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 干貨丨腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)口訣

腹腔鏡下女性前盆腔臟器切除+NOSES術(shù)

1.在輸卵管傘及卵巢外側(cè)分離卵巢懸韌帶，并切斷結(jié)扎。在髂血管分叉處剪開腹膜，游離輸尿管。沿髂內(nèi)動脈向下游離，離斷臍動脈。

2.沿盆壁向下游離子宮闊韌帶，切斷子宮主韌帶。將子宮前移，暴露骶子宮韌帶并切斷，打開直腸子宮陷凹，游離并結(jié)扎子宮頸旁的子宮動脈。用抓鉗提起子宮及雙附件，橫行切斷陰道穹隆。在陰道前壁與膀胱之間游離至后尿道。

3.游離膀胱側(cè)壁，處理膀胱側(cè)韌帶。游離達(dá)膀胱尿道交界處，暴露恥骨尿道韌帶。

4.若行原位新膀胱術(shù)，可牽拉氣囊尿管，判斷膀胱頸位置，沿膀胱頸繼續(xù)向尿道遠(yuǎn)端游離，剪刀圓錐形離斷尿道，盡量保護(hù)尿道環(huán)形肌。

腹腔鏡下女性保留子宮及雙附件的膀胱切除術(shù)+NOSES術(shù) 

女性行膀胱癌根治術(shù)保留女性生殖器適應(yīng)癥

①患者年齡<60歲；

②三角區(qū)及膀胱頸經(jīng)膀胱鏡活檢陰性；

③術(shù)前嚴(yán)格影像學(xué)評估，腫瘤未侵犯子宮、子宮附件及陰道且生殖器無其他病變；

④術(shù)前病理為非浸潤性尿路上皮癌。 

1.在髂血管分叉處找到輸尿管，剪開腹膜，將輸尿管向下游離至膀胱壁外，保留卵巢固有韌帶，沿髂內(nèi)動脈向下游離，離斷臍動脈。

2.尋找膀胱后壁與子宮間隙。處理膀胱側(cè)韌帶，游離膀胱后壁和前壁，切斷雙側(cè)輸尿管。

3.于膀胱后壁與子宮體、子宮頸及陰道前壁之間游離至膀胱頸處。切開膀胱頸肌層，向遠(yuǎn)端游離尿道黏膜，至外括約肌上方，放置大號Hem-o-lok夾，以防尿液流出，切斷尿道。若行原位新膀胱術(shù)，則放置尿管；否則，縫合尿道。將尿道斷端和輸尿管斷端，送術(shù)中冰凍。

手術(shù)技巧

若計劃從陰道取出標(biāo)本，在陰道前穹窿處切開陰道前壁，將放入標(biāo)本袋的標(biāo)本從陰道取出，陰道切口用可吸收線或倒刺線閉合。

膀胱根治性切除后的尿流改道

輸尿管皮膚造口是最簡單的尿流改道，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，輸尿管易狹窄，需長期留置輸尿管支架管。

體內(nèi)輸尿管皮膚造口技巧

①保留好輸尿管血運；

②少用血管鉗夾持輸尿管；

③分離時盡量遠(yuǎn)離輸尿管；

④游離大網(wǎng)膜瓣包裹輸尿管，保護(hù)輸尿管血運；

⑤手指分離腹膜外間隙

⑥關(guān)閉后腹膜，防止內(nèi)疝。

體內(nèi)回腸通道術(shù)構(gòu)建技巧

①一般15cm，長度可因腹壁的厚度調(diào)整；

②回腸末端腸系膜血管弓很豐富，一般不會引起缺血；

③超聲刀在處理腸系膜血管中能夠閉合血管，用慢檔效果更好；

④為清除腸管內(nèi)的細(xì)菌，可向腸管內(nèi)注入慶大霉素生理鹽水；

⑤吻合腸管時，盡量向上提拉腸管，并沿邊緣切割閉合斷端；

⑥體外造口要經(jīng)過腹直肌，防止造口疝發(fā)生；

⑦手指分離腹膜外間隙；

⑧將遠(yuǎn)端通道拉出體外，便于輸尿管通道吻合。

對于輸尿管回腸通道吻合，邢念增教授指出：

①抗返流吻合口的狹窄發(fā)生率比直接吻合法高出2倍多；

②抗反流吻合后期吻合口狹窄對上尿路的危害實際上超過了其抗反流作用對上尿路的保護(hù)價值；

③非抗反流的直接吻合法更受推崇。

回腸—邢氏新膀胱

邢氏新膀胱是一種新式膀胱——-順蠕動雙輸入襻原位回腸新膀胱。

優(yōu)點

①球形膀胱；

②順蠕動雙輸入襻，抗反流；

③輸尿管原位吻合輸入襻，不用過度游離輸尿管；

④輸尿管腸襻端端吻合，降低吻合口狹窄率。

對于體內(nèi)新膀胱構(gòu)建方式，目前國內(nèi)外均處于不斷摸索適合體內(nèi)構(gòu)建的新膀胱的階段。近幾年報道了多種體內(nèi)構(gòu)建新膀胱的方式，但哪種新膀胱更適合體內(nèi)構(gòu)建且療效好尚在摸索中。