與2018版相比，今年的指南中大約有25處更新，主要涉及：影像、病理學(xué)、外科、輔助治療、放療及內(nèi)科治療。在內(nèi)科治療，特別是晚期轉(zhuǎn)移性腸癌病人的內(nèi)科治療更新最多。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師袁瑛，對指南做了詳細(xì)且清晰的解讀。

/ 結(jié)直腸癌指南更新要點(diǎn) /

1.新增影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化模板

在影像方面，新增了直腸癌影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化模板，目的是告訴影響檢查的人員，在用影像手段去評(píng)估直腸癌時(shí)，報(bào)告中應(yīng)該包含哪些因素，以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行決策。

指南建議的報(bào)告內(nèi)容包括：

-直腸癌的位置，距肛門的距離

-腫瘤侵犯的深度以及和周圍結(jié)構(gòu)器官的關(guān)系（T分期）

-區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況（N分期）

-以及周圍的血管侵犯，特別是壁外血管侵犯的情況

-環(huán)周切緣

-非區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝、臟、腹膜、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

-在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的血管和腸管的解剖變異等

2.使用NGS測序需要注意資質(zhì)

基于二代測序技術(shù)（NGS）在臨床的廣泛應(yīng)用這一事實(shí)，病理學(xué)專家特意在今年的指南備注里提到：臨床醫(yī)生在選擇使用的時(shí)候，必須去選擇那些已經(jīng)獲得認(rèn)證的NGS平臺(tái)和檢測產(chǎn)品，來確保檢測結(jié)果的正確。

3.非轉(zhuǎn)移性患者輔助治療分層

3.非轉(zhuǎn)移性患者更新診斷和輔助治療

在結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療中，指南針對Ⅱ期患者的治療進(jìn)行了更加仔細(xì)的描述：

根據(jù)dMMR狀態(tài)、T分期以及是否有臨床高危因素，把病人分成低危、普危和高危，分別給予相應(yīng)的治療，并對不宜使用的輔助治療藥物進(jìn)行了羅列。

-低危：T3，dMMR——不化療

-普危：T3，pMMR，無臨床高危因素（穿孔、出血、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)受限，神經(jīng)脈管侵犯等）——單藥氟尿嘧啶

-高危：T3，pMMR，有臨床高危因素及所有T4病人，無論是dMMR/pMMR——首選兩藥化療

4.重點(diǎn)：轉(zhuǎn)移性患者的治療更新共8處

-在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除組，對RAS/BRAF全野生型患者進(jìn)行了左半結(jié)腸和右半結(jié)腸的分層

-在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除組，RAS/BRAF野生型且原發(fā)灶位于右半結(jié)腸和RAS/BRAF突變型FOLFOXIRI+/-貝伐珠單抗由Ⅱ類推薦改為Ⅰ類推薦

-在姑息治療的一線治療，對RAS/BRAF全野生型患者增加了左半結(jié)腸和右半結(jié)腸的分層

-對不適合化療的MSI-H/dMMR一線治療患者和所有MSI-H/dMMR二線及以上的患者，增加了免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為 Ⅱ級(jí)推薦

-針對BRAF V600E突變的二線及以上的治療，新增「伊立替康+西妥昔單抗+維莫非尼」三藥聯(lián)合的 Ⅱ級(jí)推薦

-瑞格非尼推薦劑量遞增的治療方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日

-增加了呋喹替尼作為三線治療的ⅠA類的推薦

-在晚期病人的治療， 增加HER2以及NGS檢測，鼓勵(lì)患者參加臨床研究

5.直腸癌的治療更新

對T1以及T3,4的患者，經(jīng)過新輔助治療后，如果獲得了cCR（臨床完全緩解），觀察和等待策略作為Ⅱ級(jí)推薦。

/ 上面看不懂？沒關(guān)系，看下面的專家解讀 /

1.為什么治療結(jié)腸癌要分左右？

對于潛在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除的病人以及姑息的一線治療病人當(dāng)中，首次在表格里增加了「原發(fā)灶部位是位于左半結(jié)腸還是右半結(jié)腸」這個(gè)進(jìn)一步的分層因素。

右半結(jié)腸在解剖位置上指的是升結(jié)腸，盲腸；左半結(jié)腸包括了脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。

左右并不僅僅意味著位置的不同：

右半結(jié)腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。

左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收變得干硬。左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤型，常引起環(huán)狀狹窄

左、右半結(jié)腸癌的明顯異質(zhì)性，意味著在治療預(yù)后和復(fù)發(fā)后的生存上均存在差異。

左半和右半問題困擾臨床醫(yī)生多年，國際上已經(jīng)有一些指南做出了推薦意見，這次是首次把左半右半寫進(jìn)了CSCO的指南當(dāng)中，但是僅僅限于潛在可切除的病人和姑息一線治療的病人。

2.納入中國自主研發(fā)新藥

呋喹替尼作為中國自己研發(fā)的一個(gè)小分子口服TKI，與去年11月份在中國正式上市，在今年的指南當(dāng)中，在三線治療中作為ⅠA類的最高級(jí)別的證據(jù)級(jí)別推薦，建議呋喹替尼成為三線標(biāo)準(zhǔn)選擇之一。

3.免疫檢查點(diǎn)抑制劑僅局限應(yīng)用于小部分患者

在免疫檢查點(diǎn)抑制劑方面，腸癌不如黑色素瘤，也不如肺癌進(jìn)步快那么，數(shù)據(jù)多。2015年的6月份ASCO會(huì)議，腸癌擁有了自己的免疫檢查點(diǎn)抑制劑的數(shù)據(jù)。

但從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來看，腸癌中主要的受益人群依然是MSI-H，即微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的人群，但是這部分人群占腸癌的比例非常低，大概只有5%左右。

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MSI （microsatellite instability）是微衛(wèi)星不穩(wěn)定，分為：

-高度不穩(wěn)定（MSI-H）

-低度不穩(wěn)定（MSI-L）

-穩(wěn)定（MS-S）

MMR（mismatch repair）是指基因錯(cuò)配修復(fù)功能，分為：

-錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）

-錯(cuò)配修復(fù)功能完整（pMMR）

人類錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR基因）經(jīng)轉(zhuǎn)錄翻譯后可表達(dá)相應(yīng)的錯(cuò)配修復(fù)蛋白，MMR蛋白表達(dá)缺失可造成細(xì)胞的錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷，導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）的發(fā)生，約15% 的結(jié)直腸癌由MSI途徑引發(fā)

微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)和錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）代表兩種不同檢測方法所產(chǎn)生的結(jié)果，但它們代表的臨床指導(dǎo)意義非常類似， MSI-H可以被認(rèn)為是等同為dMMR‘

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剩下90%以上的微衛(wèi)星穩(wěn)定的病人，到現(xiàn)階段為止，還沒有充分的依據(jù)能夠從免疫檢查點(diǎn)抑制劑中受益，所以今年的指南在MSI-H的病人上作為推薦。

現(xiàn)在有很多的臨床研究正在開展，比如用傳統(tǒng)的化療與PD-1抗體的聯(lián)合，以驗(yàn)證是否能使更多的MS-S的病人能受益。

對于MSI-H的病人，一線頭對頭的帕博利珠單抗（Pembrolizumab，K藥）和標(biāo)準(zhǔn)化療+靶向研究正在進(jìn)行當(dāng)中（KEYNOTE-177研究），這個(gè)研究的結(jié)果會(huì)告訴我們，對于MSI-H的病人在一線初次治療時(shí)，應(yīng)該選擇傳統(tǒng)的化療+靶向，還是直接選擇Pembrolizumab，這些重要研究都在等待當(dāng)中。