隨著社會(huì)的振興與結(jié)直腸癌診療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌臨床診療進(jìn)展日新月異，精準(zhǔn)手術(shù)治療、個(gè)體化放化療和免疫靶向治療等為結(jié)直腸癌診療提供新的思路和方案。為推動(dòng)全國(guó)結(jié)直腸癌規(guī)范化診療水平的提升，共同促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，我們?cè)谌珖?guó)范圍進(jìn)行學(xué)術(shù)采訪，鑒于廣東省中醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師李勇教授在我國(guó)結(jié)直腸癌領(lǐng)域有著深刻的洞察和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)邀請(qǐng)李勇教授與我們分享結(jié)直腸癌診療經(jīng)驗(yàn)，為廣大同道答疑解惑與展望未來。

問題1：在國(guó)內(nèi)推廣結(jié)直腸癌MDT診療模式，除了轉(zhuǎn)變臨床觀念，還需要從哪些方面加以管理和落實(shí)？

李勇教授：   我認(rèn)為最主要的是規(guī)范化治療，在國(guó)內(nèi)很多大型醫(yī)院都有MDT中心，經(jīng)過長(zhǎng)期發(fā)展，逐漸規(guī)范化。然而在一些地區(qū)，患者在外科則選擇手術(shù)治療，在內(nèi)科則選擇先做化療和靶向治療，放療科可能選擇放療，但實(shí)際上面臨最佳選擇，該施行手術(shù)還是先做化療、或者放療，此時(shí)便需要多學(xué)科協(xié)作規(guī)范化治療。當(dāng)我們?cè)谂R床上碰到無法解決的問題時(shí)，通過MDT多學(xué)科思維碰撞，產(chǎn)生新的解決思路，可以用于指導(dǎo)臨床研究。我所在醫(yī)院的MDT中心設(shè)立已久，起初大家對(duì)MDT的認(rèn)識(shí)還不夠全面，僅理解為單純地根據(jù)病人情況選擇科室治療，實(shí)際上MDT并非等同于普通會(huì)診，而是以病人為中心，各專科專家通過討論達(dá)成治療的共識(shí)，明確所應(yīng)采用的治療方式以及治療的先后順序，形成“一站式”服務(wù)。   病人經(jīng)過規(guī)范化治療后也會(huì)從中獲益，比如我所在科室的MDT有一個(gè)特色就是，我們除了討論臨床問題外，還會(huì)和病人及家屬溝通情況。其他地方可能只討論臨床問題，沒有與病人交流，而我們會(huì)向病人及家屬介紹整體病情和治療方案，一方面讓病人明確自身的情況，一方面完善的治療方案也讓病人心理得到安慰，這是一個(gè)比較完善的MDT模式。  

問題2：您認(rèn)為我們國(guó)家結(jié)直腸癌規(guī)范化MDT診療的發(fā)展現(xiàn)狀如何？

李勇教授：整體來看，隨著多年的MDT推廣，當(dāng)前規(guī)范化MDT診療發(fā)展非常迅猛。在十年之前，許多醫(yī)院對(duì)MDT并未深入了解，起初的MDT大賽中參賽隊(duì)伍可能只以指南為參照進(jìn)行病例討論，隨著MDT大賽逐年舉辦，多學(xué)科協(xié)作水平在逐漸提高，除了指南的解讀，還會(huì)分析最新的臨床研究，且探討的內(nèi)容均是當(dāng)前熱議的話題，最終結(jié)果不一定得出一個(gè)非常正確答案，而是通過各專科專家的臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)臨床研究的摸索、對(duì)文獻(xiàn)的了解以及病人本身疾病的具體細(xì)節(jié)，選擇最優(yōu)化的治療方案。往年只有一些大型醫(yī)院會(huì)參加，現(xiàn)如今越來越多的地方醫(yī)院也參與進(jìn)來，無論最終獲勝與否，參賽醫(yī)院的多學(xué)科診療都呈現(xiàn)出更加的規(guī)范化，水平也在不斷提升的趨勢(shì)。

問題3：在中國(guó)，結(jié)直腸癌屬于發(fā)病率和死亡率較高的癌癥。近年來，國(guó)家疾病防控策略和多級(jí)預(yù)防措施有效落實(shí)，隨著篩查和診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者生存期限得以延長(zhǎng)，請(qǐng)您談?wù)勎磥韲?guó)內(nèi)結(jié)直腸癌領(lǐng)域在預(yù)防和篩查方面，還有哪些值得進(jìn)一步改善和落實(shí)的工作？

李勇教授：實(shí)際上多數(shù)患者結(jié)直腸癌都是由息肉演變而來，其中腺瘤樣息肉是一種癌前病變，這個(gè)過程是非常漫長(zhǎng)的，一般歷時(shí)5到10年。而我們國(guó)家這幾年便在大力推廣結(jié)直腸癌的預(yù)防和篩查，2020年發(fā)布了《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》推薦一般人群40歲起接受結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于評(píng)估結(jié)果為具有危險(xiǎn)因素的人群建議在40歲起接受結(jié)直腸癌篩查，其余則在50歲起接受結(jié)直腸癌篩查。首先是糞便潛血和糞便常規(guī)檢測(cè)，腸鏡檢查也非常有必要，在當(dāng)前的研究和臨床實(shí)踐中，結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查普遍應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查間隔在5-10年。對(duì)于家族史有林奇綜合征的病人，一定要盡早去做基因檢測(cè)，如果有相應(yīng)的基因缺陷從20-25歲開始就應(yīng)做腸鏡篩查。然而，在國(guó)內(nèi)外雖然很早就已推廣腸鏡篩查，很多病人因?yàn)楦鞣N原因，甚至免費(fèi)篩查也不愿意做。要解決這個(gè)問題，我認(rèn)為首先是國(guó)家要在這方面投入資金，讓適宜人群可以免費(fèi)做篩查，類似于當(dāng)前的免費(fèi)核酸檢測(cè)和疫苗接種；其次是做好宣傳工作，讓人們了解到鏡檢的益處、做好結(jié)腸鏡產(chǎn)生不適感的解釋以及相應(yīng)的緩解方法。除了前面提到的，還有糞便DNA結(jié)直腸癌甲基化檢測(cè)也是比較熱門的檢測(cè)方法。

問題4：隨著診療手段的不斷豐富，晚期結(jié)直腸癌的全程管理成為必然趨勢(shì)，請(qǐng)您談?wù)勀壳拔覈?guó)在結(jié)直腸癌的全程管理方面取得了哪些成果?未來還有哪些可以努力的方向?

李勇教授：   結(jié)直腸癌全程管理實(shí)際上仍是提倡MDT這種團(tuán)隊(duì)合作，以往提及晚期腸癌，人們都認(rèn)為是不可治愈的。但是現(xiàn)在經(jīng)過多學(xué)科合作，例如單純的肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，通過綜合治療包括內(nèi)科治療、手術(shù)切除或放療等局部治療、介入或消融等微創(chuàng)治療，實(shí)際上有大約30%的晚期腸癌患者可以達(dá)到NED狀態(tài)，即無瘤生存狀態(tài)，也有10%-20%的患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。整體而言，通過綜合治療，達(dá)到NED的病人比沒有達(dá)到NED的病人，或是沒有機(jī)會(huì)做手術(shù)、不做手術(shù)的病人，整體的生存率還是提高了很多，這便是綜合治療的效益。   在內(nèi)科領(lǐng)域，藥物治療能力也是發(fā)展比較迅速。以往常用的三種化療藥有：氟尿嘧啶類、奧沙利鉑類、伊立替康類。而近幾年，一線的抗血管藥貝伐單抗的應(yīng)用，還有西妥昔單抗的應(yīng)用，大大地提高有效率、轉(zhuǎn)化率和生存時(shí)間。除了這兩類靶向藥，像HER-2陽性的患者，后線治療可以用抗HER-2治療。當(dāng)前我們首先是綜合治療，其次是尋找靶點(diǎn)，包括配套的檢測(cè)，如HER-2檢測(cè)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)、突變基因檢測(cè)。檢測(cè)后根據(jù)不同檢測(cè)結(jié)果用不同藥物治療，以達(dá)到最大的效果。   近年來免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用已成為熱門，目前在晚期腸癌方面，如果是微衛(wèi)星不穩(wěn)定的結(jié)直腸癌，用一線免疫治療大多數(shù)患者取得了非常好的療效甚至可以實(shí)現(xiàn)治愈。但大約僅有5%-10%的患者是微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，而90%左右的患者是微衛(wèi)星穩(wěn)定型的。目前對(duì)于后者的探索在后線治療上取得了一定的療效，即在三線或三線治療以后嘗試加用抗血管藥聯(lián)合免疫治療。除此以外，在一線治療上包括輔助或新輔助治療中使用免疫治療也在探索中。   在腸癌患者中，如果RAS基因檢測(cè)為野生型，預(yù)后相對(duì)較好，基本生存期可達(dá)三年左右，而RAS突變型則在兩年左右。如果想突破兩三年的界限，那么還需要靠一些新藥，包括免疫治療等能否突破創(chuàng)新。從腸癌整體來看，它屬于冷腫瘤，如何將它從冷腫瘤變成熱腫瘤目前還沒有合適的方法，但我相信一定能找到更多的藥物，可以將大多數(shù)對(duì)免疫治療不敏感的冷腫瘤轉(zhuǎn)化為對(duì)免疫治療敏感的熱腫瘤，從而取得良好的治療效果。  

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