本報(bào)記者 崔芳 王瀟雨

通訊員 張曉丹

“及早”至關(guān)重要

  一大早，位于北京市東南二環(huán)邊上的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院人聲鼎沸。

  走進(jìn)門診樓左拐，等待內(nèi)鏡檢查的人們排起了長(zhǎng)隊(duì)。他們會(huì)依次走進(jìn)內(nèi)鏡科診室，接受一段短則10分鐘、長(zhǎng)則1小時(shí)的檢查，然后等待一個(gè)或悲或喜的答案：是否罹患消化道癌癥。

  我國(guó)有著全世界最大的消化道癌癥患病人群。中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)家癌癥中心主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)赫捷的最新研究結(jié)果顯示：根據(jù)國(guó)家癌癥中心從全國(guó)遴選的487個(gè)高質(zhì)量癌癥監(jiān)測(cè)點(diǎn)、覆蓋3.8億人口的上報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年我國(guó)癌癥新發(fā)病例總數(shù)為406.4萬(wàn)例，其中結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌分別以40.8萬(wàn)例、39.7萬(wàn)例、25.3萬(wàn)例，位居發(fā)病例數(shù)排名第二、第三、第六位；同年，我國(guó)癌癥總死亡人數(shù)為241.4萬(wàn)人，其中胃癌28.9萬(wàn)人、結(jié)直腸癌19.6萬(wàn)人、食管癌19.4萬(wàn)人，分列第三、第四、第五位。

  對(duì)于眼前的一切，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任王貴齊習(xí)以為常。及早為這些等待的人做出準(zhǔn)確診斷，進(jìn)行規(guī)范治療，是他最重要的工作內(nèi)容。對(duì)他來(lái)說(shuō)，“及早”至關(guān)重要。

  “以胃癌為例，90%的早期胃癌是可以治愈的。但如果是晚期發(fā)現(xiàn)，5年生存率不足30%�！蓖踬F齊坦言。2018年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤協(xié)作中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胃癌在我國(guó)的患病率和死亡率均是世界平均水平的兩倍多，其主要原因是：相較國(guó)外，我國(guó)胃癌的早診率較低。食管癌也是類似情況。由于就診病例90%以上是中晚期，臨床治療效果差，我國(guó)的食管癌5年生存率僅為20%左右，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在一定差距。

發(fā)展中的問(wèn)題

  作為揪出消化道癌癥的一線“武器”，消化內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)了一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展。我國(guó)從上世紀(jì)50年代起開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，經(jīng)歷了從無(wú)到有、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從診斷到治療的過(guò)程：從傳統(tǒng)的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等，逐步擴(kuò)展到小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡等新型的內(nèi)鏡技術(shù)；從單純的內(nèi)鏡下檢查擴(kuò)展到內(nèi)鏡下治療；從簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡下治療擴(kuò)展到早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡下治療等復(fù)雜的內(nèi)鏡治療技術(shù)。

  設(shè)備和診療技術(shù)升級(jí)的同時(shí)，我國(guó)消化內(nèi)鏡診療開(kāi)展的數(shù)量逐年增加。特別是近10年來(lái)，隨著“早診早治”理念的不斷深入，消化內(nèi)鏡診療呈現(xiàn)井噴式發(fā)展，目前診療例數(shù)已位居世界首位。

  數(shù)據(jù)顯示，2012年，我國(guó)共有6128家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療，全年開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療2877萬(wàn)例。

  “現(xiàn)在，全國(guó)全年胃鏡診療量至少是2500萬(wàn)例，腸鏡超過(guò)700萬(wàn)例，消化內(nèi)鏡總診療量約有3200萬(wàn)例�！蓖踬F齊表示，隨著全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)鏡中心如雨后春筍般建立，服務(wù)覆蓋范圍擴(kuò)大，讓高危人群盡快、定期接受早期篩查，“硬件”已經(jīng)越來(lái)越不成為主要問(wèn)題。“接下來(lái)需要重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高能力和技術(shù)水平。我們要在最大程度上做到早診不漏診、規(guī)范治療，不在技術(shù)上留遺憾�！�

別因“內(nèi)功稀松”拖后腿

  拿著辦公桌上厚厚一沓胃鏡檢查報(bào)告單，王貴齊講述起這個(gè)專業(yè)領(lǐng)域水平的參差不齊。到中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院求診的患者來(lái)自全國(guó)各地，絕大多數(shù)人已輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院�！翱吹交颊咧�前的內(nèi)鏡檢查報(bào)告，很容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。”王貴齊舉例，有的黏膜都沒(méi)洗干凈，導(dǎo)致一些微小、隱匿的早期病變難以發(fā)現(xiàn)；有的沒(méi)能照出重點(diǎn)部位，一些關(guān)鍵性的凸出、褶皺一掠而過(guò)；有的截取的圖像背景和代表性差，無(wú)法為臨床醫(yī)生提供充分的診治依據(jù)；有的語(yǔ)言描述不規(guī)范，診斷模棱兩可……這些都給疾病的診斷和后續(xù)治療帶來(lái)障礙，甚至直接影響治療的遠(yuǎn)期效果。

  一篇發(fā)表在2020年12月《同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》上、來(lái)自同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科的綜述指出，盡管我國(guó)胃鏡的診治已基本普及，但診療質(zhì)量不容樂(lè)觀。我國(guó)早期胃癌的檢出率低于20%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本（70%）和韓國(guó)（50%），其他消化道早癌的檢出率也較低。此外，由于我國(guó)地區(qū)差異大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展也存在著明顯的不均衡現(xiàn)象，東部沿海地區(qū)明顯領(lǐng)先于西部地區(qū)，三級(jí)醫(yī)院明顯領(lǐng)先于基層醫(yī)院。該綜述分析，造成上述差距的原因主要是我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)更多以“師徒”帶教的模式進(jìn)行，沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估體系，配套制度不健全，更沒(méi)有建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。同時(shí)，各家內(nèi)鏡中心的質(zhì)量控制水平差異較大，尚未建起健全、有絕對(duì)約束力的消化內(nèi)鏡質(zhì)控體系和評(píng)價(jià)機(jī)制，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的臨床管理尚顯不足。

  據(jù)悉，美國(guó)從1999年即開(kāi)始對(duì)消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制進(jìn)行相關(guān)研究，并逐步建立了完善的消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)和消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制體系。與此同時(shí)，發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛建立了消化內(nèi)鏡質(zhì)控與培訓(xùn)體系，基本達(dá)到了消化內(nèi)鏡培訓(xùn)同質(zhì)化。如英國(guó)成立專門的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，覆蓋了英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的所有消化內(nèi)鏡從業(yè)人員。日本從研修醫(yī)開(kāi)始，需要長(zhǎng)達(dá)10余年的正規(guī)培訓(xùn)才可以參加消化內(nèi)鏡醫(yī)師的考試。

  好消息是，近幾年，我國(guó)對(duì)消化內(nèi)鏡的質(zhì)量控制越來(lái)越重視，相關(guān)質(zhì)控和培訓(xùn)規(guī)范、政策、機(jī)構(gòu)、方案正在不斷推出。

  “希望每一個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)生都能踏踏實(shí)實(shí)、日復(fù)一日、年復(fù)一年地把這些看似枯燥實(shí)則重要的檢查做好�！闭f(shuō)這話時(shí)，王貴齊坐在科里的醫(yī)生辦公區(qū)，背后是一張足以覆蓋半個(gè)書(shū)柜的《上消化道內(nèi)鏡檢查規(guī)范操作流程圖》。

短評(píng)

  練內(nèi)功 正當(dāng)時(shí)

  近年來(lái)，隨著內(nèi)科化療、靶向和免疫治療的藥物矩陣不斷壯大，外科技術(shù)日益精準(zhǔn)，放療技術(shù)長(zhǎng)足發(fā)展，惡性腫瘤的治療效果實(shí)現(xiàn)了巨大提升。但與此同時(shí)，如果細(xì)分到具體癌種，這種提升卻差異巨大，很多領(lǐng)域距離“慢性病化”仍有很長(zhǎng)的路要走。

  消化道癌就是其中之一。其中，晚期胃癌的生存時(shí)間在過(guò)去20年里延長(zhǎng)有限；食管癌5年生存率剛過(guò)30%；即使在取得巨大進(jìn)步的胃間質(zhì)瘤領(lǐng)域，醫(yī)生們也尚未具備全盤(pán)控制戰(zhàn)局的信心。此時(shí)，提升早篩早診率，防患于未然，是患者幾乎唯一可選擇的捷徑。

  保障這條捷徑的平坦、通暢，醫(yī)務(wù)工作者責(zé)無(wú)旁貸。特別在消化道癌領(lǐng)域，其篩查的靈敏度、特異性，很大程度上取決于醫(yī)生的技術(shù)水平、職業(yè)經(jīng)驗(yàn)、判斷能力。篩查質(zhì)量的提升，還需要醫(yī)療管理的支持和鼓勵(lì)、制度的考核和規(guī)范、政策的完善和保障等協(xié)同發(fā)力。

  患者性命相托，必當(dāng)全力以赴。這不僅是醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康管理部門的承諾和使命，更應(yīng)成為目標(biāo)責(zé)任、行動(dòng)指南，促使其在接下來(lái)的日子里各擔(dān)其責(zé)、扎實(shí)推進(jìn)、奮力實(shí)現(xiàn)。練內(nèi)功，正當(dāng)時(shí)。