第二屆結直腸癌MDT大賽半決賽優(yōu)秀病例展示：晚期直腸腺癌伴肺部多發(fā)轉移病例 MDT專家團隊及病例來源：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 結直腸癌MDT團隊 

病史  

• 男，29歲，首診時間：2018-10-20。

• 主訴：大便習慣改變伴體重減輕3月。

• 既往史、個人史、家族史無特殊。

• 體格檢查：直腸指診，距離肛門約5cm可觸及腫物，環(huán)腸壁一周，質地硬，活動度差，指套退出有血染。

• CEA 21.97ng/ml，CA199 193.38U/L。

外院 電子結腸鏡 檢查（2018-10-18）腸鏡： 直腸距肛門5cm可見環(huán)形狹窄變形，內鏡不能通過，不規(guī)則隆起，局部僵硬質脆。 病理診斷: （直腸）腺癌。 本院診治過程   超聲結腸鏡檢查（2018-10-22） 

圖3 描述： 距離肛門約7-14cm直腸見一潰瘍型腫物，病變侵及約3/4周管壁，管壁全層浸潤，并侵及外膜，腫瘤局部與精囊腺相鄰，但其間界限尚可分辨，腫瘤旁直腸管壁外見1個低回聲結節(jié)，切面大小約8*4.1cm。 

診斷：直腸癌伴淋巴結腫大（uT4N1) 。

病理會診（2018-10-20）

1、（直腸）腺癌。 2、免疫組化： MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）。 Her-2 (3+) 。 3、基因檢測：

KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因未見突變。

影像學資料 直腸高清MRI（2018-10-24）T4aN2b，CRM（+），EMVI（+）。 胸部CT（2018-10-23） 圖6gif

雙肺可見五個散在結節(jié)，之前外院體檢并未檢出肺內結節(jié)，考慮肺內轉移可能。 

第一次MDT討論（2018-10-25） 患者特征：29y/M，ECOG 0，可能從積極治療中獲益。 腫瘤特征：

• 直腸腺癌，同時性肺轉移（T4N2M1，IVA期）；

• 原發(fā)灶：無穿孔、梗阻、出血等急診手術指征；

• 肺轉移灶散在多發(fā)；

• 腫瘤標志物升高；

• KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因未見突變。

治療特征：初診未經治；患者及家屬治療意愿強烈。 治療目標：疾病控制（遠期希望達到NED）。

治療策略：西妥昔單抗+ mFOLFOX6。

治療經過 （一線治療） 2018-10-26 轉入腫瘤內科：

• Cetuximab+ mFOLFOX6 *8（2018-10-29至2019-04-01）

• （西妥昔單抗 800mg d1 + 奧沙利鉑 140mg d1+ L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d）

• 過程順利，輕度不良反應：藥物性皮炎（考慮西妥昔單抗相關）。

2018-12-24（4 cycles）CT評估療效：PR（雙肺及直腸病灶較前縮�。�。 2019-04-02（8 cycles）CT評估療效：PR（與前次相比為SD）。 8周期一線聯合治療后： 影像學資料2019-04-02與2018-10-23盆腔CT對比，直腸中上段腸壁的增厚和腫塊較前明顯退縮。直腸系膜內骶前區(qū)淋巴結明顯縮小和減少。左側精囊旁淋巴結及側方淋巴結均明顯縮小。2019-04-02與2018-10-23胸部CT對比，肺內5個結節(jié)均縮小。 腫瘤標志物

初診與8周期一線聯合治療后對比，腫瘤標志物降至正常

第二次MDT討論（2019-04-16） 患者特征：30y/M，ECOG 0，一線治療耐受良好。 腫瘤特征：

• 直腸腺癌，同時性肺轉移（T4N2M1，IVA期）；

• 原發(fā)灶：最佳療效PR，可疑侵犯精囊腺及側方LN；

• 肺轉移灶：SD↓，技術上可切除；

• 腫瘤標志物降至正常范圍。

治療特征：患者及家屬手術意愿強烈。 治療目標：NED。

治療策略：直腸病灶新輔助放化療（遠期希望進行原發(fā)灶、肺轉移分期切除）

治療經過 放療： 直腸原發(fā)病灶+區(qū)域淋巴結引流區(qū)放療 （PGTV 50Gy/25F，PGTVnd 50Gy/25F，PCTV 45Gy/25F（2019-04-18至2019-05-23））系統治療： Cetuximab+ mFOLFOX6 *4（2019-04-15至2019-05-27） （西妥昔單抗 800mg d1 + 奧沙利鉑 140mg d1+ L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d） Cetuximab+ 5-Fu *4（2019-06-11至2019-07-24） （西妥昔單抗 800mg d1 + L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d） 4周期一線維持治療后（原發(fā)灶） 影像學資料

2019-08-14與2018-10-24盆腔高清MRI對比，可見腸壁明顯退縮且出現部分纖維化，腹膜反折較前清晰，無明顯受侵。DWI圖像可見原發(fā)病灶左前壁黏膜面仍有少量受限情況，可疑有少量腫瘤殘余，mrTRG 2級。

CT可見肺內結節(jié)有進一步縮小。 電子結腸鏡檢查（2019-8-18）

腸鏡：距肛門約6-10cm可見近2/3周粘膜腫脹，局部皺襞集中，可見片狀充血發(fā)紅，與前次檢查（2018-10-22）相比病灶明顯縮小，未見潰瘍，腸腔未見狹窄。 腫瘤標志物

初診與4周期一線維持治療后對比，腫瘤標志物維持正常。

第三次MDT討論（2019-08-20） 患者特征：30y/o，ECOG 0，適合積極治療。 腫瘤特征：

• 原發(fā)灶：技術上可切除、可保肛、需聯合側方淋巴結清掃、手術時機恰當；

• 肺轉移灶：技術上可切除、需分期處理；

• 腫瘤標志物保持正常。

治療特征：一線治療+放療+維持治療耐受良好；患者及家屬原發(fā)灶手術意愿強烈、暫不考慮肺轉移灶手術。 治療目標：NED。 治療策略：TME+左側側方淋巴結清掃；分期行肺轉移切除。 治療經過 原發(fā)灶手術： 2019-08-20轉入結直腸外科： 腹腔鏡直腸TME（剝除部分精囊腺）+左側側方淋巴結清掃術+預防性回腸造口術（2019-08-22）術后病理會診（2019-08-27）

病理結果： 1、（直腸腺癌靶向治療聯合維持化療后）病變部位纖維化并鈣化和粘液沉積，未見癌細胞殘留，TRG分級：0級，未見血管、淋巴管及神經侵犯。 2、（精囊腺）未見腫瘤組織侵犯。 3、（LN1、LN2、LN3、側方LN）均未見癌轉移（0/7、0/2、0/10、0/9）。 影像學資料 原發(fā)灶切除術后肺部基線

2019-09-25與2019-08-12對比，原有肺部病灶均較前增大。

2019-09-25與2019-08-12對比，右肺中葉外側段胸膜下新增一2mm左右微小結節(jié)。 由于原發(fā)灶術后肺部的影像表現，患者暫不考慮肺部手術。故維持系統治療：

• Cetuximab+ 5-Fu *18（2019-09-25至2020-08-18）

• （西妥昔單抗 800mg d1 + L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d）

• 期間定期CT評估：SD。

• 患者拒絕了在病情穩(wěn)定期間切除肺轉灶的建議。

2020-08-20（18周期）CT評估：PD。 2020-08-15與2020-09-25對比，右肺上葉尖段新增一枚小結節(jié)，其他結節(jié)均較前增大。 PET-CT（2020-09-02）

PET-CT診斷: 1、直腸癌術后及放化療后，吻合口區(qū)未見惡性腫瘤征象；回腸造瘺術后改變； 2、直腸系膜內及中下腹腹膜后區(qū)見多發(fā)小淋巴結，最大者為0.9×0.4cm，代謝未見增高，考慮為淋巴結炎性增生； 3、右肺上葉尖段、右肺中葉及左肺下葉后基底段見多發(fā)結節(jié)，最大者為1.1×1.2cm，PET于相應部位見輕微異常濃聚；左肺上葉前段見條狀密度陰影，PET于相應部位未見異常濃聚影，考慮為炎性病變。 腫瘤標志物 

腫瘤標志物維持正常。

第四次MDT討論（2020-09-08） 患者特征：31y/o，ECOG 0，既往療效良好，適合積極治療。 腫瘤特征：

• 原發(fā)灶：已切除、恢復良好，無復發(fā)；

• 肺轉移灶：技術上可切除；

• 腫瘤標志物穩(wěn)定；

• 血NGS未檢出ctDNA。

治療特征：既往治療+手術+維持治療耐受良好；患者及家屬同意肺部手術。 治療目標：NED。 治療策略：胸腔鏡肺轉移瘤切除。 治療經過（肺轉移瘤手術） 2020-09-14轉入胸外科：胸腔鏡下雙側肺結節(jié)楔形切除術（2020-09-16）

術后病理會診（2020-09-22） 免疫組化：CK（+），TTF-1（-），CDX-2（+），CK20（+）。 病理診斷： 1、（左上肺結節(jié)、左下肺結節(jié)）見腺癌浸潤； 2、（右上肺葉，右肺中葉1、2和3）見腺癌浸潤； 結合免疫表型及臨床病史符合腸腺癌肺轉移，切緣未見癌組織殘留。 影像學資料 肺轉移切除術后基線情況（CT 2020-10-21） 肺內新增6枚1-2mm小結節(jié)。 系統治療：

• 術后患者拒絕繼續(xù)5-Fu靜脈化療。

• 再次進行基因檢測提示RAS、BRAF均未察見突變（血液）

• 系統治療調整為：

• Cetuximab+Capecitabine*8 （2020-10-22至2022-05-23）。

• 期間復查CT：SD。

• 2022-06復查CT：PD。

影像學資料 肺轉移術后20個月CT： 2022-06-13與2020-10-21對比，右肺上葉后段新增一實性結節(jié)，其他原有結節(jié)較前均明顯增大。 腫瘤標志物 （2022-05）

CEA和CA199均明顯升高。

第五次MDT討論（2022-06-14） 患者特征：31y/o，ECOG 0，既往療效良好，適合積極治療。 腫瘤特征：

• 原發(fā)灶：已切除、恢復良好，無復發(fā)；

• 肺轉移灶：技術上可切除，但近期進展迅速；

• 腫瘤標志物進行性升高；

• 血NGS檢測出ctDNA：KNBP全野，ERBB2擴增。

治療特征：既往治療+手術+系統性治療耐受良好。 治療目標：疾病控制（遠期希望達到NED）。 治療策略：換用二線方案，疾病控制后肺轉移切除或放療。 治療經過（二線治療） 系統治療：

• Bevacizumab+ mXELIRI（2022-5開始）

• （貝伐珠單抗 540mg d1+伊立替康 320mg d1+卡培他濱 1.5g 2/日 d1-d4，Q21d）

• 待續(xù)……

小結

• 青年男性；ECOG 0

• 直腸癌肺轉移；RAS、BRAF野生型，pMMR

專家提問 

惠州市中心人民醫(yī)院鄧俊暉教授提問：患者是青年男性，低位直腸癌伴肺多發(fā)轉移。一般這種情況預后會比較差。但是該團隊通過協作確定了較好的治療方案，經過新輔助放化療成功實現了原發(fā)灶切除。在治療過程中團隊也不斷及時調整治療方案。盡管治療過程跌宕起伏，但從最后結果來看，它目前是延長了患者的生存，起到了較好的療效，展現了團隊智慧和專業(yè)實力。 我的問題一是：患者在19年8月原發(fā)灶切除手術時有預防性造口，但至今未進行造口還納，請問是什么原因？ 第二個問題是：患者當時有左側淋巴結轉移，進行了側方淋巴結清掃，請問對于放化療后是否行測方淋巴結清掃有何考量？

南方醫(yī)院MDT團隊普外結直腸外科牟廷鈺教授：該患者在19年8月接受原發(fā)灶手術時做了預防性回腸造口，這個造口至今未進行關瘺。主要原因是在準備進行造口時正好發(fā)現了肺內病灶有增大的情況，所以當時建議患者最好能夠將轉移灶進行系統控制并切除之后再考慮造口還納。但時至今日肺內病灶仍有新發(fā)及增大趨勢，腫瘤標志物也在上升，所以為了達到更好的全身控制，提高安全性，我們暫時還未進行造口還納。再回答您的第二個問題，初診明確在左側側方有增大的淋巴結，且短徑大于5毫米，不太考慮良性可能。雖經過系統性治療和新輔助放化療，但這個淋巴結還是可見，盡管直徑有所縮小，但未達到根治原發(fā)灶的效果，我們還是進行了左側側方較為徹底的清掃。

專家點評 

清遠市人民醫(yī)院唐超明教授點評：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院是結直腸癌診治的標桿醫(yī)院，MDT團隊高手云集、表述清楚、治療效果證據確鑿，手術圖像解釋得也清楚漂亮。一般來說，30歲以下的年輕結直腸癌患者治療形勢都比較嚴峻，但經過整個團隊的努力，此病例已達到現代醫(yī)學能夠達到的高度，感謝團隊的付出。 

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