Curr Urol Rep. 2021; 22(6): 34.

Published online 2021 May 24. doi: 10.1007/s11934-021-01046-w

PMCID: PMC8141483

PMID: 34027628

Association of Kidney Stone Disease (KSD) with Primary Gastrointestinal Surgery: a Systematic Review over Last 2 Decades Y. Premakumar,1 N. Gadiyar,2 B. M. Zeeshan Hameed,3 D. Veneziano,4 and B. K. Somani 5 Author information Article notes Copyright and License information Disclaimer 

我們的目標是提供最新的文獻綜述，以進一步表征腎結石疾�。↘SD）與胃腸道（GI）手術的關聯(lián)。由于 KSD 與顯著發(fā)病率相關，因此量化和鑒定這種關聯(lián)對于為患者亞組提供更好的護理和管理非常重要。目的 對現(xiàn)有文獻進行系統(tǒng)評價，以評估胃腸道手術后KSD的關聯(lián)。 方法 從2000年1月到2020年6月，對以下數(shù)據(jù)庫進行了文獻檢索：MEDLINE，EMBASE，Scopus，Google Scholar，Key Urology，Uptodate和Cochrane試驗。近期調查結果 共確定了106篇文章，經過標題，摘要和完整文章的篩選，納入了12篇完整的論文。這涉及總共9299名接受原發(fā)性胃腸道手術的患者。在平均隨訪期為5.4年（范圍：1-14.4年）中，819名（8.8%）患上了KSD，在研究中從1.2%到83%不等。結石形成的平均時間約為3年（范圍：0.5-9年）。在報告KSD管理的4項研究（n = 427）中，38.6%繼續(xù)進行泌尿科干預�？偨Y 原發(fā)性胃腸道手術后 KSD 的發(fā)病率很高，平均隨訪 3 年后，約 9% 的患者出現(xiàn) KSD。雖然胃腸道手術是針對肥胖、炎癥性腸病或癌癥進行的，但在隨訪期間應牢記KSD的風險，并及時進行泌尿科參與代謝評估、醫(yī)療和/或手術治療（如適用）。 關鍵詞： 腎結石， 尿石， 胃腸道手術， 肥胖， 減肥手術， 腸外科， 炎癥性腸病 引言  手術是管理越來越多的胃腸道（GI）疾病的一個重要方面。具體而言，它是炎癥性腸�。↖BD）和肥胖癥的常見管理選擇。據(jù)說，高達70%的克羅恩病患者和35%的潰瘍性結腸炎（UC）患者（包括IBD的兩個實體）在疾病期間的某個時候需要手術[1]。同樣，在肥胖的減肥手術中，手術選擇包括限制性方法（例如綁扎），通過使用旁路或混合方法（例如Roux-en-Y胃旁路）產生吸收不良狀態(tài)。肥胖正在成為一個重要且壓倒性的健康問題，估計英國有28%的成年人，42.4%的美國成年人認為肥胖[2，3]。 隨著肥胖率的增加，減肥手術的數(shù)量也會增加[2，4]。眾所周知，腎結石疾�。↘SD）與這些吸收不良狀態(tài)之間存在關聯(lián);然而，關于這些手術后KSD發(fā)病率的信息很少。此外，尚不清楚這些吸收不良狀態(tài)是否遵循所有胃腸道手術以及這種關聯(lián)的性質是什么。本系統(tǒng)評價的目的是評估成人患者胃腸道手術后KSD的流行病學證據(jù)，特別是觀察結石形成的發(fā)生率和時間、胃腸道手術的類型和結石的管理。根據(jù)該評價，我們還總結了臨床實踐的主要發(fā)現(xiàn)。

方法

搜索策略

在開始研究之前，PROSPERO（ID：180713）起草并批準了該評價的方案。本系統(tǒng)評價根據(jù)Cochrane風格和系統(tǒng)評價和薈萃分析的首選報告項目（PRISMA）清單進行。從2000年1月到2020年6月，對MEDLINE，EMBASE，Scopus，Google Scholar，Key Urology，Uptodate和Cochrane試驗進行了檢索（圖1）。1).搜索詞包括以下詞語和詞語組合："腎結石"、"腎結石"、"尿石癥"、"腎結石"、"結腸切除術"、"剖腹手術"、"減肥手術"、"肥胖手術"、"腸道手術"、"炎癥性腸病"、"腸癌"、"胃部手術"和"胃旁路術"。然后掃描所確定論文的參考文獻列表，以查找其他相關論文。證據(jù)獲�。嚎紤]研究的標準

入選標準

報告原發(fā)性胃腸道外科手術（定義為涉及胃腸道的胃腸道病理的外科手術）的研究

1. 研究報告至少20名患者

2. 英語語言學習

3. 成年患者（18歲≥）

排除標準

1. 實驗室、動物數(shù)據(jù)或評論文章

2. 2000年以前發(fā)表的研究報告

數(shù)據(jù)提取和分析 符合納入標準的研究由兩名獨立評價員（YP，NG）使用為該評價設計的數(shù)據(jù)表提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括患者人數(shù)，年齡，男女比例，腸道病理學診斷，從腸道病理學診斷到結石形成的時間，結石的位置，結石的大小，結石人口統(tǒng)計學，結石的管理和隨訪以及結石的復發(fā)（數(shù)量，位置，復發(fā)時間）。資深作者（BS）討論并解決了數(shù)據(jù)收集中的差異。使用經過驗證的GRADE框架評估研究質量，因為它允許在各種研究類型中進行偏倚評估[7]。具有高偏倚風險的研究將被排除在外;在本次審查中沒有發(fā)現(xiàn)任何一

結果

我們的檢索方法共產生了106篇文章，其中12篇符合納入標準，隨后被納入最終分析（).納入研究的特征 有5個病例系列[8–12]，3個回顧性隊列研究[13，14•，15]，3個前瞻性隊列研究[16 •，17•，18]和1個病例對照研究[19•]（表） 1和2).大多數(shù)研究發(fā)生在美國（n = 9），其中兩項研究在巴西進行，一項在日本進行。共納入9299名接受原發(fā)性胃腸道手術的患者�；颊叩钠骄�年齡為48.5歲（范圍：44.6-65），男女比例為1289：4118（注意到三項研究沒有報告性別特征）�；颊咂骄�隨訪時間為5.4年（范圍：1~14.4年）。由于研究的異質性，對數(shù)據(jù)的進一步分析是有限的，并且對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進行了敘述性綜合。

胃腸道手術的類型

大多數(shù)胃腸道手術是針對肥胖的，其中8篇論文包括搭橋手術，4篇論文包括胃束帶手術。Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）是最受歡迎的旁路手術，其次是袖狀胃切除術和膽胰分流/十二指腸開關。清水是唯一一篇涵蓋胃癌胃切除術類型的論文[17•]。他們包括遠端胃切除術與Billroth-I（DGBI）（n = 60）或Roux-en-Y（DGRY）（n = 81）重建和全胃切除術與Roux-en-Y（TGRY）重建（n = 85）。在3名DGBI患者（5%），7名DGRY患者（8.6%）和21名TGRY患者（24.7%）中檢測到KSD。他們發(fā)現(xiàn)DGBI和TGRY（p = 0.004）之間以及DGRY和TGRY（p = 0.011）患者之間KSD頻率的顯著差異，但DGBI和DGRY組之間沒有顯著差異。除了檢測KSD外，還通過血清肌酐測量評估腎功能不全，并在5名TGRY患者中發(fā)現(xiàn)，他們都被發(fā)現(xiàn)患有KSD。其中一名腎功能不全患者繼續(xù)進行腎活檢，發(fā)現(xiàn)彌漫性間質纖維化和腔內晶體的腎小管退行性改變。結石分析主要顯示草酸鈣結石。只有兩篇論文研究了IBD的胃腸道手術。帕克斯研究了腸道手術的各種適應癥，包括肥胖和IBD，癌癥和創(chuàng)傷，并特別研究了小腸/大腸切除或旁路（n = 2228）[19 •]。Mukewar研究了潰瘍性結腸炎（UC）患者的回腸袋肛門吻合術（IPAA）（n = 64）[16 •]。

KSD的診斷

KSD診斷的確定范圍從臨床病史到不同的成像方式。最流行的方法是成像（n = 5），其中兩項研究依賴于超聲（US）[10，11]; 只有一項研究僅依賴于計算機斷層掃描（CT）[17•];兩項研究依賴于美國或CT或磁共振成像的組合[12，16•]。 其他研究提到通過編碼[14•，15，16•]或臨床病史[9]識別患者，但他們沒有說明診斷的成像方式，據(jù)推測這是在隨訪其主要胃腸道病理學期間。術后發(fā)生KSD的患者比例在研究之間從1.2%到83%不等。在接受原發(fā)性胃腸道手術的9299名患者中，共有819名患者患上KSD（8.8%）。結石形成的平均時間約為3年（范圍為0.5-9年）。Parks報告了180例患者腸道手術后的KSD，其中主要病理為IBD，癌癥創(chuàng)傷或肥胖相關手術[19•]。他們提供了以下腸道手術的KSD術后細節(jié)：大腸和小腸切除術（LB&SB），僅大腸切除術（LB），僅小腸切除術（SB）和旁路手術。在這些程序之后發(fā)生KSD的患者數(shù)量和結石形成所需的平均時間報告為：29（16.1%）LB&SB患者結石形成需要13年（+/-2年），58（32.2%）LB患者需要6年（+/-1年）結石形成，36（20%）SB患者需要11年（+/-1年）結石形成，27（15%）旁路患者需要6年（+/-2年）結石形成。

納入對照組的研究

在研究認為"對照"方面存在很大差異。Parks包括已知無任何腸道病理學的結石形成者的患者[19•]。三項研究使用了未接受手術的匹配肥胖患者;然而，目前尚不清楚這些患者是否已知是結石形成者[14•， 15， 18]�？傮w而言，定義控件的可變性使得難以同化控制數(shù)據(jù)。當比較對照組的KSD與接受胃腸道手術的患者時，沒有明顯的關系。

KSD的管理

在我們的綜述中，有4項研究記錄了KSD的管理。在Matlaga的系列研究中，在發(fā)生KSD的患者中，有153名（43.1%）患者接受了泌尿外科手術[14•]。在另一項研究中，在64例發(fā)生KSD的患者中，有11例接受了泌尿科檢查，9例（14%）進行了未指明的泌尿科手術[16•]。Chen和Semins報告的KSD發(fā)病率低于其他報告管理的論文[12，15]。 Chen報告說，術后發(fā)生KSD的5例患者中有2例接受了泌尿外科手術：1例碎石術和1例經皮腎鏡取石術（PCNL）[12]。Semins報道，3例患者中有1例在術后發(fā)生KSD，隨后接受了輸尿管鏡檢查[15]。從這4項研究中總體來看，38.6%在腸道手術后被診斷為KSD的患者（n = 427）繼續(xù)進行泌尿外科手術以管理其KSD。

討論

研究的含義

本系統(tǒng)評價的目的是提供關于原發(fā)性胃腸道手術后KSD之間關聯(lián)的最新摘要。我們總結了最新的可用信息，并擴展了岡薩雷斯[5••]和Gkentzis[6 ••]先前所做的工作。我們證明了胃腸道手術后KSD的正相關，平均發(fā)病率為8.8%，平均時間為3年（范圍0.5-9年）與結石形成。報告的最常見的胃腸道手術類型是減肥手術：旁路和綁帶手術。針對其他適應癥（例如癌癥和 IBD）進行胃腸道手術后 KSD 的發(fā)病率很少見;然而，這幾篇論文報道KSD發(fā)病率平均>10%[16 •，17 •，19•]。

減肥手術和腎結石病

Nelson于2005年首次描述了RYGB后的KSD，當時注意到有很大比例的患者發(fā)展為草酸鈣結石[20]。這背后的病理生理學是尿草酸鹽排泄的增加，這是KSD的已知危險因素，被認為是由于膽汁鹽和脂肪酸被功能失調或缺失的胃腸道段吸收不良。然后，胃腸道手術會加劇這種情況，其中切塊被切除或變得功能障礙。這種高草酸尿狀態(tài)導致尿草酸鈣過飽和，然后導致晶體聚集和結石形成[10，21，22]。 另據(jù)報道，增加該人群中KSD風險的其他因素是低容量和低流動性。帕克斯認為，尿液中的慢性酸中毒使這一人群易患低性尿酸，因此結石作為尿檸檬酸鹽，是一種已知的結石抑制劑[23]。 重要的是Matlaga論文，該論文描述了接受RYGB或未接受RYGB的匹配肥胖患者與KSD發(fā)生率之間的差異[14•]。在接受手術的患者中，7.65%（4639人中有355人）被發(fā)現(xiàn)發(fā)展為KSD，而未接受手術的患者中這一比例為4.63%（4639人中有215人）（p <0.0001）。值得注意的是，Durrani研究了接受RYGB的患者，這些患者在手術前是非結石形成者和結石形成者[13]。該研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)KSD（3.2%）和已知結石形成者（8.8%）的患者中KSD的發(fā)病率更高。在已知的結石形成者中，32%繼續(xù)復發(fā)。這很重要，因為進行胃腸道手術的已知結石成型者可能面臨復發(fā)的重大風險。 三項研究中有兩項將肥胖作為混雜因素（即與未接受手術的肥胖患者的對照組）發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，胃腸道手術后患者的KSD發(fā)病率更高（11-4.3%和7.6-4.6%）[14•，18]。 關于限制性減肥手術，Chen報告稱，在5年的隨訪期內，332次綁扎術和85次袖狀胃切除術的KSD發(fā)病率較低，為1.2%[12]。相反，Semins報告稱，在2.3年的隨訪期內，未接受手術的肥胖對照組（6%）的KSD發(fā)生率高于接受胃束帶術（1.5%）的患者[15]。 總體而言，有明確和一致的數(shù)據(jù)表明，KSD在減肥搭橋手術后的發(fā)病率更高。然而，胃束帶檢查的數(shù)據(jù)不太一致。

炎癥性腸病和腎結石病

缺乏評估IBD患者術后KSD的研究�？傮w而言，據(jù)說大約9-18%的成年IBD患者會在某個時候發(fā)展為KSD[6••]。據(jù)認為，伴隨IBD的稀便和吸收不良，無論是否進行腸道手術，都有助于該患者組出現(xiàn)癥狀和無癥狀的KSD。例如，一項評價指出，IBD患者術后結石患病率可能高達16%，而未接受任何腸道手術時為1.5-5%[24]。文獻中IBD患者中KSD的發(fā)病率多種多樣[6••]。 據(jù)認為，IBD通過產生繼發(fā)于吸收不良的高草酸尿狀態(tài)，術后缺乏口服攝入量以及導致類似發(fā)病機制的松散糞便增加，從而導致結石形成，如上所述[25]。 人們認識到，回腸造口術的形成被認為是 KSD 發(fā)展的危險因素。與回腸造口術形成最相關的結石由尿酸和鈣組成[26]。在一項研究中，將J袋IBD患者與回腸造口術和對照組IBD患者進行了比較。他們發(fā)現(xiàn)，回腸造口術患者鈣結石的相對風險顯著更高[6••]。目前還沒有高質量的研究關注大腸的保存或切除，以及這對IBD患者結石形成的影響。本綜述納入的一項研究僅比較了SB切除術、SB和LB切除術、僅LB切除術，且未發(fā)現(xiàn)結石發(fā)生率（15-32.2%）或結石形成時間沒有顯著差異[19•]。據(jù)報道，差異很大，雖然大多數(shù)患者患有IBD，但該研究還包括創(chuàng)傷，癌癥和肥胖患者。

癌癥相關的腸外科手術和腎結石疾病

一項專門針對術后胃癌患者的研究報告稱，胃癌患者的胃切除術范圍（而不是重建方法）和性別是KSD的獨立危險因素，總胃切除術和男性性別導致KSD的發(fā)病率更高[17•]。這是一項高質量的研究，發(fā)生在日本，那里的胃癌發(fā)病率相對較高，有助于良好的樣本量。與DGBI和DGRY相比，TGRY中KSD的發(fā)病率更高，可能意味著脂肪吸收不良增加伴胃部流失。DGBI和DGRY KSD率之間沒有差異，這可能意味著胃切除的量比重建后剩余的小腸更重要。關于KSD和接受過胃腸道手術的癌癥患者的論文明顯匱乏。隨著全球癌癥負擔的上升，這是未來研究的一個重要焦點，胃癌（胃癌，結腸直腸癌和肝癌）是全球五種最常見的兩性癌癥之一[27]。值得注意的是與胃腸道癌相關的高死亡率（2018年占全球癌癥死亡人數(shù)的35.4%）[28]。這可能是由于缺乏對患者進行術后研究的原因。然而，據(jù)推測，選擇進行治療性手術的患者具有相對更好的結局。由于手術切除仍然是大多數(shù)胃腸道癌癥（不包括轉移性疾�。┑闹饕�治療方法，因此在術后考慮KSD對這些患者的影響將是有益的。從生活質量（QoL）的角度來看，在可能的情況下通過改變生活方式和藥物來預防KSD很重要，但它也可以在選擇用于復發(fā)監(jiān)測的檢查中發(fā)揮作用[29]。已知為復發(fā)性結石形成者的患者可能受益于可監(jiān)測復發(fā)和 KSD 的影像學檢查方式，而不是單純的內鏡檢查方式。雖然癌癥的管理將始終是臨床醫(yī)生的首要任務，但該患者群體對KSD的認識和預防將大大提高QoL。

對臨床實踐的影響

KSD是一種代價高昂的疾病，對患者的發(fā)病率和死亡率有重大影響[30，31]。 在胃腸道外科手術后識別KSD對于教育醫(yī)務人員和優(yōu)化這些患者的臨床管理非常重要。從教育的角度來看，重要的是要提高醫(yī)務人員對診斷和同意的認識。眾所周知，胃腸道手術后患者經常接受并發(fā)癥檢查，并通過 CT 成像進行隨訪。重要的是要強調KSD是術后表現(xiàn)為腹痛且臨床病史令人信服的患者的鑒別診斷。檢查和床旁檢查（例如尿 dipstix）可能鼓勵進行非造影劑 CT 掃描，以幫助排除該人群中相對普遍的 KSD。盡可能避免使用造影劑很重要，因為術后患者通常需要多次掃描，無論是出于監(jiān)測還是診斷目的（例如疾病復發(fā)），并且存在與過度使用造影劑和CT成像相關的并發(fā)癥風險[32]。同意是維持患者在手術中自主性的一個重要方面。法律同意的要求因國家而異;然而，一般原則包括告知有能力的患者與手術相關的風險和益處。2020年8月27日，在搜索引擎Google上發(fā)現(xiàn)的同意書的簡短快照是使用搜索詞"胃旁路同意"從英國計算機執(zhí)行的。這個非正式的快照從前20個搜索引擎結果中確定了14個同意書，這些同意書來自美國，英國，加拿大，澳大利亞和印度的醫(yī)院。只有一份同意書將KSD列為明確說明的程序風險。應該指出的是，其他同意書包括"未列出的并發(fā)癥"。重要的是要向接受胃腸道手術的患者強調，特別是胃旁路手術，其中KSD術后的風險是有據(jù)可查的，KSD是該手術的長期風險。KSD是腎功能不全的重要危險因素，可能對術后進一步的治療方案具有重要意義[33]。這對于IBD和癌癥患者來說很重要，因為慢性腎臟病（CKD）患者可能無法獲得包括化療在內的多種藥物治療[17•]。代謝異常（例如高草酸尿）的存在可能導致腎功能不全，無論結石是否形成，因為腎組織中的晶體沉積會導致嚴重損傷。重要的是要識別和預防由胃腸道手術引起的KSD和代謝異常，因為它們是腎功能不全的潛在可逆原因。KSD 的早期代謝評估和適當?shù)乃幬镏委熆赡苡兄�于避免對這些患者進行手術干預。這些胃腸道手術后患者的管理應包括檢查和治療高草酸尿癥（經證實）。選擇包括生活方式和藥物調整，以減少總和游離腸溶草酸鹽的量，并減少尿液中鈣的排泄。草酸鹽從胃腸道吸收，減少草酸鹽的方法包括限制富含草酸鹽的食物（例如茶，菠菜，香蕉）和增加液體攝入量。口服鈣補充劑可考慮作為一種選擇，因為它們與腸草酸鹽結合，減少游離草酸鹽被吸收和腎排泄的量[33]。有藥物可以幫助減少尿鈣排泄，從而增加腸溶鈣濃度并降低腸溶游離草酸鹽濃度。此類藥物包括檸檬酸鹽制劑和噻嗪類利尿劑[34]。這些管理選項可以與傳統(tǒng)的KSD生活方式和藥物建議相結合。術后患者的液體攝入和電解質管理尤為重要，因為他們容易因胃腸道手術嘔吐/腹瀉/吸收不良而導致脫水和電解質失衡�？傮w而言，識別胃腸道手術后患者的KSD對于患者的管理非常重要。在手術后經過驗證的結石成型者中，可以考慮盡早轉診到結石診所，以確保在血液檢查和/或結石分析后優(yōu)化藥物。

研究的優(yōu)勢和局限性

該評價的一個關鍵特征是納入所有胃腸道手術，而不是局限于IBD或減肥手術。我們發(fā)現(xiàn)缺乏針對不同適應癥（例如癌癥，創(chuàng)傷）進行胃腸道手術的證據(jù)。這將是未來研究的一個重要重點。盡管文獻缺乏多樣性和深度，但確實涵蓋了這些替代適應癥的論文質量適中至良好。論文的異質性需要敘述性總結，而不是主要的定量分析，不幸的是，這導致可能得出的結論的確定性受到限制。大多數(shù)研究對數(shù)據(jù)庫進行了回顧性分析，使得研究容易出現(xiàn)選擇偏倚。12篇論文中只有4篇通過將胃腸道手術后的非結石成型者與無手術相匹配，達到了高度的嚴謹性。如前所述，KSD的診斷是通過多種方法完成的。在許多研究中，沒有指定對患者進行成像的時間，導致可能錯過發(fā)生KSD并自發(fā)通過結石的患者的病例。Mukewar是唯一一項同時使用臨床病史和正式影像學檢查來確保這些患者被抓住的研究[16•]。有趣的是，這兩項巴西研究依靠美國影像學來診斷KSD[10，11]。 使用美國影像學檢查（而非CT）作為一線治療可能導致這些患者組的KSD診斷不足，高度不一致的發(fā)病率支持這一點（分別為1.7%和17.9%）[10，11]。最后，與任何系統(tǒng)評價一樣，用于程序和條件的不一致術語意味著文章可能被遺漏了。已盡一切努力納入符合條件的研究，并使用廣泛的檢索詞審查了大量數(shù)據(jù)庫和資源。

結論

KSD是一種重要的疾病，可能與針對多種適應癥進行的各種胃腸道手術有關。本系統(tǒng)評價是對現(xiàn)有文獻的更新，以更詳細地了解胃腸道手術后KSD發(fā)展的發(fā)病率。具體來說，我們已經強調了各種胃和腸道手術后KSD的發(fā)病率，包括IBD，肥胖和癌癥。 如果胃腸道手術是針對肥胖、炎癥性腸病或癌癥進行的，則在隨訪和及時泌尿科參與代謝評估、醫(yī)療和/或手術治療（如適用）時，應牢記KSD的風險。