根治性膀胱切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)和尿流改道術(shù)后常見并發(fā)癥的處理‍

‍尿流改道的根治性膀胱切除術(shù)是肌肉浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，與廣泛的手術(shù)以及合并癥人群相關(guān)的發(fā)病率仍然很高。幾乎每個器官系統(tǒng)都可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并且會對患者及其護(hù)理人員的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。我們在這里回顧了膀胱切除術(shù)和尿流改道后常見的并發(fā)癥，并討論了它們的管理和預(yù)防。

介紹

作為肌肉浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)療法，根治性膀胱切除術(shù)通常在患有嚴(yán)重合并癥的老年人群中進(jìn)行。先前報道的平均年齡約為 68 歲  ，并且將適應(yīng)癥擴(kuò)展到高齡患者已在文獻(xiàn)中顯示出越來越多的可接受性  ]。因此，并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生，因為對紀(jì)念斯隆-凱特琳膀胱切除術(shù)經(jīng)驗的回顧表明，手術(shù)后 90 天內(nèi)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為 64%  。因此，執(zhí)行這些程序的泌尿科醫(yī)生需要對這些并發(fā)癥的管理感到滿意。在本章中，我們試圖回顧根治性膀胱切除術(shù)以及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和尿流改道術(shù)后常見并發(fā)癥的處理。

胃腸道并發(fā)癥

胃腸系統(tǒng)最常與根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道后的并發(fā)癥有關(guān)。在 MSK 審查中，胃腸道并發(fā)癥占總并發(fā)癥的 29% [   4   ]。最常見的胃腸道并發(fā)癥是術(shù)后腸梗阻。文獻(xiàn)中對術(shù)后腸梗阻的定義存在顯著差異。因此，報告的發(fā)病率也顯示出廣泛的范圍，但在某些系列中可能高達(dá) 20-30% [   4   ,   5   ,   6   ,   7  ]。臨床上，患者會表現(xiàn)出腸功能延遲恢復(fù)并伴有惡心和/或嘔吐，并且在檢查時會表現(xiàn)出腹脹而沒有腸鳴音。腸梗阻的管理最初包括腸道休息、靜脈液體復(fù)蘇/支持和監(jiān)測電解質(zhì)異常。成像可用于排除腸梗阻或潛在原因，如盆腔積液。如果患者有癥狀或腸梗阻持續(xù)存在，應(yīng)放置鼻胃管以對系統(tǒng)減壓。這將緩解癥狀，降低誤吸風(fēng)險，并使腸道恢復(fù)到更正常的口徑，這可能有助于恢復(fù)正常功能。最后，如果腸梗阻持續(xù)超過 7-10 天，則可能需要開始給患者腸外營養(yǎng)。雖然大多數(shù)經(jīng)歷術(shù)后腸梗阻的患者會通過支持措施解決，但腸梗阻與患者的不適/焦慮有關(guān)，并且客觀上會增加住院時間和總體成本 [   7   ]。因此，在預(yù)防術(shù)后腸梗阻方面付出了巨大的努力。許多以證據(jù)為基礎(chǔ)的策略已被結(jié)合到提高術(shù)后恢復(fù) (ERAS) 方案中，從而提高了 GI 并發(fā)癥的發(fā)生率。這些措施包括避免腸道準(zhǔn)備  、手術(shù)后省略標(biāo)準(zhǔn)鼻胃管   、使用非麻醉性止痛藥并避免使用麻醉劑，以及在手術(shù)前使用 β-  受體拮抗劑  。這些策略的組合在顯著降低術(shù)后腸梗阻率以及住院時間和住院費用方面是有效的。

其他一些潛在的干預(yù)措施值得進(jìn)一步提及。在 ERAS 協(xié)議中，使用術(shù)前硬膜外導(dǎo)管放置來減少全身麻醉劑消耗是很常見的，盡管文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)混雜在一起。此外，鑒于普通外科文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，通過術(shù)前碳水化合物負(fù)荷和術(shù)后早期再喂養(yǎng)來優(yōu)化營養(yǎng)已被納入 ERAS 方案，但缺乏對膀胱切除術(shù)人群的具體研究。最后，已經(jīng)研究了用于腸吻合的吻合器尺寸的分析，并且似乎對腸恢復(fù)時間沒有貢獻(xiàn)。

在我們的機(jī)構(gòu)，我們的膀胱切除術(shù)患者的常規(guī)途徑不包括腸道準(zhǔn)備，除非擔(dān)心同時進(jìn)行腸道切除或計劃在尿流改道中使用結(jié)腸。硬膜外導(dǎo)管放置在術(shù)前保留區(qū)，患者接受阿維莫泮、非甾體抗炎藥（除非有胃潰瘍或慢性腎病史禁忌）和加巴噴丁（年齡<65歲）�；颊咴跊]有鼻胃管的情況下離開手術(shù)室。術(shù)后，患者每天服用兩次 Alvimopan，直到第一次排便，并通過常規(guī)對乙酰氨基酚、酮咯酸和在疼痛管理團(tuán)隊的協(xié)助下管理硬膜外導(dǎo)管來控制疼痛。術(shù)后第一天開始飲食，

膀胱切除術(shù)和改道后的腸梗阻明顯不常見，據(jù)報道發(fā)生率低于 10% [ 4 , 7]。臨床上，腸梗阻的早期表現(xiàn)與術(shù)后腸梗阻相似，其特征是腹脹、惡心/嘔吐、腹痛和腸功能缺失。這種腹痛可能是間歇性的，盡管進(jìn)展為持續(xù)性或局部腹痛應(yīng)該讓團(tuán)隊擔(dān)心可能的腸道損害。影像學(xué)有助于進(jìn)一步評估，特別是區(qū)分腸梗阻并確定梗阻的位置和程度。腸梗阻腹部平片可顯示氣液水平和遠(yuǎn)端腸氣不足，而腸梗阻通常顯示整個胃腸道有氣體。然而，最好的影像學(xué)研究是口服對比劑的計算機(jī)斷層掃描。腸梗阻的管理根據(jù)梗阻程度進(jìn)行區(qū)分：部分與完全；腸道擴(kuò)張的程度，以及是否存在與腸道受損有關(guān)的癥狀。在完全性腸梗阻中，影像學(xué)不能識別任何腸內(nèi)容物或氣體通過梗阻區(qū)域。與術(shù)后腸梗阻一樣，部分腸梗阻的初始治療選擇支持性管理，包括放置鼻胃管、靜脈輸液和電解質(zhì)以及腸道休息。超過 85% 的術(shù)后腸梗阻將通過這種管理得到解決。如果長時間的腸道休息不能解決梗阻（7-14 天），則應(yīng)開始腸外營養(yǎng)并考慮再次手術(shù)。其他值得注意的胃腸道并發(fā)癥處理包括胃腸道出血、腸吻合口漏和腸皮瘺。然而，這些并發(fā)癥非常罕見。

感染性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥是膀胱切除術(shù)后第二常見的類型。膀胱切除術(shù)后感染的發(fā)生率接近25 %，對 NSQIP 數(shù)據(jù)庫的分析發(fā)現(xiàn)，幾乎一半的再入院發(fā)生與感染性病因有關(guān)[ 4、21、22 ]。值得注意的是，超過 50% 的這些并發(fā)癥將在出院后發(fā)生，最常見于第二周結(jié)束時 [ 23 ]。術(shù)后感染包括廣泛的問題，包括發(fā)燒、膿腫、尿路感染、敗血癥和腎盂腎炎。

這些感染性并發(fā)癥的處理是相對標(biāo)準(zhǔn)的，包括適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)、經(jīng)驗性抗生素覆蓋，以及一旦培養(yǎng)物恢復(fù)，隨后縮小抗生素覆蓋范圍。還必須考慮源頭控制。如果在橫截面成像中發(fā)現(xiàn)膿腫，則應(yīng)咨詢介入放射科以進(jìn)行抽吸和/或引流。此外，如果感染起源于泌尿系統(tǒng)，醫(yī)生還必須考慮最大限度地增加尿路引流。這可能包括在尿流改道中放置留置導(dǎo)管或在擔(dān)心尿路梗阻時放置經(jīng)皮腎造口管。

爭論的一個來源包括回腸導(dǎo)管患者的尿液取樣方法。最近一項比較清潔造口導(dǎo)管插入術(shù)和通過從造口滴落的尿液收集樣本的隨機(jī)試驗通過這兩種方法發(fā)現(xiàn)了相似的臨床相關(guān)信息 [ 24 ]。

許多可用的文獻(xiàn)都集中在預(yù)防感染性并發(fā)癥上。術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用是標(biāo)準(zhǔn)的，但具體的治療方案差異很大。最近一項對美國超過 8000 名接受膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有超過 500 種獨特的抗生素治療方案，其中只有 15% 的治療方案符合現(xiàn)有指南 [ 25 ]。美國泌尿外科協(xié)會的現(xiàn)行指南可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用適當(dāng)?shù)目股�素治療方�?[ 26 ]。然而，根據(jù)每家特定醫(yī)院的抗菌譜，可能會適用特定的局部變化，并且與微生物實驗室協(xié)商可能有助于確定特定區(qū)域的抗生素。

許多團(tuán)體提出了減少感染并發(fā)癥的策略。這些策略包括圍手術(shù)期抗生素覆蓋真菌 [ 27 ]、膀胱切除術(shù)后前 30 天持續(xù)預(yù)防性抗生素 [ 28 ] 和戒煙 [ 21 ]。雖然這些都有初步證據(jù)表明有益，但在成為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)之前需要進(jìn)一步研究。

擴(kuò)大抗生素覆蓋范圍的一個限制是在適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療之間取得平衡，同時存在艱難梭菌感染的風(fēng)險。膀胱切除術(shù)后有癥狀的感染率因研究而異，從 2% 到 11.7% [ 29 , 30 , 31 ]。使用幾種不同的抗生素可以治療繼發(fā)于艱難梭菌的腹瀉，但最常見的是口服萬古霉素或甲硝唑 [ 32 ]。此外，術(shù)前篩查方案可以提供預(yù)防。印第安納大學(xué)的一項研究利用了術(shù)前艱難梭菌如果檢測呈陽性，隨后進(jìn)行隔離和甲硝唑治療，術(shù)后癥狀性感染率下降了大約一半 [ 33 ]。在所有護(hù)理人員中強(qiáng)調(diào)細(xì)致的手部衛(wèi)生原則對于防止這種感染的傳播至關(guān)重要。

傷口并發(fā)癥

傷口相關(guān)并發(fā)癥是另一個常見的并發(fā)癥來源。該分組涵蓋了廣泛的敏銳度，包括傷口血清腫、淺表傷口感染、淺表傷口裂開和筋膜裂開�？偠�言之，大約 15% 的膀胱切除術(shù)會出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中大部分感染是淺表傷口感染（占所有患者的 9.3%）[ 4 ]。然而，一些已發(fā)表的系列文章指出，手術(shù)部位感染率甚至更高，高達(dá) 20-25% [ 34 ]。值得注意的是，隨著當(dāng)代研究的增多，筋膜裂開的發(fā)生率似乎正在下降。最近對 2005-2012 年進(jìn)行的膀胱切除術(shù)進(jìn)行的 NSQIP 審查確定了 3.2% 的裂開率，低于歷史系列高達(dá) 8.9% 的比率 [ 35]。對 MSK 經(jīng)驗的單一機(jī)構(gòu)審查記錄了需要再次手術(shù)的筋膜裂開率為 0.4% [ 4 ]。

淺表傷口并發(fā)癥的處理很簡單。傷口血清腫可以保守治療或去除皮膚夾（如果在手術(shù)時放置）和引流。淺表傷口感染通過引流和針對皮膚菌群定制的抗生素進(jìn)行治療。最后，表面?zhèn)�口裂開可以通過二次愈合，每天或每天兩次紗布包扎傷口。關(guān)于筋膜傷口裂開處理的文獻(xiàn)有限。這些通常通過再次手術(shù)和筋膜閉合來管理。復(fù)雜的修復(fù)或筋膜質(zhì)量下降的患者可能需要每個機(jī)構(gòu)的普通外科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生的術(shù)中幫助。在某些情況下，閉合可能需要使用網(wǎng)片甚至網(wǎng)條來進(jìn)行縫合修復(fù) [ 36]。參與每個機(jī)構(gòu)的傷口和造口失禁護(hù)理服務(wù)（如果有）可能會很有幫助。

最近人們對通過改變手術(shù)室程序來預(yù)防淺表傷口并發(fā)癥產(chǎn)生了濃厚的興趣。這些“捆綁”干預(yù)措施最初是在結(jié)直腸手術(shù)文獻(xiàn)中報道的，并且成功地將手術(shù)部位感染減少了 >50% [ 37 ]。該捆綁包包括幾種做法，包括強(qiáng)調(diào)基于證據(jù)的抗生素預(yù)防、單獨的器械閉合托盤以及手術(shù)室工作人員在閉合前更換手套。在婦科和泌尿科文獻(xiàn)中對類似捆綁干預(yù)的研究顯示出類似的積極結(jié)果 [ 38 , 39]。Vij 等人在克利夫蘭診所研究的一束。用于包括膀胱切除術(shù)在內(nèi)的幾個主要泌尿外科手術(shù)，包括術(shù)前/術(shù)中抗生素、特定的皮膚準(zhǔn)備方案、皮膚閉合前的手套更換和傷口沖洗，以及新的無菌閉合器械。這項研究表明，淺表傷口感染的風(fēng)險從 3.6% 降低到 1.4%。其他外科專業(yè)的文獻(xiàn)中也探討了負(fù)壓傷口治療作為減少傷口并發(fā)癥的方法。這些敷料已在整形外科、普通外科和乳腺外科、心臟外科、脊柱外科和血管外科領(lǐng)域進(jìn)行了研究，并取得了積極的成果 [ 40 ]。目前尚無泌尿科人群的數(shù)據(jù)，但最近一項針對普通和結(jié)直腸手術(shù)開腹手術(shù)切口真空敷料的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位感染率顯著降低 [ 41 ]。雖然尚未在膀胱切除術(shù)人群中進(jìn)行專門研究，但初步數(shù)據(jù)表明了一種有前途的研究途徑。

泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥

毫不奇怪，尿流改道后通常會發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥，因為正常的尿流路徑被破壞并產(chǎn)生了新的水庫。此類并發(fā)癥多種多樣，包括腎功能衰竭、尿漏、尿路梗阻/狹窄、長期腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂。腎功能衰竭或急性腎損傷 (AKI) 在膀胱切除術(shù)后經(jīng)常發(fā)生，研究表明發(fā)病率在 10% 至 30% 的患者之間 [ 42 , 43]。這經(jīng)常由于圍手術(shù)期體液流失和體液移位而發(fā)生。當(dāng)前 ERAS 協(xié)議的一個要素包括優(yōu)化術(shù)中液體管理以避免液體過載。液體管理的具體方法各不相同，包括膠體給藥、限制性液體給藥、針對特定血流動力學(xué)參數(shù)的液體給藥以及使用血管加壓劑來維持血壓。無論采用何種方法，都力求盡量減少靜脈輸液。毫不奇怪，這會增加 AKI 的發(fā)生率。在一項對膀胱切除術(shù)期間限制性液體和升壓藥給藥的回顧性分析中，獨立于升壓藥的限制性輸液方法可預(yù)測術(shù)后 AKI [ 44]。在許多情況下，AKI 將通過液體復(fù)蘇解決。然而，這必須小心進(jìn)行，特別注意患者的臨床液體狀態(tài)以及任何心臟合并癥，以避免液體超負(fù)荷。同時，護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)審查患者的藥物清單，以識別腎毒性藥物并相應(yīng)調(diào)整任何藥物劑量。應(yīng)確認(rèn)所有患者有足夠的尿路引流，并且應(yīng)仔細(xì)沖洗泌尿系統(tǒng)中的任何導(dǎo)管、支架或管子以確保通暢。臨床醫(yī)生還應(yīng)排除腹膜內(nèi)吸收導(dǎo)致的漏尿，然后評估手術(shù)放置的引流管的輸出。如果在充分液體復(fù)蘇后腎功能衰竭仍然存在或進(jìn)展，應(yīng)考慮用腎臟超聲成像來評估腎積水以排除尿路梗阻。最后，咨詢腎臟病學(xué)同事將有助于評估 AKI 的任何醫(yī)學(xué)原因。

   尿流改道后約 2-4% 的患者發(fā)現(xiàn)輸尿管腸吻合口漏 [ 4 , 45]，盡管真實的發(fā)生率可能很難定義，因為一些早期泄漏可能是亞臨床的。滲漏在臨床上通常很明顯，表現(xiàn)為外科引流管輸出量增加或腹膜重吸收導(dǎo)致血清腎功能指數(shù)升高。其他體征可能包括胃腸道腸梗阻（伴有腹脹、惡心和/或嘔吐）、傷口分泌物或白細(xì)胞增多、發(fā)燒/敗血癥。通過檢測引流液中的肌酐來確認(rèn)診斷。相對于血清肌酐，引流肌酐的臨界值尚未公布，但一般而言，該值應(yīng)至少為血清肌酐的 2-3 倍，以建立滲漏。成像可能有助于定位泄漏并識別任何未排水的收集物。成像選項包括具有延遲相位圖像的計算機(jī)斷層掃描或“循環(huán)圖”或“袋狀圖”，其利用平片圖像作為對比劑注入尿流改道。值得注意的是，雖然許多提供者常規(guī)測量肌酐的排出量，但沒有必要使用常規(guī)成像來檢測漏尿。

如果有輸尿管導(dǎo)管或支架，早期泄漏的處理將是保守的，并利用手術(shù)期間放置的引流管。此外，應(yīng)優(yōu)化尿流改道的引流。造口導(dǎo)管應(yīng)放置在回腸導(dǎo)管中，并且應(yīng)經(jīng)常評估大陸分流內(nèi)的導(dǎo)管是否通暢。然后可以密切監(jiān)測患者，注意臨床狀態(tài)、引流/尿液輸出和實驗室值。如果發(fā)生持續(xù)性滲漏，我們傾向于通過放置經(jīng)皮腎造瘺管進(jìn)行近端尿流改道 [ 50]。可以使用順行腎造影和/或環(huán)狀造影/儲袋造影/新膀胱造影來監(jiān)測滲漏區(qū)域的分辨率。如果上述方法都不能充分控制尿液泄漏，則可以考慮手術(shù)修復(fù)。Brown 等人的出版物。說明了管理尿液泄漏的算法 。

一些外科醫(yī)生在進(jìn)行輸尿管腸吻合術(shù)時不常規(guī)放置輸尿管導(dǎo)管，理由是文獻(xiàn)中沒有記錄關(guān)于尿漏的明確益處 [ 52 , 53 ]。在瑞士進(jìn)行的一項前瞻性隨機(jī)試驗將輸尿管腸吻合術(shù)時有或沒有支架的患者隨機(jī)分組。雖然在沒有支架的組中有早期的尿漏證據(jù)，但這種差異在第 7 天就消失了，沒有支架的患者需要手術(shù)修正尿漏 [ 52]。隨著最近對機(jī)器人輔助膀胱切除術(shù)和尿流改道的興趣增加，最近的一份報告強(qiáng)調(diào)了沒有輸尿管支架的體內(nèi)輸尿管腸吻合術(shù)。該程序在 10 名患者（20 個腎臟單位）中進(jìn)行，未發(fā)現(xiàn)任何輸尿管漏尿 ]。輸尿管小腸狹窄的發(fā)生率因吻合技術(shù)和所使用的隨訪時間長短而變化很大。然而，文獻(xiàn)中的比率在 2% 到 20% 以上之間急劇變化。在大多數(shù)情況下，輸尿管狹窄繼發(fā)于輸尿管缺血或輸尿管周圍纖維化，并在隨訪后 1-2 年內(nèi)發(fā)生。然而，需要長期隨訪，因為發(fā)病率在前 2 年之后確實會增加。通常，輸尿管梗阻是無癥狀的，因此是在后續(xù)成像或?qū)嶒炇已芯恐信既话l(fā)現(xiàn)的 。

在最初的尿流改道時預(yù)防輸尿管腸道狹窄至關(guān)重要。由于這些可能是缺血的結(jié)果，因此在解剖過程中盡量減少輸尿管的動員和去血管化，以及盡可能減少對輸尿管的直接處理，這一點至關(guān)重要。這將限制對輸尿管周圍外膜鞘內(nèi)供血的小動脈的損傷。此外，在結(jié)腸系膜下方的左側(cè)輸尿管布線過程中應(yīng)特別注意，因為輸尿管上的任何過度成角或張力都會促進(jìn)狹窄的形成。

輸尿管小腸吻合術(shù)的方法對狹窄率有顯著影響。隨著時間的推移，非反流性吻合已被用于降低腎臟惡化的風(fēng)險，但與顯著更高（至少兩倍）的輸尿管小腸狹窄率相關(guān)。一項長期隨訪分析表明，非反流性吻合的狹窄率為 13%，直接反流性吻合的狹窄率為 1.7% [ 57 ]。此外，研究人員還研究了輸尿管支架置入術(shù)及其對狹窄的影響。上述在瑞士進(jìn)行的隨機(jī)試驗僅注意到支架組存在狹窄；然而，限制的總數(shù)很少，很難得出正確的結(jié)論 [ 52]。最后，還研究了機(jī)器人手術(shù)對狹窄率的影響。范德比爾特大學(xué)對機(jī)器人手術(shù)與開放手術(shù)的早期比較表明，各組之間的狹窄率沒有顯著差異。然而，與歷史研究相比，9.4% 的總體狹窄率（8.5% 開放與 12.6% 機(jī)器人）相對較高，并且該研究的中位隨訪時間較短 [ 60 ]。另一系列機(jī)器人尿流改道顯示出同樣高的狹窄率（總體為 13%），隨訪時間更長 [ 61 ]。

輸尿管小腸狹窄的管理策略包括內(nèi)窺鏡（順行和逆行）以及開放手術(shù)方法。內(nèi)窺鏡方法可以通過泌尿科或介入放射科進(jìn)行，通常涉及狹窄段的切開和/或擴(kuò)張。幾個內(nèi)窺鏡系列治療轉(zhuǎn)移后輸尿管狹窄的成功率在 30-60% 范圍內(nèi) [ 61 , 62 , 63 , 64 , 65]。由于內(nèi)窺鏡治療的侵入性明顯低于開腹翻修術(shù)，因此這通常是相對較短的輸尿管腸狹窄的首選初始治療方法。值得注意的是，從內(nèi)鏡治療中獲益最大的患者是那些在干預(yù)前具有短的遠(yuǎn)端狹窄（<2 cm）和保留腎功能的患者。Wolf 等人描述的系列。發(fā)現(xiàn)在干預(yù)一側(cè)腎功能<25%的患者沒有成功的結(jié)果[ 62 ]。開放式手術(shù)修復(fù)的成功率非常高（80% 或更高），應(yīng)被視為修復(fù)輸尿管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn) [ 65 , 66]。然而，這些程序更具侵入性并且需要技術(shù)專長。一些擅長機(jī)器人手術(shù)的外科醫(yī)生報告了使用機(jī)器人修復(fù)輸尿管狹窄的情況；研究規(guī)模雖小，但顯示出與開放手術(shù)相似的圍手術(shù)期結(jié)果 [ 61 ]。值得注意的是，無論采用何種方法，切除的輸尿管段都必須作為病理標(biāo)本送去，以排除惡性腫瘤。最后，外科醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好在必要時使用一段胃腸道，以彌合輸尿管的健康近端部分和尿流改道之間的任何距離。小腸、結(jié)腸或闌尾可能是完成這些修正的有用移植物。

用腸粘膜代替膀胱的尿路上皮會導(dǎo)致各種電解質(zhì)和其他物質(zhì)的吸收特性存在顯著差異。這可能會給患者帶來長期后果，泌尿科醫(yī)生應(yīng)該意識到要適當(dāng)管理。特定的腸段驅(qū)動特定的紊亂，回腸和結(jié)腸改道患者的異常最少，使這些腸段成為最常用的腸段。鑒于當(dāng)前實踐中胃或空腸的使用有限，此處將不介紹其使用的效果和管理。當(dāng)結(jié)腸和回腸暴露于尿液時，氯化銨的吸收增加，隨著時間的推移會導(dǎo)致高氯代謝性酸中毒。在腎功能受損的患者中，這可在臨床上表現(xiàn)為嗜睡、厭食、體重減輕，久而久之酸中毒會導(dǎo)致骨骼脫礦質(zhì)和骨質(zhì)減少。鑒于尿液停留時間增加，這些表現(xiàn)在大陸轉(zhuǎn)移患者中可能會被放大。因此，腎功能受損（肌酐水平>2.0 mg/dl 或腎小球濾過率<35 ml/min）的患者不太適合進(jìn)行大陸轉(zhuǎn)移。

一系列大陸轉(zhuǎn)移患者的酸中毒發(fā)生率在 1 年時約為 20%，但隨后在 2 年時降至 7.3% [ 67 ]。慢性酸中毒會導(dǎo)致維生素 D 缺乏以及鈣從骨骼中作為酸堿緩沖劑的再吸收，這些因素加上腸道對鈣的吸收減少會導(dǎo)致骨質(zhì)減少 [ 68 , 69 , 70 , 71]。這些患者有癥狀的代謝性酸中毒的治療包括堿化劑、水合作用，以及在大陸轉(zhuǎn)移的情況下，盡量減少尿液停留時間。關(guān)于骨骼健康，尚未在該人群中研究連續(xù)使用 DEXA 掃描監(jiān)測骨礦物質(zhì)密度，但值得進(jìn)一步研究。這些患者的治療應(yīng)從糾正上述酸堿狀態(tài)開始。然而，那些未表現(xiàn)出骨骼再礦化的患者應(yīng)同時補(bǔ)充鈣和維生素 D [ 72 , 73 , 74 ]。

將腸段從連續(xù)性中移除也會導(dǎo)致一些明顯的吸收不良狀態(tài)。特別是回腸末端吸收膽汁鹽、脂溶性維生素（A、D、E 和 K）和維生素 B12。在使用過長的回腸（例如，大陸性皮膚儲庫或原位新膀胱）的情況下，患者可能會面臨維生素 B12 缺乏、脫水和脂肪瀉的風(fēng)險。術(shù)中，外科醫(yī)生應(yīng)盡量留出盡可能多的回腸末端以避免維生素 B12 缺乏，因為缺乏會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和貧血。B12 的消耗被認(rèn)為是一個緩慢的過程，可能需要幾年時間才能達(dá)到癥狀水平 [ 75]。然而，我們已經(jīng)看到在改道后相對較早發(fā)生消耗，作者的做法是從尿改道后的第一年開始每年監(jiān)測 B12 水平。

淋巴并發(fā)癥

從歷史上看，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合根治性膀胱切除術(shù)后的淋巴并發(fā)癥（即盆腔淋巴囊腫）并不常見。MSK 并發(fā)癥系列報告的膀胱切除術(shù)發(fā)生率<0.1%。淋巴囊腫的真實發(fā)病率可能更高；然而，鑒于大多數(shù)是無癥狀的 [ 4 ]。然而，在過去的幾十年中，進(jìn)行膀胱切除術(shù)的外科醫(yī)生越來越頻繁地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并且清掃范圍更加廣泛。這一趨勢主要基于數(shù)據(jù)表明改善腫瘤學(xué)結(jié)果與膀胱切除術(shù)中較高的淋巴結(jié)產(chǎn)量有關(guān) [ 76 , 77 , 78 , 79 ]。

增加淋巴結(jié)清掃范圍導(dǎo)致淋巴囊腫的發(fā)生率增加。最近的一項歐洲隨機(jī) III 期試驗在膀胱切除術(shù)患者中進(jìn)行了擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與有限盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果表明擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)組的淋巴囊腫發(fā)生率增加 [ 80 ]。在 30 天時，需要引流的淋巴囊腫發(fā)生率在有限解剖組為 3.4%，在擴(kuò)展解剖組為 7.6%，p  = 0.08。在 90 天，有限清掃組的淋巴囊腫保持穩(wěn)定，為 3.4%，但在擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組中增加至 8.6%，p  = 0.04。這與其他研究一致，表明 30 天內(nèi) 8.3% 的再入院與淋巴囊腫有關(guān) [ 81]。重要的是，許多盆腔淋巴囊腫不需要干預(yù)，尤其是在偶然發(fā)現(xiàn)和/或無癥狀的情況下。導(dǎo)致不適、下肢水腫或繼發(fā)感染的淋巴囊腫可能需要治療。此外，長時間的淋巴囊腫可能導(dǎo)致靜脈淤滯并增加靜脈血栓栓塞的理論風(fēng)險。在這些情況下，干預(yù)是必要的。初始管理應(yīng)咨詢介入放射科以進(jìn)行抽吸和引流放置。一旦引流到位，就可以監(jiān)測淋巴引流，一旦流出量最少，或者流出量持續(xù)存在或收集量很大，則考慮去除引流管，可以考慮注射各種硬化劑[ 82 , 83 ]。

心肺并發(fā)癥

盡管過去幾十年安全性有所提高，但膀胱切除術(shù)和尿流改道仍然是主要的外科手術(shù)。因此，與心臟和肺部并發(fā)癥相關(guān)的發(fā)病率可能是顯著的。隨著該領(lǐng)域?qū)�膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥擴(kuò)大到包括年齡較大且有其他合并癥的患者，這變得更加相關(guān)�？傊�，高達(dá) 20% 的膀胱切除術(shù)會發(fā)生心肺并發(fā)癥 [ 4 ]，盡管這個數(shù)字會因使用的定義而異。

心臟并發(fā)癥的管理以機(jī)構(gòu)內(nèi)適當(dāng)醫(yī)療團(tuán)隊的早期識別和參與為中心。雖然心臟并發(fā)癥最常發(fā)生在老年人、合并癥人群中，但應(yīng)考慮通過內(nèi)科、心臟病學(xué)或老年病學(xué)服務(wù)對所有患者進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化，以確定可改變的危險因素并降低風(fēng)險。讀者可參考已發(fā)布的風(fēng)險計算器，例如修訂后的心臟風(fēng)險指數(shù) (RCRI)，以及美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)布的關(guān)于術(shù)前評估的指南 [ 84 , 85]�？死�夫蘭診所的一個小組設(shè)計了一種有用的算法，將這些風(fēng)險分層工具結(jié)合到膀胱切除術(shù)患者中，以適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診患者進(jìn)行術(shù)前醫(yī)學(xué)評估，同時避免對低風(fēng)險患者進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)診 [ 86 ]。

肺部并發(fā)癥（例如，肺不張、肺炎、未能停止補(bǔ)充氧氣）的具體處理超出了本章的范圍，可能需要咨詢每個機(jī)構(gòu)的內(nèi)科或肺科。然而，重要的是要簡要提及早期活動對預(yù)防肺部并發(fā)癥的益處。早期行走是大多數(shù)（如果不是全部）增強(qiáng)恢復(fù)方案的重要組成部分。雖然 ERAS 協(xié)議總體上已被證明可以減少住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率 [ 87]，這些方案的異質(zhì)性限制了關(guān)于膀胱切除術(shù)人群早期活動的直接結(jié)論。然而，一項針對接受腹部手術(shù)患者的小型澳大利亞研究發(fā)現(xiàn)，每天不活動會使肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加三倍 [ 88 ]。

血栓栓塞并發(fā)癥

靜脈血栓栓塞 (VTE) 是與所有主要外科手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險，但當(dāng)存在惡性腫瘤時風(fēng)險會進(jìn)一步增加 [ 89 ]。在泌尿外科，與腎切除術(shù)和前列腺切除術(shù)相比，根治性膀胱切除術(shù)的 VTE 風(fēng)險最高 [ 90 , 91 ]，新輔助化療可能會增加 VTE 的風(fēng)險 [ 92 , 93 ]。對膀胱切除術(shù)患者 VTE 并發(fā)癥的回顧顯示，膀胱切除術(shù)后發(fā)生率從 3% 到 11.6% [ 94 ]。

根治性膀胱切除術(shù)后預(yù)防 VTE 至關(guān)重要。關(guān)于預(yù)防泌尿外科手術(shù)中 VTE 的 AUA 最佳實踐聲明根據(jù)年齡、小手術(shù)與大手術(shù)、患者病史和惡性腫瘤提供了建議。大多數(shù)接受膀胱切除術(shù)的患者將屬于高風(fēng)險或極高風(fēng)險類別。該組的預(yù)防建議包括氣動加壓裝置和圍手術(shù)期低劑量普通肝素或低劑量低分子量肝素 [ 95 ]。然而，幾項研究表明，超過 50% 的 VTE 事件發(fā)生在出院后，這表明需要將預(yù)防方案延長到住院后 [ 91 , 93 , 96 , 97 ,98 ]。Pariser 等人在芝加哥大學(xué)進(jìn)行的一項研究。檢查了膀胱切除術(shù)后的擴(kuò)展預(yù)防方案�；颊咴谌朐簳r給予普通肝素，出院時給予低分子肝素（依諾肝素）28 天。與變化前沒有出院后預(yù)防的歷史隊列相比，總體 VTE 發(fā)生率從 12% 下降到 5%，出院后 VTE 發(fā)生率從 6% 下降到 2% [ 99 ]。重要的是，這種方案沒有發(fā)現(xiàn)過多的出血并發(fā)癥。這一發(fā)現(xiàn)與其他關(guān)于腹部和盆腔癌手術(shù)中延長藥物預(yù)防的 I 級證據(jù)一致 [ 100]。鑒于這些數(shù)據(jù)，許多中心已將擴(kuò)展藥物預(yù)防納入其術(shù)后方案。

隨著新輔助化療的廣泛使用，在根治性膀胱切除術(shù)之前診斷出 VTE 的患者的頻率有所增加。MSKCC 的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，16% 的膀胱切除術(shù)患者在術(shù)前化療期間發(fā)生 VTE [ 101 ]。重要的是要考慮在這些患者的一部分圍手術(shù)期使用下腔靜脈 (IVC) 過濾器，因為現(xiàn)有凝塊的傳播或栓塞可能導(dǎo)致肺栓塞。事實上，在 MSKCC 系列中，11% 的患者在研究期間放置了 IVC 過濾器 [ 101]。無論如何，關(guān)于重新開始抗凝的時間，術(shù)后將出現(xiàn)一個棘手的問題，進(jìn)一步發(fā)展 VTE 與術(shù)后出血的風(fēng)險相互競爭。該決定必須基于外科醫(yī)生對手術(shù)本身的評估以及繼續(xù)停止抗凝治療的個體患者風(fēng)險。然而，關(guān)于血栓預(yù)防的 EAU 指南指出，大約 50% 的累積出血風(fēng)險發(fā)生在術(shù)后第一天，而幾乎 90% 的累積出血風(fēng)險發(fā)生在術(shù)后前 4 天 [ 102 ]。因此，在大多數(shù)情況下，可以在第一周內(nèi)重新開始抗凝；但是，確切的時間將由外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)隊自行決定。泌尿科文獻(xiàn)中關(guān)于延長藥物預(yù)防的研究已使用低分子量肝素作為首選干預(yù)措施。然而，這種藥物是通過腎臟清除的，因此在膀胱切除術(shù)人群中需要特別考慮。許多患者術(shù)前會因腎小球濾過率而無法使用，并且很大一部分患者會在術(shù)后即刻出現(xiàn)急性腎損傷。高達(dá) 30% 的患者術(shù)后會出現(xiàn)急性腎損傷，而這種急性腎損傷的發(fā)展會導(dǎo)致進(jìn)一步的慢性腎病 [ 43]。Fox Chase 癌癥中心對膀胱切除術(shù)患者的回顧表明，43% 的患者在手術(shù)后腎小球濾過率下降，13.0% 的患者在出院時有資格使用低分子肝素，隨后腎功能下降至可能產(chǎn)生超治療水平的抗凝劑的水平 [ 103]。根據(jù)患者合并癥和術(shù)后病程中遇到的變化，給予延長血栓預(yù)防的決定必須因人而異。此外，仍然需要研究膀胱切除術(shù)人群中的替代抗凝劑。有文獻(xiàn)表明，其他低分子量肝素在腎功能衰竭人群中更安全，盡管本綜述并非針對手術(shù)患者或惡性腫瘤患者 [ 104 ]。由于易于給藥，最近一類新的直接口服抗凝劑 Xa 因子抑制劑引起了人們的興趣。這些已在骨科手術(shù)空間作為預(yù)防措施進(jìn)行了測試，但尚未在泌尿外科手術(shù)人群中進(jìn)行研究 [ 94 ]。

造口并發(fā)癥

造口并發(fā)癥是患者發(fā)病率的重要來源，隨后對膀胱切除術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響 [ 105 ]。此外，造口并發(fā)癥是再次手術(shù)的更常見原因之一�？死�夫蘭診所對回腸導(dǎo)管患者的回顧發(fā)現(xiàn)，由于造口并發(fā)癥，所有膀胱切除術(shù)患者中有 5% 需要翻修 [ 106 ]�？赡軙�出現(xiàn)一些與造口相關(guān)的并發(fā)癥，包括造口狹窄、壞死、造口脫垂和造口回縮。一種重要的造口相關(guān)并發(fā)癥是造口旁疝。造口旁疝是常見的并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率為 5% 至 65% [ 107 , 108 , 109 , 110 , 111 , 112 , 113]。異質(zhì)性的原因包括隨訪時間長短以及診斷方法（臨床或影像學(xué)），因此很難比較系列之間的比率。雖然疝氣在臨床上表現(xiàn)為造口周圍有突出物，但臨床定義本身可能因前瞻性或回顧性收集、臨床醫(yī)生或患者報告以及檢查方式的不同而存在很大差異。大多數(shù)疝發(fā)生在手術(shù)后的頭 2 年內(nèi) [ 114 , 115 , 116]。最合適的臨床定義要求在造口附近有可觸及的缺損或隆起，無論是仰臥雙腿伸直或 Valsalva 直立。如果將放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)添加到標(biāo)準(zhǔn)中，則該定義將包括任何沿造口突出的腹內(nèi)內(nèi)容物 [ 117 ]。

將放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)添加到造口旁疝的定義中的好處是客觀性、對體質(zhì)診斷的影響降低、試驗的可重復(fù)性以及測量隨時間變化的能力。Moreno-Matias 等人設(shè)計了一個有用的分類系統(tǒng)。[ 118 ]。該系統(tǒng)隨后已成功用于隨機(jī)試驗環(huán)境 [ 119 ] 以及多個回顧性研究 [ 107 , 120]。在該系統(tǒng)中，1 型造口旁疝表現(xiàn)出疝囊，腸脫垂形成造口。2 型造口旁疝包含腹部脂肪或網(wǎng)膜通過造口造成的缺陷突出。最后，3 型疝包含除了形成造口的腸袢突出 [ 118 ]。重要的是，影像學(xué)分類系統(tǒng)顯示了影像學(xué)上注意到的造口旁疝與臨床癥狀之間的適當(dāng)一致性 [ 120 ]。

雖然許多造口旁疝患者沒有癥狀，但很大一部分患者會因癥狀而擇期或因腸受損或腸梗阻而緊急進(jìn)行修復(fù)。里波切等人。報告了對 782 名造口術(shù)患者的長期隨訪（中位隨訪 10.5 年），并指出 75% 的患者出現(xiàn)高癥狀，以及高達(dá) 15% 的阻塞性發(fā)作 [ 121 ]。印第安納大學(xué)的一系列回腸導(dǎo)管患者報告總體疝氣發(fā)生率為 29%，隨后的手術(shù)修復(fù)率為 45%。這些修復(fù)與 58% 的腹部不適、15% 的腸梗阻或絞窄、15% 的部分小腸梗阻或 12% 的選擇性原因有關(guān) [ 108]。最后，MSKCC 對 384 名回腸導(dǎo)管患者進(jìn)行的一系列研究報告稱，24% 的患者在檢查時患有造口旁疝，其中 40% 有癥狀。值得注意的是，81% 的患者被規(guī)定使用腹帶或綁帶作為初始治療。總共有 17% 的患者被轉(zhuǎn)診進(jìn)行可能的手術(shù)修復(fù)，而整個系列中只有 9% 的患者接受了手術(shù)修復(fù) [ 107 ]。

鑒于造口旁疝對生活質(zhì)量的顯著影響，減少其發(fā)生的努力具有重要意義。造口旁疝的病因是多因素的，技術(shù)因素和患者因素都有影響�；仡櫺匝芯恳呀�(jīng)證明了多變量分析的幾個獨立危險因素，包括肥胖、女性、營養(yǎng)不良和造口孔徑大小 [ 107 , 120 , 122 , 123]。從索引手術(shù)時預(yù)防造口旁疝的一種方法是放置造口旁網(wǎng)。在普通外科和結(jié)直腸外科文獻(xiàn)中發(fā)表了幾項前瞻性隨機(jī)試驗，說明在造口時放置造口旁網(wǎng)的潛在益處 [ 119 , 124 , 125 , 126 , 127 ]。除一項研究外，所有研究均報告臨床和影像學(xué)造口旁疝發(fā)生率顯著降低，Vierimaa 等人的一項研究表明臨床造口旁疝顯著減少（14.3% 對 32.3%），但影像學(xué)造口旁疝發(fā)生率沒有差異(51.4% 對 53.1%) [ 124]。Janes 等人報告了對這些結(jié)腸直腸研究最長的隨訪，他們更新了他們的系列，隨訪時間長達(dá) 5 年。據(jù)報道，在這些患者中，接受預(yù)防性補(bǔ)片的患者造口旁疝發(fā)生率為 13%，而接受標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的患者為 81% [ 128 ]。

雖然尚未在隨機(jī)試驗中報道在回腸導(dǎo)管人群中使用預(yù)防性網(wǎng)片，但已發(fā)表系列文章以提供初始數(shù)據(jù)。Styrke 等人。發(fā)表了一系列 114 例在回腸導(dǎo)管改道時放置預(yù)防性網(wǎng)片的患者。在這項研究中，研究人員報告中位隨訪時間為 35 個月時造口旁疝發(fā)生率為 14%。重要的是，研究期間沒有出現(xiàn)與網(wǎng)片相關(guān)的并發(fā)癥 [ 129 ]。在 MSKCC，我們于 2013 年開始選擇性地為高危患者提供預(yù)防性網(wǎng)片放置。初步結(jié)果證明了安全性和早期療效，我們的手術(shù)技術(shù)已在之前描述過 [ 130]。作為 III 期隨機(jī)試驗的一部分，造口旁網(wǎng)是否能改善接受根治性膀胱切除術(shù)和回腸導(dǎo)管改道患者的預(yù)后的問題目前正在研究調(diào)查中，其中包括機(jī)器人和開放式膀胱切除術(shù)病例。

在回腸導(dǎo)管和大陸可導(dǎo)管通道中均可見造口狹窄。無論分流類型如何，它們都可能繼發(fā)于導(dǎo)管/通道的慢性缺血、筋膜孔變窄、造口回縮或由于局部皮膚瘢痕形成。隨著時間的推移，狹窄會導(dǎo)致引流不暢或?qū)�尿困難，從而增加復(fù)發(fā)性感染或腎臟惡化的風(fēng)險。據(jù)報道，對于回腸導(dǎo)管，造口狹窄的歷史發(fā)生率高達(dá) 20-25%，但更現(xiàn)代的系列顯示要低得多，例如 Frazier 等人的系列。報告 3% 的造口狹窄率 [ 131]。值得注意的是，與末端造口方法相比，歷史上報道的 Turnbull 袢造口的造口狹窄率顯著降低，盡管存在相互矛盾的數(shù)據(jù) [ 132 , 133 ]。關(guān)于大陸可導(dǎo)管通道，狹窄的發(fā)生率因多種方法以及接受它們的不同患者人群而異，但 Holmes 等人在印第安納州儲袋中進(jìn)行了一系列長期隨訪。注意到約 15% 的造口狹窄率 [ 134 ]。管理造口狹窄可能涉及簡單的程序，例如圓周釋放切口或 YV 成形術(shù)，但根據(jù)嚴(yán)重程度可能需要腹腔內(nèi)探查和釋放/修復(fù)造口袋。

可控尿流改道特有的并發(fā)癥

可控尿流改道選項（原位和大陸可導(dǎo)管分流）增加了重建的復(fù)雜性，因為試圖概括原生膀胱的獨特特征。必須考慮到大陸分流所特有的幾種復(fù)雜情況。

原位新膀胱已在男性和女性中證明了它們的安全性和出色的功能結(jié)果。與文獻(xiàn)中相對普遍報道膀胱頸部攣縮的根治性前列腺切除術(shù)不同，新膀胱-尿道狹窄的發(fā)生率在 2.9% 和 9% 之間 �；颊呖赡艹霈F(xiàn)阻塞性排尿癥狀、尿潴留或通常新發(fā)的尿失禁惡化。一些患者可能由于新膀胱缺乏飽脹感而無癥狀，只能通過確定尿后殘余體積升高來診斷。治療選擇包括膀胱鏡擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)尿道攣縮切口和經(jīng)尿道膀胱頸切除術(shù)。缺乏比較研究，盡管據(jù)報道內(nèi)窺鏡治療的總體成功率為 37%，重復(fù)手術(shù)的成功率保持穩(wěn)定 [ 137]。值得注意的是，輔助清潔間歇導(dǎo)尿與顯著更高的成功率相關(guān)（58% 對 32%），建議在內(nèi)窺鏡治療后改善結(jié)果并確保儲層充分排空。

在可控尿流改道和原位改道中都可以看到袋狀結(jié)石。人們認(rèn)為可控尿流改道轉(zhuǎn)移的比率更高，原因有兩個：更高的殘留量以及更多的細(xì)菌定植。我們的做法是至少每年對可控尿流改道患者進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，以排除結(jié)石。由于大多數(shù)是不透射線的，它們應(yīng)該在普通膠片成像中可見。在先前的結(jié)石形成者中預(yù)防結(jié)石形成的保守選擇包括增加液體攝入量、最大限度地排空導(dǎo)流或檸檬酸鉀藥物治療。一旦確定，結(jié)石將需要根據(jù)大小進(jìn)行手術(shù)處理。較小的結(jié)石可以通過內(nèi)窺鏡檢查或沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行處理，而較大的結(jié)石可能需要開放或經(jīng)皮方法。值得注意的是，解剖學(xué)方面的考慮也可能促使外科醫(yī)生采用開放式或經(jīng)皮入路，因為一些可控尿流改道依賴于可能被內(nèi)窺鏡檢查破壞的節(jié)制機(jī)制。

雖然不常見，但儲尿袋破裂可能是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對于任何先前因急性腹痛就診的患者都值得考慮。最常見的原因是儲袋的急性或慢性過度膨脹，盡管額外的風(fēng)險可能與導(dǎo)管創(chuàng)傷有關(guān)。診斷是通過影像學(xué)進(jìn)行的，無論是橫截面成像還是透視，盡管計算機(jī)斷層掃描允許延遲階段，這可能會提供額外的診斷信息。管理取決于臨床狀態(tài)。如果患者臨床穩(wěn)定且無膿毒癥跡象，則需要密切觀察和最大限度引流儲袋的支持性治療。但是，如果患者出現(xiàn)膿毒性癥狀或檢查時有急腹癥，則必須進(jìn)行開放修復(fù)。對于缺陷較小且腹部或盆腔引流管輸出量低的患者，可以嘗試使用留置導(dǎo)管引流儲液罐。然而，在病人病程早期或外滲顯著時，應(yīng)考慮通過腎造口管進(jìn)行近端尿液分流。

在可控尿流改道中進(jìn)行困難的導(dǎo)管插入會引起患者的嚴(yán)重焦慮，并且還容易導(dǎo)致袋破裂或?qū)�可�?dǎo)管肢體造成進(jìn)一步損傷。鑒于創(chuàng)建的通道類型和變量定義存在差異，這種并發(fā)癥的發(fā)生率很難概括。一項對可置管通道兒童的回顧發(fā)現(xiàn)，困難的導(dǎo)管插入很常見，發(fā)生在 20% 的通道中 [ 140]。如果患者主訴導(dǎo)管插入困難，建議使用內(nèi)窺鏡檢查來確定困難的位置和類型。在此評估之前，必要的手術(shù)修復(fù)會有所不同。大陸通道修正手術(shù)的結(jié)果已經(jīng)發(fā)表，盡管特別是儲袋和通道類型的適應(yīng)癥非常不同。帕利亞拉等人。據(jù)報道，翻修后 19 個月的中位通暢率為 66%，不幸的是翻修后的通道失禁率為 40% 。

最后，皮膚或原位可控尿流改道轉(zhuǎn)移可能會發(fā)生尿失禁。關(guān)于原位改道，尿失禁取決于幾個因素，包括維持完整的尿道外括約肌、盆底、年齡、先前的盆腔手術(shù)、先前的盆腔輻射和足夠的尿道長度。術(shù)前排尿功能對術(shù)后狀態(tài)有很大影響。白天和夜間的尿失禁是分開考慮的，但在手術(shù)后的第一年到兩年內(nèi)，這兩種時間的尿失禁都將繼續(xù)增加。根據(jù)所使用的定義，文獻(xiàn)中的總體失禁率有所不同，但一般而言，至少 85-90% 的患者每天使用 ≤1 個衛(wèi)生巾 。 夜間遺尿的問題要嚴(yán)重得多，尤其是在老年人群中。據(jù)報道，術(shù)后早期夜間尿失禁率為 45-65% ，但預(yù)計術(shù)后第二年甚至?xí)�增加。一些人報告了口服丙咪嗪作為改善夜間節(jié)制的藥物的良好經(jīng)驗。

使用可控尿流改道的失禁對患者來說可能是相當(dāng)麻煩的，并且通常繼發(fā)于袋內(nèi)的高壓或構(gòu)造的大陸性閥機(jī)構(gòu)的泄漏。在考慮進(jìn)行任何修復(fù)之前，進(jìn)行尿動力學(xué)評估以評估儲袋的實際容量和順應(yīng)性可能很有用。對于不適合手術(shù)或不想接受額外手術(shù)的患者，可以相當(dāng)簡單地使用外部收集袋（例如造口術(shù)器具）或留置導(dǎo)管。也可以考慮內(nèi)窺鏡膨脹手術(shù)，盡管開放式手術(shù)修復(fù)是最有效的治療方法。手術(shù)選擇包括加強(qiáng)瓣膜機(jī)構(gòu)周圍的 Lembert 縫合線、擴(kuò)大囊袋和重建通道。

結(jié)論

盡管膀胱切除術(shù)患者的護(hù)理得到了許多改進(jìn)，但術(shù)后并發(fā)癥仍然很常見。幸運的是，根治性膀胱切除術(shù)后的絕大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥是低級別的。術(shù)后并發(fā)癥可發(fā)生在許多器官系統(tǒng)，并對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。泌尿科醫(yī)生必須徹底了解這些并發(fā)癥的管理，才能為這些患者提供最好的護(hù)理。此外，這里討論的許多并發(fā)癥可以通過圍手術(shù)期的各種策略來預(yù)防或減輕。將這些以證據(jù)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施結(jié)合到實踐中，并在術(shù)中一絲不茍地關(guān)注細(xì)節(jié)，將繼續(xù)降低該手術(shù)的發(fā)病率。