Cite this chapter

Al-Mamari, S.A. (2017). Treatment of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-62437-2_11

11.3尿路結(jié)石的直接治療

主動去石的適應癥可分為兩類：

• 結(jié)石特性：

• 由于其尺寸（>15 毫米），乍一看似乎不易自發(fā)通過的結(jié)石

• 在合理的觀察時間后未能通過的結(jié)石，

• 結(jié)石阻礙，

• 與持續(xù)性敗血癥有關(guān)的結(jié)石，

• a stone associated with persistent symptoms,

• 一塊成長的結(jié)石，

• 患者特征：

• 復發(fā)性結(jié)石形成的高風險（胱氨酸尿、原發(fā)性草酸尿等），

• 腎功能損害，

• 單腎，

• 特殊職業(yè)限制（飛行員、經(jīng)常出差的商人等）。

    根據(jù)上述特征，可以通過非侵入性方式（即體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL））或通過侵入性方式直接治療尿路結(jié)石。后者可能是微創(chuàng)的，例如泌尿外科手術(shù)、PCNL、腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)，或者可能包括開放式手術(shù)。順行結(jié)石化學溶解是二十年前報道的一種微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)過時了。 正如法國的一項調(diào)查所顯示的那樣，在過去的三十年中，為尿石癥進行的外科手術(shù)數(shù)量增加了一倍或三倍。直到 10 年前，ESWL 一直是主要治療方法，但已被輸尿管鏡檢查所取代，輸尿管鏡檢查現(xiàn)已成為許多法國機構(gòu)治療尿石癥的主要手術(shù)，而 PCNL 保持穩(wěn)定。如今，石頭的開放式手術(shù)已經(jīng)變得極為罕見，在本研究中僅占 0.1% [  17 ]。英國研究人員也觀察到了同樣的趨勢，他們發(fā)現(xiàn)從 2009 年到 2015 年，輸尿管鏡檢查的數(shù)量增加了近 50%，尤其是輸尿管鏡檢查（即柔性輸尿管鏡檢查）。盡管 ESWL 仍然是英國最常見的治療方法，但其在 5 年的研究間隔期間，使用量保持穩(wěn)定，與輸尿管鏡檢查的差距繼續(xù)縮小，而開石手術(shù)的下降繼續(xù)加深，在 2014-2015 年期間，英國所有衛(wèi)生系統(tǒng)僅報告了 30 例病例[ 。

11.3.1體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL)

“碎石術(shù)”一詞源自希臘詞“l(fā)ithos”（結(jié)石）和“tribein”或“tripsis”（摩擦、粉碎、溶解）。

11.3.1.1 History

第一臺 ESWL 機器由德國飛機制造公司 Dornier 制造。Chaussy等人首次報道了其人體臨床應用。1982 年 [  19  ] 在 1980 年 [  20  ] 成功地對狗進行試驗之后。ESWL 的安全性和有效性也在兒童 [  21  ] 以及單腎 [  22  ] 中得到證實。 多尼爾碎石機最初設計用于測試超音速飛機部件。然后開發(fā)了人體模型（HM），從 HM1 [  23  ] 開始（圖 11.1 ）。第一次臨床試驗是使用基于電動液壓沖擊波發(fā)生器的 HM3 進行的。沖擊是由火花塞 (F1) 放電在水下觸發(fā)的。每次持續(xù)一微秒的放電都會引起水的爆炸性蒸發(fā)，從而觸發(fā)沖擊波 [  24 ]。然后，沖擊波在橢圓形反射器上反彈，并通過浸入患者和發(fā)生器的充滿水的金屬桶聚焦在石頭 (F2) 上。一次沖擊可以產(chǎn)生 30-100 兆帕的峰值正壓（1 兆帕等于 9.87 大氣壓或 10 巴）[ 23、25 ]  （ 圖11.2）。

圖 11.1

慕尼黑大學醫(yī)院 Grosshadern 的 HM1。來自 Tailly 等人。[   23   ] 版權(quán)所有 Dornier MedTech Systems

Figure 11.2

作為時間函數(shù)的沖擊波壓力脈沖在沖擊波焦點區(qū)域 F2 中測量。來自 Tailly 等人。[   23   ] 版權(quán)所有 Dornier MedTech Systems

使用 Dornier HM3，治療非常痛苦，必須在全身或區(qū)域（硬膜外/脊髓）麻醉下進行。在過去的三十年中，制造商推出了更多代產(chǎn)品，其中使用的能源由壓電提供， 腳注1 電動液壓或電磁發(fā)電機（圖 11.3 ), 充滿水的浴缸被更舒適的硅膠包裹水墊所取代，該水墊可貼合患者感興趣的解剖區(qū)域。結(jié)石可以通過透視或超聲手段進行定位（圖 11.4）。新一代碎石機具有更大焦區(qū)和更低沖擊波壓力的趨勢。引入的另一個復雜性是自動定位或使用光學和聲學結(jié)石跟蹤系統(tǒng)，旨在減少透視時間 [25]。許多成年患者可以忍受與新 ESWL 機器相關(guān)的疼痛，只需給予 IM 麻醉藥物作為術(shù)前用藥。然而，兒童仍需在全身麻醉下接受治療。

圖 11.3

碎石機中使用的沖擊波發(fā)生器原理。左：電磁沖擊波發(fā)射器 (EMSE)。中：電液沖擊波發(fā)射器。右：壓電沖擊波發(fā)射器。慕尼黑大學醫(yī)院 Grosshadern 的 HM1。來自 Tailly 等人。[  23  ] Copyright Dornier MedTech Systems

圖 11.4

( a , b ) 使用 X 射線 (透視) 的結(jié)石定位圖像 (a) and ultrasound (b) 方法。在這兩張照片上，結(jié)石都位于十字準線內(nèi)。治療頭的耦合墊在圖像（a）的右側(cè)可以看到，并且在圖像（b）上可以清楚地看到石頭的明亮反射，并伴有聲影。慕尼黑大學醫(yī)院 Grosshadern 的 HM1。來自 Tailly 等人。

如今，不少于十家其他公司已獲準生產(chǎn)自己的模型（西門子、Karl STORZ、Richard WOLF、EMD、Cellsonic、HYDE-medical、Elite、ELMED、GEMSS、美國醫(yī)療保健解決方案）。

11.3.1.2作用機制

已經(jīng)提出了各種不同的碎石機制：

• 機械應力：當沖擊波到達患者皮膚時，它們均勻地穿過解剖軟組織，其聲阻抗與水的聲阻抗沒有顯著差異。然而，當它們到達石頭表面時，部分沖擊波被吸收，其余部分被反射。聲阻抗的突然變化會產(chǎn)生壓力梯度，從而觸發(fā)剪切力和撕裂力，導致結(jié)石逐漸崩解 [    20    ,    24    ]。

• 空化微泡：這種機制可以概括為以下順序 [    26    ]：沖擊波撞擊石頭 → 石頭材料中的裂縫 → 液體通過小裂縫滲透 → 在這些小分裂線內(nèi)形成空化微泡 → 微泡內(nèi)爆 → 破碎或石頭的解體。

• Other mechanisms are quazi-static squeezing and dynamic squeezing [   25   ].

空化的關(guān)鍵作用已在最近的一項體外研究中得到證實，該研究還引入了在戰(zhàn)略時間點控制空化的原理，以增強 ESWL 期間的結(jié)石碎裂。此外，當使用慢速沖擊波頻率（每分鐘 60 次沖擊）時，與使用高頻（每分鐘 120 次沖擊）相比，成功治療結(jié)果的可能性要大得多 [  28  ]。

11.3.1.3 ESWL 的適應癥和局限性

1995 年寫到“ESWL 仍然是中等大小、不復雜的腎結(jié)石的首選治療方法”[  29  ]。同上還提到，對于大結(jié)石、在收集系統(tǒng)的阻塞或依賴部分內(nèi)的結(jié)石，以及由一水草酸鈣組成的結(jié)石，不應使用這種治療方法。這兩個陳述在今天仍然有效 [  15  ]。收集系統(tǒng)的阻塞部分包括具有陡峭漏斗-骨盆角和/或具有狹窄漏斗或頸部<5 mm的花萼或花萼憩室。另一方面，從屬部分很好地說明了較長的下極花萼（> 10 mm）]。

ESWL 目前是治療兒科人群中大多數(shù)腎結(jié)石的首選手術(shù)，對于以下情況，它是最佳選擇 [  30 ]:

• 所有結(jié)石 <1 cm 或 <150 mm 2，

• 所有軟性腎結(jié)石（CT 掃描 <900 HU）>1 和 <2 cm，前提是腎功能正常，沒有感染，并且結(jié)石位于有利的解剖位置。

它也適用于大于 10 毫米的小輸尿管結(jié)石，甚至適用于不愿或不適合進行輸尿管鏡檢查和/或全身麻醉的膀胱結(jié)石 [  31  ]。

11.3.1.4禁忌癥

長期以來，使用 ESWL 的禁忌癥一直沒有改變，可以被描述為絕對的或相對的 [32, 33]。

• 絕對禁忌癥：

• Pregnancy,

• 不受控制的凝血障礙，

• untreated urinary infection, overt tuberculosis,

• 結(jié)石遠端的解剖阻塞。

• 相對禁忌癥：

• 主要畸形，例如嚴重的骨骼畸形（難以或不可能與水球結(jié)合），

• 病態(tài)肥胖（無法定位結(jié)石和超過機器臺可承受的最大重量），

• 近端鈣化主動脈瘤：這是一種預防性建議，盡管經(jīng)驗實際上并未顯示受到?jīng)_擊波的動脈瘤組織會受到顯著的病理損傷 [ 34 ]。

• 植入心臟起搏器或除顫器：這里可以使用與 R/S 波同步的 ECG 觸發(fā)電擊安全地執(zhí)行 ESWL，即代表心室絕對不應期的 QRS 復合波的末端部分 [ 35 ]。與呼吸觸發(fā)的 ESWL 相比，ECG 觸發(fā)的 ESWL 已被證明可顯著降低室性心律失常的發(fā)生率 [ 36 ]。

11.3.1.5 Complications

盡管是一種非侵入性手術(shù)，但 ESWL 經(jīng)常導致一些自限性并發(fā)癥，據(jù)報道其總數(shù)達到約 15%，這一數(shù)字低于經(jīng)皮腎盂切開術(shù) (PCNL) 和輸尿管鏡檢查 [  37  ]。

最常見的并發(fā)癥是[ 15 ]:

• 無癥狀心律失常（11-59%），

• 菌尿 (7.7–23%),

• 無癥狀性腎血腫（4-19%），

• 施泰因大街 腳注2 (3.6–7%),

• renal colic (2–4%), and

• 尿毒癥 (1–2.7%)

• 幾乎所有患者都有有限的短暫性皮膚瘀傷

圖 11.5

X 線 KUB 顯示兒童多發(fā)右腎結(jié)石和尿道 steinstrasse。來自 Vaddi SP 等人。[   49   ] 經(jīng)愛思唯爾許可

ESWL 的其他并發(fā)癥也偶有報道，包括腸穿孔、肝或脾血腫和嚴重的腹膜后出血。

除了上述并發(fā)癥外，在 ESWL 中廣泛使用的 X 射線的有害影響也不容忽視�；颊呙磕杲邮艿钠骄�總有效輻射照射量因結(jié)石數(shù)量、大小和位置而異。腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和多處結(jié)石位置的計算結(jié)果分別約為 15.9、13.3 和 27 毫西弗特 (mSV) [  50  ]。國際放射防護委員會 (ICRP) 指南建議職業(yè)輻射劑量在一年內(nèi)不超過 50 毫希沃特 (mSv) 的安全閾值，或在 5 年的長期治療期間每年不超過 20 毫希沃特的安全閾值 [  51 ]。因此，考慮到在復發(fā)結(jié)石需要進一步治療時，不應超過每年 20 mSv 的平均有效輻射照射劑量，可以很容易地推斷，多發(fā)結(jié)石的定位應該使用非輻射方式安全地進行，即超聲檢查腎結(jié)石組，或為患者提供替代治療，即輸尿管鏡檢查輸尿管結(jié)石組。

11.3.1.6 ESWL成功率

   在排除腎臟和泌尿道的解剖異常后，據(jù)報道，在許多系列中，經(jīng)過精心挑選的患者的總體成功率達到 90%，具體取決于結(jié)石部位、大小和成分（見下文）。_ 然而，這些研究中的許多都忽略了小于 4 毫米的小殘余腎碎片，一項評估絕對結(jié)石清除率的研究報告了 57.5% 的“校正”無結(jié)石碎片率 。

11.3.1.7 影響 ESWL 治療結(jié)果的因素

較高的 BMI：肥胖會增加皮膚到石頭的距離 (SSD)。然而，石頭不太可能碎裂的 SSD 邊界沒有明確定義，從 9 到 14 厘米不等 [56, 57]。S SD 被證明是多變量分析成功的唯一獨立預測因子 [56, 58]，并且發(fā)現(xiàn)結(jié)石清除率與 27 左右的 BMI 之間存在更好的相關(guān)性，而 31 左右的 BMI 與殘留結(jié)石有關(guān) [58 ]。

NCCT 檢測到的結(jié)石衰減值：這與結(jié)石成分有關(guān)，是 ESWL 抗性的良好預測指標。然而值得注意的是，這種關(guān)系不是絕對線性的，因為石頭的化學成分和晶體結(jié)構(gòu)與它們對 X 射線的衰減并不嚴格相關(guān)。這可以解釋為什么胱氨酸結(jié)石比二水草酸鈣結(jié)石更能抵抗 ESWL，盡管在 NCCT 上密度較小，以及為什么 Wheddelite 結(jié)石雖然密度幾乎相同，但比 Wheddelite 更能抵抗 ESWL（見表9.2）。

石頭不太可能碎裂的密度界限也尚未明確定義。一項古老的研究表明，在 580 HU 左右衰減時觀察到結(jié)石清除，而在 910 HU 附近的較高衰減暴露于失敗 [ 59 ]。然而，最近的一項前瞻性研究建議將 970 HU 的密度作為閾值，低于該閾值，在一次 ESWL 會話后，結(jié)石可能會碎裂 [ 60 ]。其他因素：光滑的輪廓、較低的腎盞位置和>15 mm 的結(jié)石的結(jié)果不太令人滿意 [ 61 ]。但在輸尿管上段和遠端定位之間未檢測到統(tǒng)計學差異 [ 58 ]。

11.3.1.8 Patient’s Satisfaction

對近 3000 名患者的前瞻性評估顯示，ESWL 治療后的滿意度高于 90% [  62  ]。

11.3.1.9在 ESWL 中放置 DJ 支架

在逆行腎內(nèi)手術(shù) (RIRS) 時代之前，為 ESWL 考慮的大于 20 mm 的腎結(jié)石插入 DJ 支架是很常見的，作為防止繼發(fā)性結(jié)石碎片嵌塞和梗阻的安全措施。在柔性輸尿管鏡檢查技術(shù)尚未得到很好發(fā)展的機構(gòu)中，這仍在實踐中。然而，對于輸尿管結(jié)石，許多研究一致表明，輸尿管支架的存在會對 ESWL 結(jié)果產(chǎn)生不利影響，要么不必要地增加治療次數(shù) [  63  ]，要么影響無結(jié)石率 [  64 ] ]，或引起明顯的副作用（排尿困難、尿急、頻率和恥骨上疼痛）[  53  ]。即使 DJ 支架在手術(shù)前被移除，已經(jīng)表明它們?nèi)匀粫��?ESWL 結(jié)果產(chǎn)生負面影響，因為會導致輸尿管平滑肌麻痹。因此，一些作者建議考慮近期有輸尿管支架病史的患者進行體內(nèi)碎石術(shù)而不是 ESWL [  65  ]。邏輯上專家小組不建議對考慮進行 ESWL 的患者進行常規(guī)支架置入術(shù) [ 15 ,  16 ]. DJ 支架引起的另一個并發(fā)癥是這種異物容易結(jié)垢，放置數(shù)月后難以去除。它也可能被不順從的患者多年遺忘或忽視，導致反復尿路感染，甚至自發(fā)碎裂和隨尿液排出，即尿頻[66]（圖 11.6a，b）。

圖 11.6

( a ) 腹部平片顯示膀胱和右腎中的 DJ 支架碎片。來自辛格和古普塔 [   66   ]。知識共享署名許可。( b ) 一段約 5 厘米長的支架已穿過尿道。來自辛格和古普塔 [   66   ]。知識共享署名許可

11.3.2順行結(jié)石溶石術(shù)（經(jīng)皮沖洗溶石術(shù)）

自 RIRS 出現(xiàn)以來，這種歷史處理方式已被放棄。它適用于各種標準療法（如 ESWL、PCNL 和腎盂切開術(shù)或腎鏡切開術(shù)）后的持續(xù)殘留結(jié)石。它被認為是對引流不充分部位的結(jié)石和麻醉風險高的患者進行適當管理的一些積極結(jié)果 [  67 ]。它主要用于感染性結(jié)石（鳥糞石），以試圖使患者完全無結(jié)石，使用 Suby's G 溶液或 10% 半酸酐，這對于溶解磷灰石和碳酸鹽結(jié)石也很有效。其他類型的結(jié)石使用了不同的溶液：氨丁三醇-E 或乙酰半胱氨酸用于胱氨酸結(jié)石，碳酸氫鈉或檸檬酸鉀溶液用于尿酸結(jié)石，并結(jié)合口服堿化 [  68  ]。Renacidin ®沖洗用于鳥糞石和磷灰石腎結(jié)石，但也用于膀胱內(nèi)輸注以試圖溶解鳥糞石或磷灰石膀胱結(jié)石，或作為防止尿道和膀胱造口導管結(jié)痂的預防手段。

隨著 RIRS 的出現(xiàn)，在過去的二十年里，順行結(jié)石化學溶解方法在日常實踐中一直被忽視，因為它需要長時間住院（2-4 周）并且不具有成本效益。最后一項試圖恢復這種治療方法的臨床研究發(fā)表于 2013 年，研究對象為 29 名感染性鹿角結(jié)石患者 [  69  ]。它顯示了在被認為不適合進一步干預的患者中，在 PCNL 后使用順行結(jié)石化學溶解作為輔助治療的有趣結(jié)果。最近的一項體外研究表明，幾種有機酸，即羥基乙酸、乳酸和 α-酮戊二酸在溶解尿磷酸鹽結(jié)石方面優(yōu)于檸檬酸，可被視為化學溶解治療的有希望的解決方案 [  70 ]。等待這些努力的臨床回聲。

11.3.3輸尿管鏡檢查

11.3.3.1歷史

第一次輸尿管鏡檢查是由

Young 和 McKay 于 1912 年，但僅在 1929 年被報道 [71, 72]。1977 年 Goodman 和 Lyon 等人報道了第一個輸尿管鏡手術(shù)。1978 年 [73, 74]。這些早期手術(shù)是使用小兒膀胱鏡進行的，并且僅限于輸尿管下端。盡管如此，他們還是提出了剛性輸尿管鏡檢查的概念，后來隨著更長和更薄的內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)進一步發(fā)展。Marshall 于 1964 年報告了在泌尿外科中首次使用光纖的經(jīng)驗 [75]。 隨著主動偏轉(zhuǎn)輸尿管鏡和沖洗通道的引入，柔性膀胱鏡得到進一步發(fā)展，第一個系列由 Bagley 等人出版。 在 1987 年 [76] 和 Kavoussi 等人 1989 [77]。

。這開啟了逆行腎內(nèi)手術(shù) (RIRS) 的時代，RIRS 被定義為使用柔性輸尿管鏡治療腎內(nèi)病變，例如結(jié)石或腫瘤。在過去十年中，采用尖端芯片技術(shù)的數(shù)字輸尿管柔性鏡被引入，與光纖柔性輸尿管鏡相比，圖像和視頻質(zhì)量顯著提高。

11.3.3.2適應癥

在本段中，我們將考慮剛性和柔性輸尿管鏡檢查。

• Ureteral and renal stones resistant to ESWL.

• 阻塞輸尿管結(jié)石：此處從頭開始指示進行輸尿管鏡檢查。

• >20 mm 的大腎結(jié)石：在我們的常規(guī)實踐中，在這種情況下需要靈活的輸尿管鏡檢查，我們只考慮對 >3-4 cm 的較大結(jié)石進行 PCNL。然而，由于對多次 RIRS 療程和放置輸尿管支架的需求增加，專家小組建議將 PCNL 視為任何 >20 mm 結(jié)石的一線治療 [    3    ,    12    ]。

• 單腎 [    79    ]。

• 肥胖和病態(tài)肥胖 [    80    ]。

• 雙側(cè)腎和/或輸尿管結(jié)石：一次安全治療 [    81    ]。

• 下萼石。

• 馬蹄腎[    82    ]。

11.3.3.3輸尿管鏡插入技術(shù)

如前言所述，此處提供的操作步驟描述并非旨在取代更全面和更專業(yè)的手冊，當人們想要開始泌尿外科實踐或提高其技能時，應將其用作參考。然而，當讀者準備進入手術(shù)室進行輸尿管鏡手術(shù)時，我們在此努力為讀者提供基本信息和/或?qū)嵱锰嵝�。專家作者每年都會撰寫有關(guān)“提示和技巧”的文章，因為總體而言，外科手術(shù)，尤其是泌尿外科，是一個不斷變化的領(lǐng)域，總有需要改進的地方。在此，讓我們與其中一些作者分享以下有時歸因于愛因斯坦的匿名引述： 83  ]。

• 通常在誘導時給予第一代頭孢菌素抗生素（頭孢唑啉）以進行預防。當預計進行較長時間的 RI RS 手術(shù)時，應開始機械血栓預防措施，包括下肢間歇充氣加壓 (IPC)。

• 對于幾乎所有的泌尿外科手術(shù)，患者都處于截石位。引入 30° 膀胱鏡后，確定與結(jié)石側(cè)相對應的輸尿管口，將標準 P TFE（聚四氟乙烯）導絲穿過工作通道進入輸尿管口并推進至腎盂，最終到達上盞。此時，如果希望記錄輸尿管-腎臟的解剖結(jié)構(gòu)并定位任何最終的阻塞或填充物，則可以選擇通過導絲（立即移除）插入開放式 5-Fr 輸尿管導管以注射稀釋的造影劑-透視缺陷。然后更換導絲，并在這項研究后移除開放式導管。在插入輸尿管鏡之前，通常會引入一個 2 厘米的球囊來擴張輸尿管口 1-2 分鐘，但并非所有作者都鼓勵這種做法，而且實際上并不總是必要的，尤其是當 DJ 支架具有存在，因為在這種情況下輸尿管通常會很好地擴張。使用后，氣球會放氣并與膀胱鏡一起取出，注意留下導絲作為安全措施。因為在這種情況下輸尿管通常會很好地擴張。使用后，氣球會放氣并與膀胱鏡一起取出，注意留下導絲作為安全措施。因為在這種情況下輸尿管通常會很好地擴張。使用后，氣球會放氣并與膀胱鏡一起取出，注意留下導絲作為安全措施。

• 在插入輸尿管鏡之前，應排空膀胱以防止輸尿管壁內(nèi)部分受壓，這可能會妨礙輸尿管鏡通過。在長時間的柔性輸尿管鏡檢查期間，還應確保間歇性或連續(xù)性膀胱排空。

• 出于實際原因，輸尿管結(jié)石首選剛性或半剛性輸尿管鏡，腎結(jié)石首選柔性輸尿管鏡。這僅僅是因為輸尿管結(jié)石可以通過更容易操作和更快插入的剛性或半剛性輸尿管鏡到達。半剛性輸尿管鏡還允許使用各種半剛性結(jié)石破碎工具（EKL、EHL、氣動或超聲探頭），從而快速去除結(jié)石和破碎。柔性輸尿管鏡是到達盆腔腎盂系統(tǒng)所必需的，適合穿過成角度的盆腔輸尿管連接處，并且可偏轉(zhuǎn)以到達所有腎盞組（上、中極和下），從而進行完整的輸尿管腎鏡檢查。盡管如此，使用柔性輸尿管鏡需要更多的技能，并且通過這種方法只能使用有限數(shù)量的工具來治療腎結(jié)石，包括激光纖維和小型電液探頭。與剛性輸尿管鏡檢查相比，柔性輸尿管鏡檢查的程序更長，并且對于后者可達到的結(jié)石位置通常不優(yōu)選。

• 當使用剛性或半剛性輸尿管鏡時，將其插入導絲旁邊直至結(jié)石水平。如果進入輸尿管口有一些初始困難，建議將半剛性輸尿管鏡轉(zhuǎn)動 90°–180° 以安全成功地通過這個關(guān)鍵點。這種操作被法國泌尿科醫(yī)生稱為“technique du chausse-pied”（鞋拔技術(shù)），并且在通過親水性導絲插入柔性輸尿管時也很有用[   84   ].   在某些情況下，半剛性輸尿管鏡無法向上推，因為輸尿管水腫通常剛好在骨盆邊緣結(jié)石水平下方。然后建議通過輸尿管鏡的工作通道插入第二條標準 PTFE 線作為導航導絲，然后逐漸向上推。有時可能需要在將第二根導絲留在原位時取出半剛性輸尿管鏡，然后以所謂的“鐵路或梯子技術(shù)”[85]（圖 11.7）將器械重新插入兩根導絲之間。如果上述所有手法均無效，則應使用球囊導管（Boston® 或 Cook®）擴張輸尿管下段。這可以產(chǎn)生從輸尿管口到髂骨水平高達 15-Fr 的有效擴張。應始終牢記，盡管進行了上述操作，但仍然存在輸尿管鏡插入困難時，向更專業(yè)的同事尋求幫助，或通過插入 DJ 帳篷終止手術(shù)并在 2-4 周后返回是最安全的決定[    83    ]。永遠不要忘記“Primum non nocere”（首先不傷害）的原則；所以不要試圖以犧牲病人的安全為代價來實現(xiàn)英雄的壯舉；你不會給任何人留下深刻印象，相反，你將成為尖刻批評的目標，往往超出你實際造成的傷害。

  圖 11.7 半剛性輸尿管鏡在兩根導線之間進入輸尿管口（“梯形技術(shù)”）。轉(zhuǎn)載自 Noble MJ 和 Esac WE [ 85 ]，經(jīng) Springer 許可  

• 

• 使用輸尿管軟鏡時，應將第一根普通導絲通過中間開口輸尿管導管改為親水性（鎳鈦諾）導絲，因為脆弱的輸尿管軟鏡只能通過這種光滑且無損傷的導絲插入。如上所述，可能需要旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡以允許其壁內(nèi)通過。然而，這取決于輸尿管鏡尖端的設計：如果工作通道偏心，則需要旋轉(zhuǎn)以將工作導絲定位在腹側(cè)；但對于一些具有較小尖端和位于中心工作通道的新型輸尿管鏡，不需要這種操作[86]（圖11.8a，b）。如果輸尿管狹窄或水腫，建議使用輸尿管通路鞘 (UAS) 以使輸尿管軟鏡能夠向上延伸至腎臟。

  圖 11.8  

  ( a , b ) 輸尿管軟鏡的壁內(nèi)通道因輸尿管鏡尖端設計而異。如果工作通道偏心放置 ( a )，則必須旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡以將工作導絲置于腹側(cè)。具有較小尖端和位于中心的工作通道的新型示波器（b) do not require rotation to be passed in the intramural ureter. WC working channel, LS light source, DOC distal optical lens. From Rabah DM and Fabrizio MD [86], with permission from John Wiley and Sons  

• 

• 當您使用硬質(zhì)輸尿管鏡時，有時使用鹽水的重力沖洗系統(tǒng)可能就足夠了，但通常需要手動或泵壓。然而，由于其狹窄的沖洗通道，柔性輸尿管鏡幾乎總是需要使用 60 mL 注射器在手動壓力下直接沖洗。使用柔性輸尿管內(nèi)窺鏡進行腎內(nèi)導航需要外科醫(yī)生在 12 點鐘位置（內(nèi)科醫(yī)生的所謂“北極”）正確定位。當使用固定相機（例如數(shù)字輸尿管鏡）而不是下垂相機時，這一點尤其重要，因為它會在操作過程中轉(zhuǎn)動并在監(jiān)視器上產(chǎn)生顛倒的圖像。檢測 12 點鐘位置的一個建議技巧是在上尿路注入少量氣泡 [   87    ]。

11.3.3.4能源

用于結(jié)石消融的能源及其作用機制可總結(jié)如下 [  88  ,  89  ,  90  ]：

• 彈道碎石術(shù)：“彈道”一詞來自拉丁語“Ballista”（一種用于投擲重石的軍用機器），源自希臘語動詞“ballein”（投擲）。在軍事用語中，該術(shù)語是指由空氣阻力、重力或火箭動力推動的射彈。在我們的上下文中，它代表了一種結(jié)石破壞方法，其中由空氣（氣動碎石術(shù)）或機電力（EKL：電動碎石術(shù)）產(chǎn)生的脈動壓縮通過尖端與結(jié)石接觸的半剛性金屬棒傳輸（圖.   11.9    ). Swiss Lithoclast ®就是氣動碎石機的典型代表。還開發(fā)了靈活的氣動碎石探針，但它們的使用仍然受到限制。

  圖 11.9  

  電動碎石的作用機制：在電磁場中產(chǎn)生快速動能脈沖并傳輸?shù)絼傂园�。在桿中，陡峭的縱向沖擊脈沖被轉(zhuǎn)發(fā)到尖端。與尖端緊密接觸的石頭被有效地破碎。可用于輸尿管（狹窄的輸尿管結(jié)石）、膀胱和經(jīng)皮腎結(jié)石碎裂（來自德國 Walz Elektronik 并獲得許可）  

• 

• 超聲碎石術(shù)：超聲碎石術(shù)的原理包括通過壓電晶體的激發(fā)將電能轉(zhuǎn)化為超聲能量。產(chǎn)生頻率為 23-25 kHz 的聲波，并通過剛性超聲焊極傳輸?shù)秸駝雍推扑榈氖�頭。Swiss Lithoclast ®Master 結(jié)合了超聲波和氣動能量，并且還具有一個集成的抽吸系統(tǒng)，即 Swiss LithoVac® 技術(shù)（圖 11.10）。

  圖 11.10  

  瑞士 Lithoclast ®  

• 師。信用 EMS Electro Medical Systems SA  

• 

• 液電碎石機（EHL）：這種能量的產(chǎn)生機制可以概括為：液體介質(zhì)中的放電→與石頭直接接觸的探頭尖端產(chǎn)生火花→熱能→大量熱能 在小空間內(nèi) → 少量沖洗液汽化 → 在探頭尖端形成氣泡 → 快速氣泡膨脹（400-500 微秒內(nèi) 4-11 毫米）用力推動液體 → 水力沖擊波 → 碎石 （圖 11.11）。由于可用于 RIRS 和順行經(jīng)皮通路的小型 2-3 Fr 柔性電極的可用性，這種能量可用于輸尿管以及腎結(jié)石 [89]（圖 11.12）。  

  圖 11.11  

• 由體內(nèi)放電產(chǎn)生的沖擊波使尿路或膽總管結(jié)石崩解。探頭通過內(nèi)窺鏡的工作通道進入結(jié)石。該位置通過直接內(nèi)窺鏡視圖和 X 射線進行監(jiān)測。以探頭尖端為中心的受控、非�？焖俚姆烹姇�產(chǎn)生放電等離子體。這種膨脹的等離子體和隨后的空化氣泡的破裂產(chǎn)生了急劇上升的沖擊波，在幾秒鐘內(nèi)將石頭分解（來自并獲得德國 Walz Elektronik 的許可）  

  圖 11.12  

  電液石榴石（注意小型柔性探頭）。經(jīng)施普林格許可轉(zhuǎn)載自 Miller J 和 Stoller ML  

• 

圖 11.12

電液石榴石（注意小型柔性探頭）。經(jīng)施普林格許可轉(zhuǎn)載自 Miller J 和 Stoller ML

• 激光：術(shù)語“激光”是“通過受激輻射發(fā)射的光放大”的首字母縮寫詞。第一個工作激光器由美國工程師和物理學家 Theodore Harold Maiman (1927-2007) 在 1960 年發(fā)明。第一個臨床成功的激光石榴石是 1987 年報道的香豆素脈沖染料激光器 [ 91 ]。然而，這種激光無法破碎胱氨酸結(jié)石。1990年代中期報道了鈥：YAG激光用于尿路結(jié)石體外碎石術(shù)的成功早期臨床經(jīng)驗。

  具有脈動型發(fā)射的激光器特別用于結(jié)石消融，因為它們具有提供短脈沖能量的潛力，因此可以在較少或不加熱周圍組織的情況下產(chǎn)生高功率。這些包括：  

• “脈沖染料”激光 r：脈沖持續(xù)時間為 1 μs，波長為 504 nm。

• FREDDY Nd:YAG 激光器：這是所謂的倍頻雙脈沖 Nd:YAG，波長為 532–1064 ng。FREDDY Nd:YAG 激光通過產(chǎn)生等離子氣泡導致結(jié)石碎裂，等離子氣泡破裂并產(chǎn)生機械沖擊 [ 92 ]。

• 鈥釔鋁石榴石 (Ho:YAG) 激光：憑借其 2150 nm 波長，Ho:YAG 激光現(xiàn)在被認為是體內(nèi)碎石術(shù)中最有效和最具成本效益的能源，甚至對胱氨酸、一水草酸鈣和 刷石。它通過蒸發(fā)導致結(jié)石破壞[92]。

• Erbium:YAG 激光器：這是一種較新的激光器類型，波長為 2940 nm。最初的報告顯示，Er:YAG 可能比 H o:YAG 激光器更有效] 但仍未廣泛使用可能是因為較大的波長阻礙了其通過標準可用的石英光纖的傳輸并且需要特殊的中紅外纖維通常比二氧化硅纖維更不靈活、更昂貴且生物相容性更差。

• 銩激光器：這是另一種仍在評估中的新型光纖。它具有波長可調(diào)和直徑僅為 18 μm 的優(yōu)點，可以輕松地將激光輻射耦合到小芯光纖中 [ 95 ]。

  與上述以脈沖式能量發(fā)射為特征的激光器相反，Nd:YAG 是一種連續(xù)發(fā)射激光器。因此，這種 1064 nm 波長的激光具有很高的組織損傷風險，不適合用于結(jié)石消融。盡管如此，它的高凝固性壞死潛力和出色的止血能力為這種激光源開辟了其他手術(shù)應用：它用于進行組織切口或腫瘤切除和破壞。  

各種能源的優(yōu)缺點

• 超聲和彈道碎石機，例如電動碎石術(shù) (EKL) 和氣動瑞士碎石機，與用于輸尿管結(jié)石的硬質(zhì)輸尿管輸尿管鏡一起使用。它們具有將撞擊的石頭快速破碎的優(yōu)點，但這些能量會增加石頭反沖的風險。EKL在碎石方面顯示出非常高的功效（99.3%），包括一些對電液（EHL）碎石機有抵抗力的結(jié)石，但由于第一次反沖，單次手術(shù)后無結(jié)石率僅為80% (12%) 和保留的輸尿管碎片 (8%) [    96   ]。由于存在后退的風險，建議在使用彈道碎石術(shù)治療輸尿管近端結(jié)石時使用可彎曲的輸尿管鏡。作者主張在結(jié)石上方 2% 處注射 KY 或利多卡因凝膠或插入 Stone Cone™ 裝置，以盡量減少結(jié)石逆行遷移 [    97    ,    98    ]。其他建議的方法是 Ntrap® 、 Accordion® 、BackStop® [ 99 ]等   。

• EHL 和氣動碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效相當，成功率分別為 85.3% 和 89.5%，但前者的輸尿管損傷率明顯高于后者，分別為 17.6% 和 2.6%。   100    ]。因此， UA 專家建議避免將 EHL 作為一線治療方式 in-situ lithotripsy of a ureteral stone [   16   ].

• 泌尿外科醫(yī)生在盡量減少輸尿管黏膜損傷和結(jié)石后移時可能會選擇鈥：YAG 激光碎裂。與彈道碎石術(shù)相比，使用鈥-YAG 激光光纖是一個耗時的過程 [    101    ]，但這一缺點通過其 100% 的結(jié)石碎裂率和更好的安全性得到補償，如體外豬輸尿管模型所示[    102   ]。由于其直徑和更好的柔韌性，Holmium:YAG 激光是與柔性輸尿管鏡相關(guān)的最常用的能量裝置。激光光纖分為兩類：�。�200-275 μm）和大直徑（365-500 μm）。兩組在結(jié)石消融方面表現(xiàn)相同，但前者的優(yōu)點是更好的沖洗和偏轉(zhuǎn)電位以及更少的結(jié)石反沖，而它們的缺點是更快速的“燒回”效果以及隨后的快速尖端降解需要更頻繁的修剪 [    87    ]。一個安全的策略是從低脈沖能量和頻率設置開始，例如 6 Hz 時 0.6 J。如果石頭非常硬，能量設置可以逐漸增加到 1-1.2 J [   90    ]。

11.3.3.5使用鈥激光和結(jié)石碎片回收的結(jié)石消融技術(shù)

幾種技術(shù)可用于使用鈥激光燒蝕石頭：最初建議對石頭進行“繪畫”，最后對多個小殘留碎片進行“爆米花”。其他技術(shù)，如“跳舞”、“切碎”或“碎裂”，需要適應石頭的特性。應避免石頭“鉆孔”或“穿孔”，以防止形成大的多個碎片，因為這些會增加工作量和手術(shù)的持續(xù)時間 [  103 ]。在原位碎石術(shù)之后，可以使用鑷子或鎳鈦合金籃 (Dormia) 去除由此產(chǎn)生的輸尿管結(jié)石碎片。腎結(jié)石碎片只能使用長鎳鈦合金籃取出，但對于輸尿管結(jié)石，如果它們看起來小到可以自然排出，也可以留在原處。

11.3.3.6發(fā)生黏膜損傷時的安全措施

當發(fā)生輸尿管或盆腔黏膜損傷時，應注射稀釋的造影劑以排除外滲的可能性，外滲需要立即終止手術(shù)并插入 DJ 支架。出于記錄目的，還建議在每個程序結(jié)束時進行逆行腎盂造影。

11.3.3.7關(guān)于在 RIRS 中使用輸尿管通路鞘 (UAS) 的爭議

UAS 可能有助于確保絕對無結(jié)石狀態(tài)（感染性結(jié)石需要），方法是允許多次快速取出柔性輸尿管鏡并將其與 Nitinol Dormia 籃一起重新引入輸尿管。它們降低了腎內(nèi)壓力，并消除了在長時間手術(shù)過程中排空膀胱的需要。經(jīng)計算，收集系統(tǒng)內(nèi)的平均基線壓力為 13.6 mmHg，當輸尿管鏡到達腎盂時，無論是否使用 UAS，壓力分別上升至 40.6 mmHg 和 94.4 mmHg [  104 ]。當考慮到通過最大限度地減少骨盆內(nèi)壓力的升高時，這一事實不應被忽視，UAS 具有潛在的保護作用，可防止腎盂靜脈和腎淋巴回流，從而降低感染在鳥糞石或未確診的 UTI 中擴散到血液中的風險。此外，UAS 提供了一種機械保護，可防止萎縮的薄腎實質(zhì)破裂，這在長期存在的結(jié)石和復發(fā)性腎盂腎炎中常見。在尿石癥領(lǐng)域之外，在盆腔內(nèi)壓力較低的情況下工作還可以更安全地治療上尿路尿路上皮癌，從而最大限度地降低惡性細胞造血或淋巴擴散的風險 [  104 ]。UAS 在促進通過狹窄的輸尿管腔插入柔性輸尿管內(nèi)窺鏡方面仍然非常有用，并且它們比球囊擴張更具成本效益。事實上，一些大容量中心報告在絕大多數(shù)病例（約 90%）中使用了 UAS，尤其是在處理大塊結(jié)石時 [  87  ]。

然而，研究并未顯示 UAS 使用在結(jié)果方面的任何優(yōu)勢，即結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率或每位患者的平均手術(shù)次數(shù) [  105  ]。此外，應該記住，當一個人不打算用籃子取出結(jié)石碎片時，不需要使用 UAS，并且它們的使用有時會導致輸尿管損傷和缺乏經(jīng)驗的手穿孔。懷疑它們有可能誘發(fā)輸尿管節(jié)段性缺血和繼發(fā)性狹窄 [  72 ]。多達 46.5% 的病例報告了與 UAS 相關(guān)的輸尿管壁損傷，其中平滑肌層的嚴重損傷占 13.3%；相關(guān)的危險因素是男性和年齡較大，而術(shù)前 Doub le-J 支架植入可顯著降低嚴重損傷的發(fā)生率 [  106  ]。然而，應該記住，專家小組反對在輸尿管鏡檢查之前常規(guī)使用 D-J 支架，僅將其保留用于特定適應癥（輸尿管狹窄、膿毒癥嵌塞結(jié)石等）[  1  ,  3  ]。

已經(jīng)提出了一些技巧來降低與使用 UAS 相關(guān)的風險 [  87  ,  107  ]：

• 進行初始的半剛性輸尿管鏡檢查，這將使輸尿管口擴張，將檢測任何輸尿管結(jié)石，并將評估輸尿管是否有足夠的容量容納 UAS 而不會損壞。

• advancing the sheath slowly through a guidewire under pulsed fluoroscopy monitoring and watching for any eventual buckling in the bladder or any early resistance or failure to progress.

• 將 UAS 的上端定位在 PUJ 下方，以允許靈活范圍的完全偏轉(zhuǎn)。

• 在手術(shù)結(jié)束時同時取回示波器和 UAS，同時將示波器的尖端保持在鞘外幾厘米的位置。這種策略允許人們檢測任何最終的輸尿管粘膜損傷。

11.3.3.8結(jié)果

• 無石費率

• 硬質(zhì)輸尿管鏡：2007 年進行的一項大型回顧性研究，包括 2129 例輸尿管結(jié)石患者，初始無結(jié)石率為 73.3%，隨后 5% 的患者自發(fā)排出殘留結(jié)石，而 21% 的患者需要 ESWL，輸尿管取石術(shù)或僅 14 名患者 (0.7%) [ 108 ] 需要 PCNL。如今，結(jié)果已顯著改善，最近的研究經(jīng)常報告單次干預后的成功率超過 85% [ 109 , 110 ]。

• 柔性輸尿管鏡 ( RIRS )：這在很大程度上取決于結(jié)石的大小和外科醫(yī)生的經(jīng)驗。大容量中心報告說，在術(shù)后即刻的一次療程后，無結(jié)石率為 77-79%，術(shù)后 3 個月分別增加至 82% 和 95%，對于大于和小于 2-厘米直徑[ 87、111、112 ]。_ 即使使用 3-4 厘米的較大結(jié)石也取得了令人鼓舞的結(jié)果，其中原發(fā)性結(jié)石率僅為 55%，但在重復治療后可以提高到 80% [ 87 ]。

• 并發(fā)癥

  總體術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為 4.4-5.9%，術(shù)后發(fā)生率可達 7.3% [    110    ,    113    ]  

• 常見：一過性血尿、發(fā)熱、腰痛、尿路感染和需要再次住院。強烈建議在任何腔內(nèi)結(jié)石切除前排除或治療尿路感染，并為所有患者提供預防性抗生素 [15, 16]

• 罕見：輸尿管黏膜撕裂 (2.4–2.7%)、持續(xù)性血尿數(shù)日 (0.7%)、輸尿管穿孔 (0.6–1%)、輸尿管狹窄、黏膜外翻 (0.08–0.4%)、需要腎切除術(shù)的完全輸尿管撕脫 (0.1 –0.2%)、尿道損傷 (0.08%)、Dormia 籃式導管破裂 (0.16%)。

• 術(shù)中并發(fā)癥的預測因素[   ：

• 較大的石頭，

• proximally located stones (for ureteral stones),

• 原位碎石術(shù)的既往史，

• 更長的操作時間，

• 操作者缺乏經(jīng)驗，

• 無數(shù)的石頭，

• 先天性腎臟異常

注意：與并發(fā)癥顯著相關(guān)的另一個重要因素是不遵守break'n'leave政策。當外科醫(yī)生在碎石后積極努力去除所有碎石，包括那些容易自然通過的碎石（<3 mm），他不必要地延長了手術(shù)時間并增加了醫(yī)源性損傷的風險[  110  ]。

11.3.3.9輸尿管鏡 (URS) 后需要 DJ 支架

輸尿管遠端結(jié)石的簡單輸尿管鏡檢查可以在不放置輸尿管支架的情況下安全地進行，尤其是在術(shù)中未進行輸尿管擴張的情況下 。

根據(jù) AUA 專家的說法，當滿足以下所有標準時，可以安全地省略 DJ 支架插入：在 URS 期間沒有懷疑輸尿管損傷，沒有證據(jù)表明輸尿管狹窄或其他解剖障礙物清除結(jié)石碎片，沒有腎功能受損，存在正常的對側(cè)腎臟，并且沒有計劃進行二次 URS 程序 [  16  ]。在這種有利的情況下，插入一個簡單的開放式 5-Fr 輸尿管導管，該導管固定在尿道導管的外側(cè)，并在住院 24 小時觀察后同時移除兩個導管，這是很常見的。

然而，建議在治療清除不完全的大腎結(jié)石或發(fā)生腎盞黏膜損傷的輸尿管后置入 DJ 支架，并且基于黏膜水腫的假設，在使用 UAS 時也是可取的繼發(fā)于 UAS 內(nèi)臟擴張可能導致暫時性梗阻和疼痛 。

11.3.3.10 RIRS 與 PCNL

    RIRS 已顯示與單次 PCNL 相當?shù)氖中g(shù)結(jié)果，用于主結(jié)石大小為 15-30 毫米且位于下極花萼的患者。然而，RIRS 比 PCNL 更安全，出血更少。在這些手術(shù)過程中，應小心清除前下部小花萼中的結(jié)石 。

在凝血障礙患者中，RIRS 是 PCNL 的一種更安全的替代方案，因為即使在凝血障礙明顯的術(shù)前正�；�后，這些患者的出血風險仍然存在 。

我們機構(gòu)最近進行的一項研究也證明了多級 RIRS 對 2-4 厘米結(jié)石的可行性和安全性。包括 71 名患者，在每名患者的平均手術(shù)次數(shù)為 2.1 次后，達到 81% 的無結(jié)石率 ].

使用鈥激光的柔性輸尿管子宮鏡檢查的其他優(yōu)點是可以成功治療腎盞憩室狹窄漏斗部中的結(jié)石 [  119  ]、雙側(cè)同期手術(shù)的可行性 [  81  ]、處理單獨和/或異位腎臟，以及對病態(tài)肥胖和嚴重脊柱側(cè)凸患者進行有效治療的可能性]。

11.3.3.11 RIRS 與 PCNL 結(jié)合

十多年前，PCNL -RIRS 聯(lián)合方法已被引入，旨在減少通路數(shù)量，逆行治療用于無法經(jīng)皮進入的結(jié)石 [  121  ]。這種組合傳統(tǒng)上是在患者仰臥位的情況下進行的。然而，這也被證明是可能的，患者處于俯臥雙腿位置]。

最近，佛蒙特大學提出了俯臥軟性輸尿管鏡檢查來治療大腎結(jié)石，其優(yōu)點是在需要時可以快速轉(zhuǎn)換為俯臥 PCNL，而無需改變患者的體位。75% 的患者僅接受了輸尿管鏡檢查，其中 80% 的患者僅在一次治療后就無結(jié)石。另一個中心的經(jīng)驗以相反的方式證實了這種方法的可行性：PCNL 首先在俯臥位進行，在不改變位置的情況下結(jié)合 RIRS 實現(xiàn)了結(jié)石清除 [  125  ]。

11.3.3.12輸尿管鏡的未來

在成功引入數(shù)字柔性輸尿管鏡后，正在嘗試兩個進一步的步驟：一次性輸尿管鏡和內(nèi)窺鏡的機器人操作。這兩種技術(shù)已被證明具有優(yōu)勢，但仍在評估成本效益并且尚未廣泛分布。此外，納米技術(shù)和機器人技術(shù)的發(fā)展可能會在未來打開許多其他遠超我們想象的視角[  126  ]。

11.3.4 PCNL

11.3.4.1歷史

1976 年，F(xiàn)ernstrom 和 Johannson 首次描述了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）技術(shù)。 127 ], and became rapidly developed and standardized in the following years [ 128 ].

11.3.4.2適應癥

Guy的III級或IV級，腳注3即完全或部分鹿角腎結(jié)石。在兒科人群中，>2 cm 的結(jié)石負荷是 PCNL 的充分指征。對于硬結(jié)石（CT 掃描>900 HU），當腎臟的解剖結(jié)構(gòu)或結(jié)石位置不利于腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)時，即使是 1-2 cm 大小的結(jié)石也可以考慮進行 PCNL。其他適應癥是顯著的腎梗阻和感染性結(jié)石 [  30  ]。

一般來說，強烈建議在任何結(jié)石靶向手術(shù)之前進行非對比 CT 掃描。特別是對于 PCNL，尤其是對于具有復雜結(jié)石或解剖結(jié)構(gòu)的患者，還需要增強 CT 掃描以更好地定義收集系統(tǒng)和輸尿管解剖結(jié)構(gòu) [  16  ]。當臨床懷疑要治療的腎臟的腎功能顯著喪失時，也需要進行功能性同位素研究，最好使用 MAG-3 放射性示蹤劑進行。這不僅在證明腎單位功能令人滿意時證明治療的合理性很重要，而且作為醫(yī)學法律警告證明在干預之前預先存在腎功能的一些惡化。

11.3.4.3禁忌癥

• Coagulopathy

• 感染/發(fā)燒

• 懷孕

• 穿刺部位或附近的腹壁腫瘤

• 同側(cè)腎臟或上尿路尿路上皮腫瘤

• 單腎：盡管一些研究人員已經(jīng)發(fā)表了成功的單腎手術(shù)系列，其中無結(jié)石和并發(fā)癥（主要是出血）率分別為 67% 和 30% [ 131    ] ，但在單腎中避免 PCNL 的建議仍然有效。在這項研究中，與出血增加相關(guān)的因素是手術(shù)時間和增加的束數(shù)量。

  盡管腎單位確實發(fā)生了一些損傷，如腎閃爍顯像研究 [    132    ] 所示，但這仍然可以忽略不計，并且在孤立腎中禁用 PCNL 的最強有力的原因仍然是血管損傷的風險。  

11.3.4.4手術(shù)技術(shù)

在抗生物預防（第三代頭孢菌素）和機械血栓預防措施（間歇性氣壓）后，通常將輸尿管（5-Fr 開口導管）逆行插入感興趣的腎臟，以允許注射造影劑或亞甲藍染料在手術(shù)過程中。

然后 PCNL 將在 U/S 和/或透視引導下通過針刺花萼系統(tǒng)開始。完全麻醉的患者要么采用俯臥位（經(jīng)典）[  133  ]，要么采用仰臥位技術(shù)。后一種方法也稱為“Valdivia 技術(shù)”，以西班牙泌尿科醫(yī)生 Valdivia-Urìa 的名字命名，他于 1987 年在同側(cè)側(cè)腹下方使用 3-L 血清袋引入了該技術(shù)，并提倡它具有麻醉學益處以及其他優(yōu)勢。然而，第一個系列僅在 11 年后才被報道 [  134 ]。幾年后，當引入所謂的 Galdakao 改良 Valdivia 體位時，這種方法的普及度得到提高，其特點是改良的截石體位，允許將逆行柔性輸尿管鏡入路與經(jīng)皮入路相結(jié)合[  135、136、137  ]（圖11.13a, b )。迄今為止，已經(jīng)描述了不少于五種不同的仰臥姿勢，包括“完全仰臥”、Valdivia proper、Galdakao 改良的 Valdivia、Barts 改良的 Valdivia 和 Barts 無側(cè)翼改良的仰臥姿勢 [ 138 ]。

圖 11.13

( a ) Galdakao 修改的 Valdivia 立場。( b ) Galdakao 修改的 Valdivia 位置中的針的方向。來自 Ibarluzea G [   135   ]。經(jīng)約翰威利父子許可

俯臥位意味著在插入輸尿管導管后從截石位改變患者姿勢，即使用平行于手術(shù)臺的側(cè)推車以協(xié)調(diào)的方式從仰臥位變?yōu)楦┡P位。

在大多數(shù)情況下，穿刺針對的是下后杯組。穿刺后花萼可能會穿過腎臟的 Brödel 無血線，因此導致出血風險較小，但也提供了通往腎盂的直接路徑 [  133  ]。當患者處于俯臥位時，該穿刺的良好起點位于第 12 肋骨尖端下方 1 cm 和內(nèi)側(cè) 1 cm [  139  ]（圖 11.14a ）。在某些情況下，建議瞄準上桿，因為這有利于完全去除鹿角，并且如果需要還可以直接進入 PUJ [  140 ]。顯然，與上極穿刺相關(guān)的風險是胸膜損傷的可能性。將這種風險降至最低的一個技巧是避免在第 11 肋骨以上的任何穿刺，并留在第 12 肋骨的外側(cè)半部，與椎旁肌的外側(cè)邊緣齊平，以確保胸膜外針頭通過 [  139  ,  140  ,  141、142  ] 。_ 穿刺也應與第 11 根肋骨的下緣齊平，以避免剛性鞘撞擊第 12 根肋骨 [  139  ]（圖 11.14b ）。當通過所謂的肋下穿刺從第 12 肋下方接近上極時，胸膜損傷的風險降至最低，但穿刺角度不利于隨后的腎內(nèi)結(jié)石治療 [  139  ]。

圖 11.14

( a ) 對于下極穿刺，一個好的起點是第 12 肋尖下方 1 厘米和內(nèi)側(cè) 1 厘米。起點標有 X。來自 Kim SC 和 Lingeman JE [   139   ]，經(jīng) Springer 許可。( b ) 對于肋上上極穿刺，皮膚的進入點位于第 11 肋骨的下緣，正好在椎旁肌的外側(cè)。這個進入點將允許針進入間隙的中間（插入的實心針）。如果皮膚的入口點在第 11 和第 12 肋之間的中點，針將太靠近第 12 肋（插圖的虛線針），并且剛性鞘將難以放置。來自 Kim SC 和 Lingeman JE [   139  ]，經(jīng)施普林格許可

在使用透視引導時，可以使用針的牛眼外觀（也稱為針眼技術(shù)）（圖 11.15 ）、三角測量技術(shù)，甚至可以使用針穿刺角度的混合技術(shù)使用量角器[  133、140  ]測量皮膚表面。一項包含超過 8000 名患者的大型中國研究表明，在單獨的超聲引導下進行 PCNL 是可行的，并且隨著經(jīng)驗的增加，它具有很高的無結(jié)石率 (85.5%) 和非常低的并發(fā)癥特征 [ 143 ]。

Figure 11.15

C 形臂朝向外科醫(yī)生旋轉(zhuǎn)，以將針尖與所需的入口花萼對齊。插圖顯示了透視監(jiān)視器上針頭的“牛眼”外觀。來自 Ko R 等人。[   140   ]。經(jīng)約翰威利父子許可

使用剛性擴張器或球囊擴張器進行管道擴張。剛性擴張器包括順序（Amplatz 擴張器）或伸縮同軸擴張器（Alken 擴張器）。

仰臥位具有以下優(yōu)點：

• 不需要從碎石姿勢改變患者的體位（因此中樞和周圍神經(jīng)損傷的風險較小），

• 省時，

• 避免俯臥位造成的心血管限制，尤其是肥胖患者，

• 強直性脊柱炎患者不能俯臥位（頸部骨折風險）的選擇，以及

• 減少對外科醫(yī)生的 X 射線照射。

However, as every medal has its reverse, the supine position has also some disadvantages:

• 剛性擴張器和腎鏡可以緊靠手術(shù)臺，因為它們將向上指向穿刺部位。Galdakao 改良的 Valdivia 仰臥位（見下文）旨在避免這個問題，這也可以通過將患者帶到手術(shù)臺邊緣來克服，但后一種操作可能會產(chǎn)生下面的第二個缺點。

• 手術(shù)臺邊緣與治療腎臟對齊的 X 射線阻擋。

成功進入腎盞系統(tǒng)后，通過觀察逆行注射的亞甲藍從腎造口通路流出，或通過直接在 PCS 中注射造影劑，使用氣球、金屬伸縮管逐漸擴張管道，或 Amplatz 串行膨脹。最后插入一個護套，通過該護套部署腎鏡，使用氣動、EKL、EHL 或鈥激光光纖觀察和破壞結(jié)石。較小的石塊將通過 Amplatz 被流體壓力沖出，較大的石塊將用抓取器移除。

標準通路護套為 24–30 Fr。然而，一些中心已經(jīng)成功地進行了 mini-PCNL（“Miniperc”），包括使用 11-20 Fr 的較小護套和小型硬質(zhì)腎鏡，這種技術(shù)已經(jīng)引起了人們的興趣，尤其是在處理兒科人群時 [  144  ,  145  ,  146  ]。

小型化已進一步發(fā)展到使用小至 4.85-F（外徑 1.6 mm）的“全視針”和 272-μm 激光的所謂“微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”（“Microperc”）光纖和 0.9 mm柔性光纖[  147、148、149、150、151  ]（圖 11.16a  - c）。

圖 11.16

( a ) 4.85 Fr“全視”針，準備穿刺。( b , c ) 柔性光纖望遠鏡 (0.9 mm)。來自 Ganpule AP 和 Desai MR [   147   ]。經(jīng)阿拉伯泌尿外科協(xié)會許可

Tubeless PCNL has also been proposed for selected patients, where no post-op nephrostomy tube is left, nor a ureteral DJ stent, with the advantages of a shorter hospitalization and lower analgesic requirement while carrying similar outcomes to standard PCNL technique, i.e comparable stone-free and complications rates [ 151 , 152 , 153 , 154 ].

在考慮 PCNL 的三個主要關(guān)鍵步驟時，即準確穿刺、將導絲通過和定位到骨盆腔系統(tǒng)以防止其滑出（最理想的是導絲進入輸尿管）和輸尿管擴張，一些作者提出了一種新技術(shù)，以幫助導絲沿輸尿管向下通過，以確保安全和準確地擴張輸尿管 [  155  ]。在這種技術(shù)中，半剛性輸尿管鏡通過穿刺經(jīng)皮引入，有助于將導絲操縱到上輸尿管中。然而，應該記住的是，盡管沒有沿輸尿管向下進展，但將導絲固定在 PCS 中足以進行安全的輸尿管擴張 [  156  ]。

日托 PCNL 的概念最近通過將 micropercs 和無內(nèi)胎技術(shù)與復合止血道密封的使用相結(jié)合而引入 [  157  ]。

最后值得注意的是，掌握 PCNL 技術(shù)所需的學習曲線很長，并且只能在大量機構(gòu)中完成；觀察到平均手術(shù)時間、無結(jié)石發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率逐漸改善，僅在 60 例后達到平穩(wěn)水平[  158  ]。

11.3.4.5并發(fā)癥

在對英國機構(gòu) 5 年內(nèi)進行的 5750 例 PCNL 手術(shù)的回顧中，發(fā)現(xiàn)感染和出血是 PCNL 最常見的并發(fā)癥，分別為 5.5% 和 1.4%。術(shù)后1個月內(nèi)急診再入院率為9%（幾乎十分之一），主要是由于尿路感染、敗血癥、出血和急性尿潴留。術(shù)后前 30 天內(nèi)的死亡率為 0.2% [  159  ]。

一項在 2 年內(nèi)進行的幾乎相同規(guī)模的日本研究（5537 例）顯示，使用球囊擴張的中位手術(shù)時間明顯長于其他技術(shù)，并且還與更多的出血有關(guān)（9.4% 對 6.7%）和與其他擴張方式（即金屬伸縮擴張或 Amplatz 系列擴張）相比，輸血次數(shù)更多（7.0% 對 4.9%）[  160  ]。在這項研究中，鞘管尺寸、手術(shù)時間、結(jié)石負荷和病例負荷被證明是與出血/輸血相關(guān)的獨立因素。

以下是 PCNL 后可能發(fā)生的并發(fā)癥的總結(jié)：

敗血癥和發(fā)熱

出血和需要輸血和/或栓塞。 本文建議在手術(shù)前進行計算機斷層掃描血管造影，以定義血管解剖結(jié)構(gòu)并降低出血率以及輸血的需要 [161]，但其使用并未被廣泛接受。

尿漏和尿瘤

• 器官損傷（結(jié)腸、肝、脾、胸膜伴氣胸）

• 需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的嚴重腎損傷

• 腎單位質(zhì)量損失（它導致腎功能明顯可忽略不計的損失，但可能與初始臨界腎功能有關(guān)）。

• 死亡

11.3.5膀胱結(jié)石

在發(fā)達國家，膀胱結(jié)石占泌尿系結(jié)石的 5%，而發(fā)展中國家的發(fā)病率被認為更高。

Cystolitholapaxy 傳統(tǒng)上適用于≤4 cm 的膀胱結(jié)石，其安全性也已被證明可用于兒童 。

對于較小的石頭（<2 厘米），可以使用鋸齒狀顎式器械進行常規(guī)機械碎石術(shù)，這些石頭可以卡在顎內(nèi)并手動破碎。對于較大的結(jié)石，首選電液碎石術(shù)，具有經(jīng)證實的安全性、有效性和技術(shù)簡便性 [  163  ]。

然而，即使是大于 4 厘米的結(jié)石也已使用 Ho:YAG 激光成功且安全地治療，以使患者免于開放式膀胱切開術(shù) [  164  ] 的發(fā)病率，并且 550-μ 側(cè)射光纖被證明在這方面表現(xiàn)更好目的。

李愛華于 2007 年發(fā)明的 AH-1 結(jié)石去除系統(tǒng) (SRS) 最近被提出作為治療較大膀胱結(jié)石的有效工具 [  165  ]（圖 11.17a-c ）。它由一個鉗口組成，可以抓取和穩(wěn)定直徑甚至為 60 毫米的石頭，并使用鈥激光進行消融。用顎夾住碎片并通過外護套迅速排出，避免多次進入外護套和潛在的尿道損傷。如果有更多殘留的較小碎片，可以將 Ellik 抽真空器連接到外護套進行抽吸。然而，這個系統(tǒng)還有待多個獨立中心進一步評估。

圖 11.17

( a ) AH-1 去石系統(tǒng) (SRS)。出自李阿[  165  ]。BMC泌尿外科。知識共享署名許可。( b ) 外護套帶內(nèi)護套和內(nèi)窺鏡。出自李阿[  165  ]。BMC泌尿外科。知識共享署名許可。( c )頜的特征和功能。（一）內(nèi)窺鏡下頜；( B ) 用鈥激光進行頜骨固定和碎石術(shù)；( C ) 使用鉗口通過外護套取回的碎片。出自李阿[  165  ]。BMC泌尿外科。SRS由醫(yī)學博士李愛華設計，杭州桐廬時空厚醫(yī)療器械有限公司制造

我們的讀者應該記住，對于大多數(shù)結(jié)石直徑 > 4 厘米的病例，開放式膀胱切開術(shù)仍然是最安全和最有效的方法 [  166  ]。

當結(jié)石繼發(fā)于膀胱出口梗阻時，通常由肥大的前列腺引起，膀胱結(jié)石可以安全地在一個療程中進行，同時進行手術(shù)治療，即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。

Cystolitholapaxy 在增大膀胱中也特別有用，并且可以在回腸導管和膀胱中通過專家手中的 Mitrofanoff 導管造口進行 [  167  ,  168  ]。

脊髓損傷患者必須小心避免自主神經(jīng)反射異常，這與較大或多發(fā)結(jié)石、T6 以上的脊髓損傷水平、較高的液壓沖洗高度、較長的手術(shù)時間和使用局部麻醉有關(guān) [  169  ]。

11.3.6經(jīng)皮膀胱切開術(shù)

經(jīng)皮膀胱切開術(shù)已在兒童中成功進行，并顯示出與開放性膀胱切開術(shù)和 cystolitholapaxy 相當?shù)慕Y(jié)果 [  170  ]。

當兒童結(jié)石大小小于 1 cm 時，一種新技術(shù)包括在膀胱鏡引導下通過恥骨上穿刺經(jīng)皮插入動脈鉗進行碎石。根據(jù)現(xiàn)有報告，這是一種快速技術(shù)，可實現(xiàn) 100% 的無結(jié)石率 [171]。在成年人群中，通過經(jīng)皮插入的剛性腎鏡，可以使用氣動碎石機（Swiss Lithoclast）成功治療單個或多個膀胱結(jié)石，其負荷大于 3 cm。根據(jù)用于 PCNL 的相同技術(shù)創(chuàng)建訪問：針穿刺 → 導絲插入 → 使用 Alken 同軸擴張器擴張管道 → 插入 Amplatz 鞘 [172]。在手術(shù)結(jié)束時，用花生鉗、膀胱沖洗器或 Ellik 抽真空器取出碎片。膀胱惡性腫瘤、放射治療或腹盆腔手術(shù)史以及巨大的前列腺腫大（>80 cm 3）被認為是該治療的禁忌癥。

11.3.7腹腔鏡腎盂切開術(shù) (LP)

11.3.7.1適應癥

如今，隨著 PCNL 和 RIRS 的出現(xiàn)，LP 的位置已經(jīng)縮小。與 PCNL 相比，這是一個更具技術(shù)挑戰(zhàn)性和耗時的程序，PCNL 仍然是大多數(shù)大型盆腔結(jié)石的黃金標準 [  173  ,  174  ]。

但是，在以下情況下，LP 仍然是更好的選擇：

• 非常大或復雜的鹿角形結(jié)石從頭或其他治療方式失敗后 [    175    ]。

• 眾所周知，感染性鹿角結(jié)石復發(fā)率高，需要完全切除。

• 異位腎、馬蹄腎和伴隨的 PUJ 梗阻，同時進行肢解腎盂成形術(shù) [176,177,178,179,180]。

• PCNL 高風險患者，即患有嚴重合并癥的患者，例如冠狀動脈疾病 (CAD) 或慢性肝病 (CLD) [181]。

• 需要最大限度保留腎功能的患者。

LP 也被證明在兒科人群中是安全可行的。

11.3.7.2手術(shù)技術(shù)

在這種微創(chuàng)手術(shù)中，腎盂解剖遵循 Gil-Vern 等人針對開放性對應物描述的相同原則（見下文），即以 V 形方式進行腎盂切開術(shù)，并創(chuàng)建一個皮瓣 （圖 2）。 11.18  )。

圖 11.18

LP 使用 Gil-Vernet 技術(shù)解剖腎實質(zhì)和使用單極鉤狀燒灼進行的腎盂切開術(shù)。來自 Gandhi HR 等人。[   181   ]，經(jīng)阿拉伯泌尿外科協(xié)會許可

LP 最常通過腹膜內(nèi)途徑進行。然而，腹膜后途徑也可以進行，甚至被作者提出作為一個更可取的選擇，他們發(fā)現(xiàn)它完成得更快，并且與更短的患者住院時間相關(guān)[  183  ]。盡管如此，腹膜后入路的解剖學不熟悉仍然是許多腹腔鏡外科醫(yī)生的障礙。

LP 通常單獨進行，但最近的一項研究提到其與 Ho:YAG 激光碎石術(shù)的成功結(jié)合，使用通過 12 毫米套管針引入的柔性膀胱鏡。這可以清除剛性腹腔鏡器械無法觸及的腎盞結(jié)石 [184]。

即使是更復雜的腹腔鏡萎縮性腎鏡取石術(shù)也已在一些中心成功實施，但仍是一項重大的手術(shù)挑戰(zhàn) [ 185 ]。

11.3.7.3結(jié)果

LP 在大結(jié)石中的無結(jié)石率約為 90%，但該比例會隨著結(jié)石負荷的增加而降低。該手術(shù)不需要輸血，但會導致 4-12% 的尿漏。

11.3.8機器人輔助萎縮性腎鏡取石術(shù)

這種微創(chuàng)技術(shù)避免了在復雜的鹿角形結(jié)石中對多個束或多個會話 PCNL 的需要。它還避免了開放式對應物的高侵入性，同時產(chǎn)生相當?shù)臒o結(jié)石率。與開放式手術(shù)類似（見下文），冷缺血是用冰泥進行的。然而，這是一種極為罕見的手術(shù)，只有少數(shù)病例和小系列已從卓越中心發(fā)表 [  186  ,  187  ,  188  ]。

11.3.9腹腔鏡輸尿管切開術(shù) (LU)

當輸尿管結(jié)石由于體積大而不能進行輸尿管鏡檢查時，腹腔鏡手術(shù)絕對是首選技術(shù)，并且比開放手術(shù)更頻繁地進行 [  189  ]。這是因為與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)總體上與術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛劑需求量、住院時間和恢復期短相關(guān)。此外，特別是對輸尿管結(jié)石進行的腹腔鏡檢查比對腎結(jié)石進行的手術(shù)難度小，壓力也小。

1. （A   適應癥   ：   大的輸尿管結(jié)石（> 15 mm）或ESWL和輸尿管鏡檢查失敗。  

2. (B)   技術(shù)：腹膜內(nèi)和腹膜后入路均有效，但一項研究表明，經(jīng)腹膜途徑有顯著更高的無結(jié)石率、更短的手術(shù)時間和更低的中轉(zhuǎn)開腹率，但缺點是暴露于更長的時間口服 [ 190    ]。  

3. （C）   結(jié)果：六項隨機對照試驗的薈萃分析表明，與輸尿管鏡碎石術(shù)相比，腹腔   鏡輸尿管碎石術(shù)的無結(jié)石率較高，尤其是對于較大的近端輸尿管結(jié)石，但手術(shù)時間和住院時間較長，并發(fā)癥相同費率 [    191    ]。一項單中心研究報告了 99% 的無結(jié)石率，其中包括 9 年期間接受治療的多達 213 名患者，其中大多數(shù)患者通過腹膜后入路進行治療 [    192    ]。一項包含 1171 例病例的中國研究發(fā)表了迄今為止最大的 LU 系列，結(jié)果如下 [    193    ]：  

• 一期成功案例1142個（97.5%），

• 2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（0.17%），

• 27例（2.3%）結(jié)石逆行至骨盆。

• 12 例（1%）患者出現(xiàn)輸尿管狹窄（最令人擔憂的并發(fā)癥），其中 5 例（0.44%）出現(xiàn)進行性腎萎縮，其中 3 例（0.26%）因反復腰痛和持續(xù)性尿路感染接受了腎切除術(shù)。

11.3.10 Surgery for Urethral Stones

尿道結(jié)石非常罕見，占尿石癥病例的不到 0.3% [  194  ]。

內(nèi)窺鏡下對近端尿道中的受阻結(jié)石進行治療，從而將它們推回膀胱并以與膀胱結(jié)石相同的方式壓碎。同樣的技術(shù)適用于仍遠離外道的受阻遠端尿道結(jié)石。當結(jié)石在外口受到撞擊時，可以在急診科在局部麻醉下進行腹中線切開術(shù)并取出結(jié)石。對于沒有記錄尿道狹窄的前尿道小結(jié)石，我們經(jīng)常使用慣用手在壓力下將 2% 利多卡因凝膠滴入尿道，而非慣用手壓迫靠近結(jié)石的陰莖根部。在釋放利多卡因壓力后順行擠奶對排出這些結(jié)石非常有效。對于兒童受阻的前尿道結(jié)石無法安全沖洗或擠出，應在全身麻醉下進行尿道切開術(shù)：在結(jié)石上切開陰莖皮膚和尿道。取出結(jié)石，然后使用 5/0 間斷聚乙醇酸縫合線（Vicryl）通過導尿管 (8-Fr) 閉合尿道周圍組織® , PolySyn ® , Surgicryl ®, Polysorb®, Dexon®) a注意不要穿透尿道黏膜 [195]。留置導尿管1周。在未能將結(jié)石推回后，也可以對任何解剖水平的受阻尿道結(jié)石進行原位鈥激光碎石術(shù)。在專家手中，這被證明是一種安全有效的程序[196]。

11.3.11打開程序

我們將按順序描述它們，從近端到遠端：萎縮性腎鏡取石術(shù)、腎盂取石術(shù)（合并或不合并前者）、輸尿管取石術(shù)和膀胱取石術(shù)。

11.3.11.1開放式腎盂切開術(shù)和開放式萎縮性腎鏡取石術(shù) (OAN)

JM Gil- Vernet于 1965 年開創(chuàng)了鼻竇內(nèi)延伸的腎盂取石 術(shù)。 腳注4然而萎縮性腎鏡取石術(shù)1968 年，Smith 和 Boyce 首次使用5治療鹿角結(jié)石 [  197  ]�，F(xiàn)在很少執(zhí)行這兩種操作。

如果要取出的結(jié)石大�。�約 2 厘米）相對較小（約 2 厘米），無論是位于骨盆中還是位于上或中花萼，可以使用直鉗或彎鉗從中取出結(jié)石，則可能只需要簡單的腎盂切開術(shù). 對于這些位置的多顆小石頭，它也足夠了。然而，這種相對較小的結(jié)石負荷現(xiàn)在已通過侵入性較小的技術(shù)有效地處理，不應主要通過開放手術(shù)來解決。實際上，開放式方法僅通過腎盂中結(jié)石的復雜性及其進入腎盞的多個珊瑚狀延伸來證明是合理的（圖 11.19a，b ）。因此，當進行腎盂切開術(shù)時，應在腎實質(zhì)下擴展解剖，以最大限度地暴露腎盂和腎盞漏斗部，如 Gil-Vern 等所述。應該注意的是，最好避免切開腎實質(zhì)。然而，當結(jié)石有多個珊瑚狀延伸進入腎盞時，需要額外的徑向血管旁腎切開術(shù)以確保其完全去除。這些血管旁腎切開術(shù)有時可以在不需要血管鉗夾的情況下進行。然而，必須事先用硅橡膠環(huán)識別、解剖和控制主要的腎動脈。如果在腎切開術(shù)期間發(fā)生無法控制的出血，這種安全措施允許立即夾住腎動脈。

圖 11.19

( a , b ) A 復左鹿角形演算。( a ) 術(shù)前視圖。( b ) 開放式腎盂腎切開術(shù)后狀態(tài)，DJ 支架留在原位（阿曼馬斯喀特皇家醫(yī)院泌尿科 Salim Al-Busaidy 提供）

還可以通過執(zhí)行所謂的“萎縮性腎鏡取石術(shù)”來預測出血，其中腎動脈在實質(zhì)切口之前被阻塞，并且通過用無菌冰泥冷卻腎臟來實現(xiàn)腎低溫。此處將沿無血管 Brödel 線做一個曲線切口 腳注6（或 Brödel 無血線），位于腎臟外側(cè)凸緣后 5-10 毫米處（圖 11.20a，b ）。

這種通過腰椎切口進行的技術(shù)在過去很“流行”，但在過去的二十年里隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)和 PCNL 的出現(xiàn)逐漸失去了市場。然而，開放性萎縮性腎鏡取石術(shù)仍有一些適應癥，包括在發(fā)達國家，由于其單次手術(shù)后的高無結(jié)石率和存在合并癥，有時它是復雜鹿角形結(jié)石的首選選擇 [  208  ,  209  ]。

與腹腔鏡方法 (80%) 和 PCNL (43.75%) 相比，OAN 的無結(jié)石率 (92.85%) 最高，但對手術(shù)腎臟功能的有害影響最大 (-8.66%)腹腔鏡對應物（負 6.04%）和 PCNL（負 2.12%）[  210  ]。然而，隨著 PCNL 經(jīng)驗的增加，可以顯著提高無結(jié)石率。較長的住院時間和較長的康復期是開放式手術(shù)固有的不利因素，但輔助手術(shù)需求的減少有利于復雜鹿角形結(jié)石的開放式手術(shù)，而 PCNL 可能會面臨重復治療的再入院和需要結(jié)合 RIRS 和 DJ 支架重新插入。

11.3.11.2開放式輸尿管切開術(shù)

如今，這種手術(shù)已被特殊地進行，因為它已被輸尿管鏡檢查用于治療小的輸尿管結(jié)石，而腹腔鏡輸尿管截石術(shù)是治療無法通過腔內(nèi)手術(shù)治療的較大和受阻的輸尿管結(jié)石的首選選擇。

11.3.11.3開放式膀胱切開術(shù)

很少有出版物將膀胱切開術(shù)與膀胱切開術(shù)進行比較。眾所周知，在這兩種途徑中，結(jié)石都被成功取出，但在腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)后住院時間明顯減少 [  211  ]。

開放性膀胱切開術(shù)的適應癥是：

• large stone size (>4 cm) [   212   ] (Fig.    11.21a–c   )

• 圖 11.21

• （：上述標本仍遠非文獻中報道的最大結(jié)石。亞歷山大·蘭德爾（Alexander Randall）于 1919 年提出了他認為是有史以來最大的膀胱結(jié)石 [ 213 , 214 ]�；颊呤且幻� 61 歲的男性，他提出了有肉眼血尿和便秘，在膀胱切開術(shù)后 36 小時死亡。結(jié)石周長 48 厘米，重 64 盎司（1814 克或 4 磅）。最近，在 71 歲的新膀胱中取出了更大的結(jié)石。2010 年的老人，20 年后進行了大陸原位轉(zhuǎn)移的根治性膀胱切除術(shù)。它重 160 盎司（4.5 公斤或 10 磅），主要由鳥糞石制成 [ 214 ]   a)   一名 54 歲男性，尿頻和尿急病史 >9 年，近期出現(xiàn)肉眼血尿，在 KU B X 光片上看到一個極大的膀胱結(jié)石和一個小的腎結(jié)石（紅色箭頭）。(b) 橢圓形結(jié)石通過開放式膀胱切開術(shù)提�。撼叽鐬� 13.3  ×  8.0  ×  9.7  cm，重量為 1048  g。(c) 石橫斷面顯示許多由磷酸鎂銨組成的分層薄片隔室。對于 Ma C 等人。

• 回腸導管中的石頭，

• 任何無法通過逆行內(nèi)窺鏡途徑進入膀胱的情況（創(chuàng)傷或嚴重狹窄的尿道等）

11.3.11.4尿道切開術(shù)

在上面的“尿道結(jié)石手術(shù)”段落中已經(jīng)對這種技術(shù)進行了簡要說明。