膚平面即可；

2、撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。

八、皮膚擴(kuò)張器

沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管前壁。  

  九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張前方的軟組織、氣管前壁  

1、將內(nèi)側(cè)開槽專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上， 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁；

2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；

3、在保持?jǐn)U張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；

4、重復(fù)上述步驟,撐開鉗子擴(kuò)張氣管壁 ；

5、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁；

6、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)；

7、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。

  十、置入氣切套管  

1、先將帶內(nèi)芯氣切套管與套管導(dǎo)引器完全鎖扣；

2、沿著導(dǎo)絲和導(dǎo)引管插入氣切套管；

3、應(yīng)注意盡量選用內(nèi)徑9ｍｍ以下氣管導(dǎo)管，避免使用硬質(zhì)氣管套管；

4、術(shù)中置管困難者宜選用較粗?jǐn)U張器。

  十一、撤出導(dǎo)絲、固定氣切套管  

1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯 ；

2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；

3、氣囊充氣，固定氣切套管。

導(dǎo)管型號(hào)選擇 成年女性氣管平均直徑18mm，男性氣管最大直徑可達(dá)28mm；   盡量選擇直徑比較大的氣切導(dǎo)管，以利于通氣；   建議女性使用7.5~8.0的氣切導(dǎo)管，男性使用8.0~8.5的氣切導(dǎo)管；   臨床上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，適當(dāng)選擇合適的氣切導(dǎo)管。       并發(fā)癥    術(shù)中：  

大出血:凝血功能障礙，頸前血管畸形，甲狀腺動(dòng)脈損傷

氣管后壁損傷:穿刺針、擴(kuò)張器或擴(kuò)張鉗用力過猛、方向不對(duì)

氣管撕裂:置入擴(kuò)張鉗或氣切導(dǎo)管太用力、方向不對(duì)頸前皮下氣腫:皮膚造口過小而氣管前壁造口過大，套囊不充盈 

氣囊破裂:皮膚造口或前壁造口過小，強(qiáng)行置入 

導(dǎo)管置入氣管旁間隙:氣管前壁造口過小，置入方向偏差，力量 過大;導(dǎo)絲扭曲成角，假通道形成

術(shù)后：  

導(dǎo)管移位和脫出:頸部水腫消失，固定不牢;患者原因?qū)Ч茉僦萌肜щy:切口太小，急癥氣道時(shí)危及生命

感染:消毒不過關(guān)，反復(fù)置管操作

大出血:感染;導(dǎo)管壁靠近血管，反復(fù)摩擦;凝血功能障礙 

氣管狹窄:氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨損傷、氣管環(huán)軟化 

延遲愈合:切口反復(fù)感染，肉芽組織增生

 其他:氣胸，氣管后壁穿孔，氣管食管瘺等 

注：   Friedman等1993年總結(jié)了ICU中3年內(nèi)100例病人行PDT的并發(fā)癥情況:其中術(shù)中8%(缺氧4%,低血壓3%，氣管旁嵌入1%);術(shù)后10%(出血5%，創(chuàng)口感染3%，皮下氣腫2%)；PDT成功率高且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。與外科手術(shù)相比，PDT術(shù)中并發(fā)癥無明顯增加，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯降低(分別是12%與41%)，且操作時(shí)間明顯縮短(分別是8.2±4.9分鐘和33.9±14.0分鐘)。            缺點(diǎn)       1、術(shù)中不止血，只靠壓迫止血，解剖變異者可出現(xiàn)致命性大出血 ；   2、非直視下的盲探操作，發(fā)生氣管后壁和食管損傷的可能性大，誤傷血管和甲狀腺的可能性大 ；   3、對(duì)頸部體表解剖標(biāo)志的依賴性比較強(qiáng) 。    使用注意事項(xiàng) 1、氣切術(shù)后48h內(nèi)切忌更換導(dǎo)管；   2、氣囊壓力應(yīng)在15~25cmH2O之間；   3、在氣切插管頭一周內(nèi)，建議將氣切導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后4、可以僅用固定帶固定；   5、每24h應(yīng)調(diào)整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳；   6、定期吸痰，最好配合內(nèi)套管使用；   7、氣切導(dǎo)管最長建議使用時(shí)間為一個(gè)月。      END 

編輯|申磊  

    審核|孫乾偉