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提到消化道穿孔，急診經(jīng)常遇到，上學(xué)的時(shí)候老師教的，腹痛病史，腹膜炎體征，立位片見膈下游離氣體基本上就可以確診，需要急診手術(shù)。果真如此嗎，膈下游離氣體等于消化道穿孔嗎，恐怕也不盡然。 現(xiàn)在影像技術(shù)進(jìn)步了，其實(shí)很多穿孔是沒有膈下游離氣體的，即使有，立位片也看不到，而 CT 則要準(zhǔn)確的多。等到我獨(dú)立值班，面臨的問題就不是明確診斷那么簡(jiǎn)單了，而是考慮手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方式的問題了。穿孔是否都需要急診手術(shù)，還真不一定，只能說大部分需要急診手術(shù)。內(nèi)科經(jīng)常請(qǐng)急會(huì)診，一看到 CT 報(bào)穿孔可能，就想馬上轉(zhuǎn)手給外科。其實(shí)這也分情況的，常常有腫瘤科化療病人穿孔的，血液科淋巴瘤穿孔的，消化科炎癥性腸病穿孔的，腎內(nèi)科腹透管穿孔的，消化內(nèi)鏡做腸鏡穿孔的等等，我都直接或間接見識(shí)過，這種病人都非常棘手。遇到急性穿孔伴腹膜炎的那不得不開，但是有的病人真的全身狀況太差，開了估計(jì)也是死，這時(shí)候就要看家屬態(tài)度和經(jīng)濟(jì)承受力了。上消化道穿孔，一般腹腔污染輕于下消化道。胃穿孔肯定比結(jié)腸穿孔干凈的多，不會(huì)滿肚子糞汁，膿毒血癥也沒那么重，這時(shí)候如果病人耐受不了手術(shù)，就可以考慮保守治療。還有的即使是胃十二指腸穿孔，但腹膜炎體征不重，全身感染不重，也可以考慮保守。還有的穿孔要么炎癥局限，被包裹了，要么形成內(nèi)瘺了，要么形成局部膿腫，沒有板狀腹，充其量局限性腹膜炎。這類病史一般都有好幾天甚至好幾周，我去消化科會(huì)診克羅恩病腹痛的常遇到，這類病人要是一沖動(dòng)開刀，進(jìn)腹就能進(jìn)半天，分粘連又是半天，修補(bǔ)好了，說不定過幾天又漏了。這是腎內(nèi)科腹透管引起的穿孔，估計(jì)是壓迫腸管引起局部壞死所致吧。肚子里粘連的一塌糊涂，能做下了這手術(shù)，我是佩服主刀的。我之前管過一個(gè)腫瘤科升結(jié)腸癌伴穿孔的病人，80 多歲了，都休克了，術(shù)中一直升壓藥勉強(qiáng)維持血壓的，住院總開刀，居然硬著頭皮把腫瘤切下來了，遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，做了個(gè)回腸末端造口。代價(jià)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)，瘦的皮包骨頭，惡液質(zhì)，畢竟腫瘤消耗時(shí)間太長(zhǎng)了。后來因?yàn)樵炜谑枪苄臀呛掀鞔虻�，�?nèi)陷了。血運(yùn)不好，造口壞死，腸粘膜壞死，有一次排出十幾公分長(zhǎng)的壞死黏膜。然后造口周圍炎，皮下感染，皮下竇道形成，腸瘺，切口感染，接踵而至。最多的時(shí)候肚子上貼了三個(gè)造口袋，有原來的回腸造口，有腹壁腸瘺的口子，有因?yàn)樵鞴苈└顾N的造口袋。另外做過一個(gè)腫瘤引起的胃穿孔，穿孔不在腫瘤的位置，腫瘤位于右上腹，與胰頭十二指腸膽總管界限不清，無法完整切除，最后病理提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可能是分泌了胃泌素導(dǎo)致的胃穿孔吧。急診手術(shù)，損傷控制最重要，短平快，一期切不掉，空腸造瘺解決營(yíng)養(yǎng)問題即可，后續(xù)再治療，理論上也要胃造瘺減壓，但我沒做只放了胃管。
穿孔的原因千千萬，只有想不到?jīng)]有做不到。做腸鏡穿的不勝枚舉，直乙交界處最常見，因?yàn)檫^鏡子有些技巧的，但是有做膠囊內(nèi)鏡也穿孔的這就匪夷所思了。什么吞棗核，雞骨頭，吞針穿孔的都不算啥了，現(xiàn)在流行塞肛，瓶子，假體，等等。更狠的是本院曾有一例肛門塞黃鱔的，說是信了偏方吞黃鱔治療前列腺炎，結(jié)果，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，腹腔里找到兩條已經(jīng)死掉的黃鱔。做腸息肉 ESD，結(jié)果結(jié)腸穿孔了并且把系膜血管捅破了，但是做 ESD 的醫(yī)生堅(jiān)信上幾個(gè)夾子就 ok 了，最后血壓維持不住了，才勉強(qiáng)同意手術(shù)。請(qǐng)普外科會(huì)診開進(jìn)去一看，腹腔至少有 1000 ml 血，乙狀結(jié)腸有約 3 cm 穿孔，穿孔附近的系膜血管還在出血。外傷引起的穿孔開放性的腹部傷口多見，但江湖上總有那些神乎其神的刀法，見過夫妻吵架火拼，一刀下去，肚皮捅破進(jìn)入腹腔，就是什么臟器都沒有傷到，不佩服不行。前一陣子，一個(gè)工人踩到鋼筋，另一端彈起打到他肚子，來急診的時(shí)候疼的不行。但是 CT 沒發(fā)現(xiàn)什么異常，除了局部壓痛明顯，肚皮一點(diǎn)都有破，也是軟的，沒什么特別的，但是就是疼。晚上又復(fù)查增強(qiáng) CT，還是什么沒有發(fā)現(xiàn)，除了局部腸管水腫，腹腔沒有積液，沒有穿孔表現(xiàn)。以防萬一留觀一晚，到了第二天，再復(fù)查 CT 就明確穿孔了，可見遲發(fā)性穿孔就像武林高手打了你一掌，當(dāng)時(shí)沒事，回家才吐血身亡。第二天，腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)位于左下腹的小腸有 2 cm 穿孔，腔鏡探查好處就是探查范圍大，對(duì)于中轉(zhuǎn)選擇切口有幫助，腹腔鏡下修補(bǔ)也是可以，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，操作困難，沖洗費(fèi)時(shí)。我選擇探查好了，中轉(zhuǎn)開腹，切口選擇下腹部。小腸我就直接修補(bǔ)了，畢竟小腸血供好，不產(chǎn)生大便，長(zhǎng)的快，結(jié)腸可不敢。我覺得這樣合理，免得盲目做個(gè)上腹部切口探查，找不到，延長(zhǎng)切口搞的頂天立地。以前我上過一個(gè)臺(tái)，主任一看穿孔，直接上腹部正中進(jìn)去，胃十二指腸翻了個(gè)遍，沒有找到，延切口，小腸沒有，結(jié)腸沒有，最后盆腔有膿液，看病人是老年女性，一翻附件果然是子宮穿孔。臨床上一般胃和小腸穿孔直接縫起來，結(jié)腸要做造口，但是我就遇到過小腸縫起來再穿的。事情是這樣的，一個(gè)腸梗阻入院，保守治療，腸梗阻導(dǎo)管也放了，不見好轉(zhuǎn)，也不能明確有腫瘤，開始時(shí)候結(jié)腸梗阻，后連全部小腸都擴(kuò)張了，肚子鼓得像皮球，那只好手術(shù)了。進(jìn)腹后，術(shù)者直接進(jìn)行小腸減壓。后來發(fā)現(xiàn)剛才是近端小腸減壓，效果不佳，于是又在遠(yuǎn)端小腸再戳個(gè)口子減壓。最后發(fā)現(xiàn)是結(jié)腸糞塊引起的腸梗阻，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，于是切了部分乙狀結(jié)腸，但是結(jié)腸里糞塊難以清理干凈。術(shù)后沒有通氣，第二天就漏了，引流管引出大便，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)，小腸兩處減壓孔原來的縫合處全漏了，結(jié)腸的吻合口反倒沒事，只好再修補(bǔ)，做回腸造口。穿孔雖然后果嚴(yán)重，但是并不可怕，可怕的是進(jìn)去后找不到穿孔。如同找不到異物一樣頭疼，同事開的穿孔，術(shù)前看到有高密度影，像是骨頭，其實(shí)那是凌晨拍的 CT，內(nèi)科醫(yī)生看報(bào)告發(fā)現(xiàn)沒有游離氣體，認(rèn)為并沒有穿孔。正式報(bào)告晚上出來，懷疑胃竇異物穿透胃壁。晚上內(nèi)科叫的會(huì)診，其實(shí)這時(shí)候異物已經(jīng)不在那個(gè)位置了。進(jìn)腹之后，修補(bǔ)幾分鐘，找異物找了整整一夜，內(nèi)鏡叫來了，C 臂機(jī)搬來，主任喊來了，最后沒發(fā)現(xiàn)腹腔有骨頭或針之類的高密度影，只好作罷。估計(jì)是排掉了，術(shù)后復(fù)查 ct 依然什么也沒有找到。我自己遇到一例十二指腸降部穿孔，也沒有腹腔游離氣體，但是十二指腸外側(cè)有滲出，周圍可見小氣泡，病人腹痛明顯，屈膝位，腹膜炎體征有的。于是開腹探查，患者肥胖又有腹部手術(shù)史粘連嚴(yán)重，好不容易找到十二指腸，kocher 切口也做了腹腔干干凈凈，沒有滲出，十二指腸降部看上去好好的。第二天科里討論，大家認(rèn)為這是十二指腸降部和水平部交界處后壁穿孔，手術(shù)難度大，需要大 kocher 切口，把十二指腸完全掀起了才能找到，修補(bǔ)之后，要做空腸造瘺，胃造瘺。后腹膜是疏松間隙，一旦感染蔓延，將不可收拾，死亡率極高。然而神奇的是，病人幾天之后，不疼了，也沒有感染表現(xiàn)。估計(jì)是小穿孔自愈了，只能說這次是僥幸。啰啰嗦嗦，寫了這么多，本來值班無聊，想寫點(diǎn)心得的，越寫越控制不住，思緒萬千，廢話連篇，敬請(qǐng)見諒！這些都是非常規(guī)手術(shù)，不可能開成專家，相反，一不小心可能斷送自己。
