本研究擬評價(jià)壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVC）模式下肺保護(hù)性通氣（LPV）策略對于合并慢性阻塞性肺疾�。–OPD）的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者LPV的效果，為臨床提供參考。
選擇擇期全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者50例，年齡52~70歲，BMI<30 kg/m2，性別不限，ASA分級Ⅱ、Ⅲ級，所有患者均伴有中度COPD。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法、雙盲分為肺保護(hù)性通氣組（LPV組）和壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣組（PRVC組），每組25例。
于誘導(dǎo)前（T0）、插管后10 min（T1）、氣腹后60 min（T2）、氣腹結(jié)束后10 min（T3）采集橈動脈血行血?dú)夥治�，記錄PaO2、PaCO2、肺泡‑動脈血氧分壓差（PA‑aO2），并計(jì)算呼吸指數(shù)（RI）。于T₁、T2、T3時(shí)記錄患者氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat），計(jì)算動態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）。測量患者術(shù)后1、3、5 d的第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）及殘氣量占肺總量的百分比（RV/TLC）。記錄術(shù)中及術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥（肺炎、肺不張、呼吸衰竭等）的發(fā)生率，術(shù)后2、7 d臨床肺部感染評分（CPIS）及術(shù)后出院時(shí)間。
2.1 兩組患者一般情況和術(shù)中各指標(biāo)情況比較
兩組患者一般情況和術(shù)中各指標(biāo)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。
2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2、PA‑aO2、RI比較
T3時(shí)PRVC組PaO2較LPV組升高，PA‑aO2、RI較LPV組降低（P<0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。
2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)Ppeak、Pplat、Cdyn比較
T1、T2、T3時(shí)PRVC組Ppeak、Pplat較LPV組降低，Cdyn較LPV組升高（P<0.05）。見表3。
2.4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)FEV1、FVC、FEV1/FVC及RV/TLC比較
術(shù)后1 d，PRVC組FEV1、FVC較LPV組升高，RV/TLC較LPV組降低（P<0.05）；術(shù)后3 d FEV1較LPV組升高（P<0.05）；術(shù)后5 d FEV1、FVC、FEV1/FVC、RV/TLC兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。
2.5 兩組患者術(shù)后CPIS評分，肺炎、肺不張、呼吸衰竭發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間比較
術(shù)后2、7 d時(shí)CPIS評分PRVC組較LPV組降低（P<0.05）。術(shù)后肺炎、肺不張、呼吸衰竭發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。
為保證COPD患者的安全，本研究參照文獻(xiàn)設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)及呼吸管理方式。
研究結(jié)果顯示，PRVC組患者氣腹結(jié)束后PaO2升高，PA‑aO2和RI降低，而在術(shù)中其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此PRVC模式下LPV對于改善COPD患者肺換氣功能存在一定的延遲性，而是否對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有改善需要進(jìn)一步的研究。
研究結(jié)果顯示，與LPV組相比，PRVC組術(shù)后第2、7天CPIS評分降低，此結(jié)果可能與Ppeak的降低有關(guān)，但是兩者是否具有相關(guān)性需進(jìn)行大樣本臨床研究。Cdyn能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測肺泡變化，其數(shù)值代表的是含氣肺泡的數(shù)量，可以客觀地反映COPD患者肺實(shí)質(zhì)情況。與LPV組相比，PRVC組有較低的Ppeak及Pplat，Cdyn改善且貫穿手術(shù)始終，這表明PRVC模式下LPV對改善患者呼吸力學(xué)指標(biāo)具有即時(shí)性和有效性。而PRVC為壓力控制模式遞減氣流，在吸氣初氣道壓可迅速達(dá)到峰值并維持在吸氣相，使得Cdyn較差的肺泡獲得通氣，這樣在降低氣道壓的同時(shí)改善了Cdyn。在本研究中，PRVC模式下LPV具有明顯的優(yōu)勢，可能機(jī)制為PRVC降低Ppeak及Pplat，并增加Cdyn，擴(kuò)張萎陷的肺泡，提高通氣血流比值及肺泡攝氧能力，并改善肺換氣功能，可能是一種更安全的保護(hù)性通氣方式。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PRVC組患者PaO2提高，T1~T3時(shí)Ppeak、Pplat降低，術(shù)后早期FEV1、FVC較LPV組升高，RV/TLC降低，提示PRVC組術(shù)后肺功能恢復(fù)較快，考慮與PRVC模式下LPV低氣道壓、改善Cdyn并減少肺損傷有關(guān)。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與臨床研究樣本量較少有關(guān)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PRVC組患者CPIS低于LPV組，提示COPD患者實(shí)施PRVC模式下LPV的肺保護(hù)策略使肺部感染及抗生素暴露風(fēng)險(xiǎn)降低。
本研究為單中心小樣本研究，有待大樣本量進(jìn)一步研究或開展多中心研究。此外，PRVC模式也存在一定的缺點(diǎn)：呼吸機(jī)系統(tǒng)中若發(fā)生氣體泄漏，則呼吸機(jī)可不斷增加壓力控制的水平，以彌補(bǔ)所丟失的通氣量，很可能加劇泄漏。
綜上所述，PRVC模式下LPV策略能改善合并COPD腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的肺氧合功能和Cdyn，優(yōu)化肺保護(hù)效應(yīng)。
