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Al-Mamari, S.A. (2017). Treatment of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-62437-2_11

本節(jié)將從偶然發(fā)現(xiàn)的泌尿系結(jié)石的管理開始，然后是急診科出現(xiàn)的疼痛性泌尿系結(jié)石的治療，以及膿毒癥腎梗阻的管理。此后，我們將討論當癥狀持續(xù)存在時或當乍一看石頭似乎不易自發(fā)排出時執(zhí)行的各種主動方式。當有結(jié)石生長、新發(fā)梗阻或相關(guān)感染時，也建議主動去除結(jié)石[1]。我們還將發(fā)展飲食和醫(yī)療預(yù)防措施的主題，并將簡要介紹植物療法。

“醫(yī)學(xué)上的挑戰(zhàn)正在從‘房子著火后治療癥狀’轉(zhuǎn)變?yōu)椤�我們能保持房子完好無損嗎？’”

伊麗莎白布萊克本 (1948–)（2009 年諾貝爾生理學(xué)/醫(yī)學(xué)獎）

本節(jié)將從偶然發(fā)現(xiàn)的泌尿系結(jié)石的管理開始，然后是急診科出現(xiàn)的疼痛性泌尿系結(jié)石的治療，以及膿毒癥腎梗阻的管理。此后，我們將討論當癥狀持續(xù)存在時或當乍一看石頭似乎不易自發(fā)排出時執(zhí)行的各種主動方式。當出現(xiàn)結(jié)石生長、新發(fā)梗阻或相關(guān)感染時，也建議主動去除結(jié)石 [  1  ]。我們還將發(fā)展飲食和醫(yī)療預(yù)防措施的主題，并將簡要介紹植物療法。

11.1偶然發(fā)現(xiàn)的尿路結(jié)石的處理（非梗阻性和無癥狀性）

1. 1.腎或輸尿管結(jié)石≤5 毫米：主動監(jiān)測 (AS)是管理這些結(jié)石的最佳和最具成本效益的方法，只要它們保持無癥狀，因為它們可能會自發(fā)排出。  

2. 2.腎結(jié)石 5-10 毫米：體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 是一線治療 [ 1 , 3 ]。作為仍然適用，但必須警告患者這些結(jié)石可能會在其位置上持續(xù)存在，更令人擔憂的是，在它們通過輸尿管下降的過程中可能會卡住并導(dǎo)致阻塞。在平均 3 年半的時間里，對 160 顆大小約為 3-11 毫米（平均 7 毫米）的非梗阻性無癥狀腎結(jié)石的自然史進行了研究；隨訪期間 28% 的病例出現(xiàn)癥狀，梗阻僅發(fā)生在 3%。不到 20% 的病例接受了手術(shù)，7% 的結(jié)石自發(fā)排出，而其余結(jié)石保持不變 [ 2]。在這項研究中，除了結(jié)石大小之外，自發(fā)通過或癥狀的唯一重要預(yù)測因素是結(jié)石位置。上極和中極腎結(jié)石比下極結(jié)石更容易出現(xiàn)癥狀和自發(fā)排出。  

3. 3.單純性輸尿管結(jié)石≤10 毫米：觀察，對于位于遠端的結(jié)石，建議使用 α 受體阻滯劑進行藥物驅(qū)除治療 [ 3 ]。

4. 4.腎結(jié)石 10–20 毫米:ESWL, except for lower calyceal position, where flexible URS and PNCL are more effective options [1, 3]. Again AS can apply in special cases: patient reluctance or lack of medical fitness.

5. 5.輸尿管結(jié)石 > 10 毫米：剛性輸尿管鏡檢查和原位碎石術(shù)。如果患者不愿意或不適合進行泌尿外科（非常高齡）[ 3 ]，則可以選擇 E SWL。

6. 6.腎結(jié)石 20–30 毫米：這里沒有 ESWL [ 3 ]。 RIRS 或 PCNL 是最佳解決方案[ 2 , 3 ]。同樣，AS 可以適用于特殊情況：患者不愿意或不適合（非常高齡等）。

7. 7.結(jié)石 >30 毫米：PCNL 或開放性腎盂切開術(shù)/腎切開術(shù)。很少可以提出多療程 RIRS（高容量中心），但不適用于 >40 mm 的結(jié)石。

當腎結(jié)石處于主動監(jiān)測狀態(tài)時，建議在 6 個月后重新評估疾病，然后每年使用 U/S、X 線 KUB 或 CT 對癥狀和結(jié)石狀態(tài)進行隨訪  。

11.2結(jié)石病疼痛發(fā)作的治療

11.2.1對癥治療

      一項包括 87 項研究、共 10,217 名參與者的 Cochrane 薈萃分析表明， 與抗痙攣藥（Hyoscine）相比，非甾體抗炎藥（NSAIDs） 可顯著減輕疼痛；在非甾體抗炎藥中，消炎痛和賴氨酸乙酰水楊酸鹽（Aspegic ®，阿司匹林的可溶性鹽）被發(fā)現(xiàn)效果最差。當比較 NSAIDs 聯(lián)合抗痙攣藥與單獨使用 NSAIDs 的聯(lián)合治療時，獲得了相互矛盾的結(jié)果，但大多數(shù)人表明，在 NSAIDs 中添加抗痙攣藥并不能更好地控制疼痛. 單獨使用 IM 吡羅昔康 (Feldene ® ) 與 IM 吡羅昔康與間苯三酚 (Spasfon-Lyoc ® ) 的組合相比，在 72 小時疼痛復(fù)發(fā)方面沒有觀察到顯著差異，而 IM 吡羅昔康和 IV 撲熱息痛之間則無顯著差異。  在使用非甾體抗炎藥治療腎絞痛 [ 4   ]期間，文獻中未報告有重大不良反應(yīng)。

    我們可以從這項研究中得出結(jié)論，非甾體抗炎藥  如IM 雙氯芬酸 (Olfen®, Voltaren®) 或 IM Piroxicam (Feldene®) 以及 IV 撲熱息痛可被視為控制腎絞痛疼痛的一線藥物。然而，當疼痛嚴重且對這些藥物沒有反應(yīng)時，應(yīng)使用麻醉劑作為二線藥物，即 EAU 專家組推薦的曲馬多或哌替啶，甚至是嗎啡 [1]。應(yīng)不斷提醒，在腎功能衰竭的情況下應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥，并且應(yīng)避免在所有患者中重復(fù)或連續(xù)使用它們。

11.2.2醫(yī)學(xué)驅(qū)除療法

藥物排出療法（MET）適用于輸尿管遠端結(jié)石。藥物通過放松輸尿管的平滑肌起作用，導(dǎo)致結(jié)石近端的物理力增加和遠端阻力降低，從而促進順行結(jié)石進展。

預(yù)測石頭通過的兩個最重要的因素是石頭的大小和位置：

1. （A） 據(jù)報道，直徑<5 毫米和 5-10 毫米的結(jié)石的通過率分別為68% 和 47% [ 1 , 5 ]。

2. (B) 膀胱輸尿管結(jié)石比近端結(jié)石更容易通過結(jié)石，據(jù)報道通過率分別為 89.7%和 75.2% [ 6 ]。

最常用的藥物是 α-1 腎上腺素能受體阻滯劑，它對已知具有最高 α-腎上腺素受體密度的解剖部位影響最大，即遠端輸尿管和膀胱頸。如今 坦索羅辛 (Omnic ® ) 是該家族中處方最廣泛的藥物，成人劑量為每天 400 μg HS。該家族中其他證明有效的藥物是 5-甲基烏拉地爾 [7] 和阿夫唑嗪 [8]。

然而，坦索羅辛的效果因其緩慢的作用而受到阻礙：它不會在一周內(nèi)增加結(jié)石通過率[   9   ]。此外，對于小于或等于 5 毫米的遠端輸尿管結(jié)石，每日服用 0.4 毫克坦索羅辛在自發(fā)通過和its effectiveness was shown only for larger stones (5–10 mm) [  6  ].

2015 年在 24 家英國 NHS 醫(yī)院進行的 SUSPEND 試驗引發(fā)了進一步的爭議，該試驗表明即使在 4 周內(nèi)使用坦洛新也不會增加輸尿管結(jié)石的排出率 [   10   ]。然而，最近一項包括 55 項隨機對照試驗的薈萃分析支持目前關(guān)于使用 α 受體阻滯劑治療 ≥ 5 mm 的輸尿管結(jié)石的指南，并且還表明無論結(jié)石位置如何（包括上、中或下輸尿管），這些藥物的有效性[   11   ]。

西洛多辛 (Rapaflo ® ) 是一種新型的高選擇性 α1A-腎上腺素受體阻滯劑，在 MET 治療輸尿管結(jié)石方面具有良好的療效，如另一項薈萃分析 [   12   ] 所示。這項研究表明，西洛多辛 8 毫克/天的劑量持續(xù) 3-8 周優(yōu)于其他選擇性 α1-腎上腺素能受體拮抗劑，如坦洛新 0.4 毫克/天或萘托吡地 (Flivas ® ) 50 毫克/天，并與非活性安慰劑相比，在結(jié)石排出率、結(jié)石排出時間和鎮(zhèn)痛要求方面。然而，這項薈萃分析中納入的研究數(shù)量很少，作者自己也認識到需要進行更多高質(zhì)量的、更大樣本量的試驗，以充分確定西洛多辛在治療遠端輸尿管結(jié)石中的作用。

α-受體阻滯劑的一個常見副作用是逆行射精。然而，患者應(yīng)該放心，這是一種可逆的副作用，停藥后會恢復(fù)正常射精。

MET 中使用的另一類藥物由鈣通道阻滯劑組成，旨在“軟化”輸尿管平滑肌，導(dǎo)致該中空管狀器官擴張。該家族中最常提及的藥物是硝苯地平 (Adalat® ) [   7   ]。

皮質(zhì)類固醇因其抗水腫作用而成為第三類排石藥物；然而，非甾體抗炎藥被證明對此無效。

11.2.3 Management of an Obstructed Kidney with Sepsis

每當患者出現(xiàn)劇烈疼痛并且 U/S 或 CT 掃描顯示擴張的盆腔系統(tǒng) (PCS) 和靠近結(jié)石的輸尿管時，應(yīng)懷疑急性腎梗阻。當除上述體征外，患者出現(xiàn)發(fā)燒或寒戰(zhàn)，通常與高白細胞計數(shù)和/或升高的 C 反應(yīng)蛋白相關(guān)，這表明敗血癥�？刂铺弁床辉偈俏ㄒ荒繕耍�直接治療結(jié)石也不再是重點，重點必須緊急為阻塞的腎臟減壓引流。在這種情況下，應(yīng)迅速取血檢查尿素和電解質(zhì)、全血細胞計數(shù)、需氧和厭氧培養(yǎng)以及凝血曲線。開始經(jīng)驗性靜脈內(nèi) (IV) 廣譜抗生素，例如第三代頭孢菌素或他唑星，并監(jiān)測生命體征。

為了預(yù)防與膿毒癥相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，例如感染性休克和多器官衰竭，尤其是在老年或虛弱的患者中，腎臟引流的迫切需要怎么強調(diào)也不為過。

有兩種方法可以為阻塞的腎臟減壓：經(jīng)皮腎造口術(shù) (PCN ) 和逆行放置輸尿管支架。在膿毒癥情況下更喜歡插入 PCN 管是很常見的，因為它似乎是一個快速的過程，不需要全身麻醉、手術(shù)室 (OT) 室的可用性或麻醉師的預(yù)評估。對于嚴重不穩(wěn)定的患者或未糾正的嚴重電解質(zhì)失衡的患者也更合適，因為全身麻醉的風險很高。然而，如果骨盆盞系統(tǒng) (PCS) 沒有很好地擴張并且在病態(tài)肥胖的患者中插入 PCN 管在技術(shù)上可能具有挑戰(zhàn)性，并且當存在凝血障礙時是禁忌的。  14   ]。逆行 DJ 支架不需要擴張 PCS，即使在凝血功能受損的情況下也可以進行。它可以在全身麻醉 (GA) 和經(jīng)驗性 IV 抗生素開始后在 OT 中安全地進行；但是在這個階段不應(yīng)該嘗試移除石頭。毫不奇怪，專家小組決定平等對待這兩種腎臟減壓技術(shù) [   15   ,   16   ]。任何一種方法引流的第一次尿液都應(yīng)送去培養(yǎng)和進行抗生素檢查，作為進一步調(diào)整抗生素的指導(dǎo)。