惡性腫瘤是結(jié)局極差的一類(lèi)疾病，目前的治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療、免疫、靶向、內(nèi)分泌及中醫(yī)治療等。對(duì)于實(shí)體性惡性腫瘤，手術(shù)切除是療效確切的方法之一。通過(guò)對(duì)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，作者提出了“靶域切除”的新理念，可以更好地規(guī)范惡性腫瘤手術(shù)的實(shí)施。靶域切除技術(shù)以差異性、動(dòng)態(tài)性、智能化的原則定靶尋域，確定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)切除范圍，實(shí)施過(guò)程以定標(biāo)、尋標(biāo)、校標(biāo)、優(yōu)標(biāo)的“四標(biāo)手術(shù)”為標(biāo)準(zhǔn)，遵循完整性、整體性、一體化的原則，爭(zhēng)取通過(guò)手術(shù)達(dá)到患者機(jī)體腫瘤零負(fù)荷，從而使患者獲得更好的治療結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤；手術(shù)治療；靶域切除；四標(biāo)手術(shù)

惡性腫瘤因腫瘤細(xì)胞獨(dú)特的自主增殖性、侵襲性、轉(zhuǎn)移性、去分化性等特征，是結(jié)局最差的一類(lèi)疾病。隨著時(shí)代的發(fā)展，針對(duì)惡性腫瘤的治療方法也層出不窮，但歸根結(jié)底，實(shí)體性惡性腫瘤的根治性治療還是以手術(shù)切除為基礎(chǔ)。對(duì)于手術(shù)切除范圍，針對(duì)不同的瘤種，必須根據(jù)其不同的生物學(xué)特性確定，以明確手術(shù)切除的區(qū)域。

肝膽胰惡性腫瘤是惡性程度較高的瘤種，對(duì)于肝膽胰手術(shù)步驟的規(guī)范化，筆者曾提出應(yīng)達(dá)到“四標(biāo)”要求，即定標(biāo)、尋標(biāo)、校標(biāo)、優(yōu)標(biāo)，突出了解剖標(biāo)志在手術(shù)過(guò)程中的重要性，而對(duì)于切除范圍，筆者將提出靶域切除的概念。

一、靶域的概念

伴隨人工智能、大數(shù)據(jù)及現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，本文提出針對(duì)惡性腫瘤的“靶域”概念：“靶”即通過(guò)術(shù)前檢查［超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography, PET-CT）、穿刺病理等］明確為已包含腫瘤細(xì)胞的組織，包括腫瘤自身及轉(zhuǎn)移灶；“域”為靶的衍生概念，根據(jù)瘤種的生物學(xué)特性及位置，可能發(fā)生腫瘤細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移的區(qū)域?yàn)椤坝颉�。靶域�(yàn)橐粋€(gè)整體，靶是域的起源，域?yàn)榘械难由�，在惡性腫瘤的治療過(guò)程中，需將靶域視為一個(gè)整體進(jìn)行綜合治療，手術(shù)時(shí)也應(yīng)在術(shù)前確定靶域的范圍邊界并將靶域視為一個(gè)整體進(jìn)行切除，方能取得最佳預(yù)后。

如何確定惡性腫瘤的靶域范圍，是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵，定靶尋域的主要原則和手段可總結(jié)如下。

1. 差異性原則

定靶尋域的核心要點(diǎn)在于瘤種本身的生物學(xué)特性。眾所周知，惡性腫瘤區(qū)別于良性腫瘤的特點(diǎn)在于其侵襲及轉(zhuǎn)移能力，侵襲主要是腫瘤細(xì)胞局部浸潤(rùn)到鄰近組織和器官，而轉(zhuǎn)移可以通過(guò)血運(yùn)、淋巴、膽道、神經(jīng)等途徑使腫瘤細(xì)胞實(shí)現(xiàn)跳躍性遷移。類(lèi)似于流域，流域中的水流，既可以浸潤(rùn)周邊土壤，也可以通過(guò)各種支流遷移至其他位置從而實(shí)現(xiàn)跳躍性遷移。因此，各瘤種自身侵襲及轉(zhuǎn)移的能力強(qiáng)弱是靶域范圍的決定性因素之一。

2. 動(dòng)態(tài)性原則

惡性腫瘤的靶域是一個(gè)動(dòng)態(tài)化的概念，靶域的范圍會(huì)隨著病情的進(jìn)展或治療的進(jìn)行不停變化。以局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主的膽囊癌為例，如果患者首次就診時(shí)確診為單純膽囊體部癌不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則其靶域?yàn)榍忠u區(qū)（膽囊+肝臟ⅣB段+肝臟Ⅴ段）及轉(zhuǎn)移區(qū)（肝門(mén)區(qū)、胃小彎區(qū)、胰頭后方淋巴結(jié)）；如果患者病情進(jìn)展，發(fā)生胰頭后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則其靶域范圍擴(kuò)大，靶域范圍應(yīng)增加腹腔干區(qū)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；即使經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療后，胰頭后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶縮小壞死，高代謝消失，我們?nèi)圆荒軐⒏骨桓蓞^(qū)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)排除在靶域范圍之外，靶域切除的標(biāo)準(zhǔn)仍需將此部分切除。因此，根據(jù)病情變化，在適宜的時(shí)機(jī)選擇最合適的靶域范圍進(jìn)行手術(shù)極為關(guān)鍵。

3. 智能化原則

伴隨大數(shù)據(jù)、人工智能、虛擬及混合現(xiàn)實(shí)、核醫(yī)學(xué)等科技的發(fā)展，目前對(duì)于惡性腫瘤靶域范圍的確定更加方便和直觀。在劃定靶域范圍的過(guò)程中，主要依賴(lài)以下主要科技及技術(shù)：

（1）傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，包括超聲、MRI、CT等，此類(lèi)檢查對(duì)于典型腫瘤的診斷敏感度較高，可以確認(rèn)腫瘤主體靶位及大多數(shù)轉(zhuǎn)移灶靶位；

（2）PET檢查，包括PET-CT及PET-MRI等，得益于新型核素示蹤劑的發(fā)展，傳統(tǒng)影像學(xué)聯(lián)合PET檢查可以診斷絕大多數(shù)惡性腫瘤，例如68Ga標(biāo)記的成纖維細(xì)胞激活蛋白抑制劑的使用，可以使部分18F-脫氧葡萄糖陰性的肝門(mén)部膽管癌及膽管細(xì)胞癌呈現(xiàn)高代謝，從而順利完成靶域劃定；

（3）穿刺病理，對(duì)于極少數(shù)傳統(tǒng)影像學(xué)與PET無(wú)法確診的靶位，可行穿刺病理進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定；

（4）三維重建及混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，三維重建技術(shù)本質(zhì)上是MRI或CT的3D立體版，結(jié)合PET的結(jié)果可以更好地呈現(xiàn)惡性腫瘤的靶域范圍及重要器官、血管等解剖標(biāo)志，結(jié)合混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，可以將整個(gè)靶域立體呈現(xiàn)在醫(yī)師面前，從而為靶域切除手術(shù)提前定標(biāo)，做好術(shù)前規(guī)劃。

二、惡性腫瘤的靶域切除技術(shù)

隨著科技和藥物研究的發(fā)展，目前對(duì)惡性腫瘤的治療方法主要包括局部治療（傳統(tǒng)手術(shù)切除、放射治療、射頻消融或動(dòng)脈灌注化學(xué)藥物治療等）和全身治療（化學(xué)藥物治療、分子靶向藥物治療和免疫治療等），每種治療方法的側(cè)重點(diǎn)及療效各不相同。筆者近年來(lái)提出了惡性腫瘤多維飽和治療理念，是對(duì)大數(shù)據(jù)與人工智能醫(yī)學(xué)技術(shù)的有效融合，強(qiáng)調(diào)在不同的治療階段，充分運(yùn)用多維度、多層次的治療方案，對(duì)患者的治療提供個(gè)體化方案，同時(shí)在每一項(xiàng)治療中都要求在患者耐受范圍內(nèi)去實(shí)現(xiàn)治療效果的最大化。然而，針對(duì)實(shí)體性惡性腫瘤，手術(shù)切除仍是目前治療中的首選方案，因此，本文特提出惡性腫瘤的靶域切除技術(shù)。

1. 靶域切除與傳統(tǒng)根治性切除術(shù)的區(qū)別

靶域切除要求僅保留靶域內(nèi)維持機(jī)體機(jī)能所必需的器官和血管，其他組織包括靶位、神經(jīng)、淋巴結(jié)、脂肪、非必要血管等一并切除。傳統(tǒng)的根治性手術(shù)追求腫瘤周邊組織的R0切緣，忽視了對(duì)靶域內(nèi)可能存在的浸潤(rùn)和遷徙性腫瘤細(xì)胞的處理，靶域切除將其納入切除范圍，以實(shí)現(xiàn)真正的機(jī)體腫瘤零負(fù)荷。相較于傳統(tǒng)的根治性切除，靶域切除要求更為嚴(yán)格，切除范圍更精確，操作難度更大，技術(shù)要求更高。

2. 靶域切除與整塊性切除術(shù)的區(qū)別

靶域切除要求盡量保證切除標(biāo)本的整體性即整體靶域的完整性，但受不同解剖位置的影響，某些標(biāo)本無(wú)法實(shí)現(xiàn)整塊切除，此時(shí)，需在術(shù)前規(guī)劃好靶域分離的入路，避開(kāi)腫瘤的潛在傳播通路切除標(biāo)本。如果靶域內(nèi)的某一部分切除難度太大或術(shù)后隱患太高，也可暫時(shí)不做切除，轉(zhuǎn)行其他治療并尋求二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

3. 靶域切除需遵循一體化原則

在靶域切除的過(guò)程中，必須將靶域視為一個(gè)整體進(jìn)行手術(shù)，即使是多靶位惡性腫瘤，也應(yīng)在一次手術(shù)中做到全靶域處理，不能出現(xiàn)靶—域分離的情況。例如結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，腫瘤的原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶起源相同，屬于整體靶域范圍內(nèi)，手術(shù)時(shí)需將兩部分視為一體化進(jìn)行手術(shù)，力求一次手術(shù)由多學(xué)科同時(shí)完成對(duì)結(jié)腸癌及肝轉(zhuǎn)移灶的處理，不能出現(xiàn)各學(xué)科拋棄其間聯(lián)系，各自為戰(zhàn)的情況。

4. 靶域切除的過(guò)程需遵循“四標(biāo)”原則

“四標(biāo)手術(shù)”強(qiáng)調(diào)了解剖標(biāo)志在手術(shù)中的重要性，而解剖標(biāo)志可能會(huì)隨著標(biāo)本切除過(guò)程發(fā)生移位，因此，定標(biāo)、尋標(biāo)、校標(biāo)、優(yōu)標(biāo)缺一不可。靶域切除技術(shù)同樣需遵循此原則，在切除過(guò)程中使用術(shù)中超聲、熒光染色等技術(shù)動(dòng)態(tài)校正解剖標(biāo)志的位置，從而使切除過(guò)程順利并保證靶域的完整切除。

三、展望

使惡性腫瘤患者獲得最佳預(yù)后一直是治療的目標(biāo)。筆者提出的靶域切除技術(shù)，規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)的切除范圍和手術(shù)方法，準(zhǔn)確實(shí)施靶域切除能夠達(dá)到患者機(jī)體腫瘤零負(fù)荷，從而使患者獲得更好的治療結(jié)局。身為外科醫(yī)師，我們必須時(shí)刻保持與時(shí)俱進(jìn)的思想，為人民的健康保駕護(hù)航。

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