3.4.7 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍然是大腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。有不同的剛性和軟性內(nèi)窺鏡可供選擇，選擇主要基于外科醫(yī)生自己的參考。標(biāo)準(zhǔn)通路為 24-30 F。較小的通路鞘，< 18 F，最初是為兒科使用而引入的，但現(xiàn)在越來越多地用于成人 [281, 282]。

禁忌癥

接受抗凝治療的患者必須在術(shù)前和術(shù)后仔細(xì)監(jiān)測。在 PNL 之前必須停止抗凝治療 [283]。

其他重要的禁忌癥包括：

• 未經(jīng)治療的尿路感染；

• 假定通路區(qū)域的腫瘤；

• 潛在的惡性腎腫瘤；

• 懷孕（第 3.4.14.1 節(jié)）。

最佳臨床實(shí)踐

體內(nèi)碎石術(shù)

在 PNL 期間有幾種用于體內(nèi)碎石術(shù)的方法。超聲和氣動系統(tǒng)最常用于剛性腎鏡檢查，而激光越來越多地用于微型腔鏡儀器 [284]。軟性內(nèi)窺鏡還需要激光碎石術(shù)以保持尖端偏轉(zhuǎn)，Ho:YAG 激光已成為標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)前影像

第 3.3.1 節(jié)總結(jié)了術(shù)前成像評估。特別是，腎臟和周圍結(jié)構(gòu)的 US 或 CT 可以提供有關(guān)在計劃的經(jīng)皮路徑內(nèi)插入的器官（例如，脾臟、肝臟、大腸、胸膜和肺）的信息。

病人的定位

俯臥位和仰臥位同樣安全，盡管仰臥位具有一些優(yōu)勢，但這取決于可用于正確定位患者的適當(dāng)設(shè)備，例如 X 射線設(shè)備和手術(shù)臺。大多數(shù)研究無法證明仰臥 PNL 在手術(shù)時間方面的優(yōu)勢。俯臥位為穿刺提供了更多選擇，因此更適合上極或多通道 [285, 286]。另一方面，仰臥位允許使用輸尿管軟鏡（ECIRS）同時逆行進(jìn)入集合系統(tǒng)[287]。

穿刺

雖然透視是最常見的術(shù)中成像方法，但（額外）使用超聲可減少輻射暴露 [288-290]。術(shù)前 CT 或術(shù)中超聲可以識別皮膚和腎臟之間的組織，并降低內(nèi)臟損傷的發(fā)生率�？梢允褂猛瑫rF- URS [289, 291, 292] 在直接可視化下完成腎盞穿刺。

擴(kuò)張

可以使用金屬、單（串行）擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張器來擴(kuò)張經(jīng)皮通路。在 PNL 期間，不同管道擴(kuò)張方法的安全性和有效性相似 [293]。盡管有論文表明單步擴(kuò)張與其他方法同樣有效，并且只能使用 US 進(jìn)行擴(kuò)張，但結(jié)果的差異很可能與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，而不是與所使用的技術(shù)有關(guān) [293, 294]。

儀器的選擇

專家組進(jìn)行了一項系統(tǒng)評價，評估了使用較小的管徑（< 22 F，mini-PNL）去除腎結(jié)石的 PNL 的結(jié)果 [282]。在微型化和標(biāo)準(zhǔn) PNL 程序中，無石率相當(dāng)。使用微型器械進(jìn)行的手術(shù)往往會顯著降低失血量，但手術(shù)持續(xù)時間往往會顯著延長。其他并發(fā)癥無顯著差異。然而，只有兩項 RCT 的證據(jù)質(zhì)量很差，其余大多數(shù)研究僅是單組病例系列。此外，使用的結(jié)石大小和處理的結(jié)石類型各不相同。因此，偏倚和混雜的風(fēng)險很高。有一些證據(jù)表明在 PNL 期間使用抽吸來降低腎內(nèi)壓和增加結(jié)石清除率 [295]。

腎造口術(shù)和支架

在 PNL 手術(shù)結(jié)束時是否放置腎造口管的決定取決于幾個因素，包括：

• 殘留結(jié)石的存在；

• 二次檢查程序的可能性；

• 顯著的術(shù)中失血；

• 尿液外滲;

• 輸尿管梗阻；

• 感染結(jié)石引起的潛在持續(xù)性菌尿；

• 單腎；

• 出血素質(zhì);

• 計劃的經(jīng)皮化學(xué)溶石術(shù)。

小口徑腎造口術(shù)似乎在術(shù)后疼痛方面具有優(yōu)勢 [282, 296, 297]。無管 PNL 是在沒有腎造口管的情況下進(jìn)行的。當(dāng)既不引入腎造口管也不引入輸尿管支架時，該過程被稱為完全無管 PNL [298]。在不復(fù)雜的情況下，后一種程序?qū)е伦≡簳r間更短，沒有報告任何缺點(diǎn)[299]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥

對近 12,000 名患者的系統(tǒng)評價顯示了與 PNL 相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率；發(fā)熱 10.8%，輸血 7%，胸部并發(fā)癥 1.5%，敗血癥 0.5%，器官損傷 0.4%，栓塞 0.4%，尿液囊瘤 0.2%，死亡 0.05% [300]。

即使在無菌的術(shù)前尿培養(yǎng)和圍手術(shù)期抗生素預(yù)防的情況下，也可能發(fā)生圍手術(shù)期發(fā)熱，因?yàn)槟I結(jié)石本身可能是感染源。因此，術(shù)中腎結(jié)石培養(yǎng)可能有助于選擇術(shù)后抗生素 [301, 302]。術(shù)中沖洗壓力 < 30 mmHg 和術(shù)后排尿暢通可能是預(yù)防術(shù)后膿毒癥的重要因素 [303]。PNL 后出血可通過短暫夾住腎造口管來治療。在嚴(yán)重出血的情況下，動脈分支的超選擇性栓塞閉塞是必要的。

高腎內(nèi)壓 (IRP) 易發(fā)生 PNL 并發(fā)癥，應(yīng)采取措施降低 IRP。目前還沒有準(zhǔn)確的方法來測量術(shù)中腎內(nèi)壓 [280]。

3.4.7.1 腎結(jié)石內(nèi)窺鏡技術(shù)證據(jù)和指南總結(jié)