《2020版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》于本月線上發(fā)布。指南結(jié)合過(guò)去一年來(lái)結(jié)直腸癌診療領(lǐng)域的新進(jìn)展進(jìn)行了更新，為中國(guó)結(jié)直腸癌的診療提供了最新的權(quán)威證據(jù)支持。本文針對(duì)本指南在病理方面的更新進(jìn)行整理并有幸邀請(qǐng)到CSCO專(zhuān)家組病理專(zhuān)家，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院盛偉琪教授對(duì)指南更新進(jìn)行解讀。

從病理角度，此次更新涉及比較多的是關(guān)于分子病理biomarker檢測(cè)的內(nèi)容，對(duì)根治術(shù)后標(biāo)本，將“MSI/MMR”檢測(cè)從II級(jí)推薦提到I級(jí)推薦。并建議所有新診斷的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行RAS,BRAF的檢測(cè)以適應(yīng)腸癌整體的診治需求（II級(jí)推薦：基于RAS 和 BRAF 基因狀態(tài)對(duì)結(jié)直腸癌患者也具有預(yù)后指導(dǎo)意義，同時(shí)在使用NGS等定量檢測(cè)方法檢測(cè)RAS和BRAF突變時(shí)，建議以5%作為突變豐度的截?cái)嘀担�；�?duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌手術(shù)/活檢標(biāo)本增加“HER2狀態(tài)和NTRK融合檢測(cè)”（III級(jí)推薦）。

另外，基于形態(tài)學(xué)的一個(gè)非常重要的參數(shù)腫瘤出芽在此次更新中也提及到（I級(jí)推薦）。除了以上病理診斷方面的更新之外，也主要根據(jù)《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(lèi)》在2019發(fā)布的新版本，將組織學(xué)分型進(jìn)行了相應(yīng)更新�？傮w來(lái)看，此次病理部分的更新從順應(yīng)結(jié)直腸癌診療，特別是對(duì)于治療相關(guān)的或用藥相關(guān)靶點(diǎn)的檢測(cè)方面更新的考量更多（詳見(jiàn)下表標(biāo)紅部分）。

2020版病理學(xué)診斷原則

病理學(xué)診斷原則要點(diǎn)及文獻(xiàn)更新[6,13-24]

1、對(duì)腺瘤局部切除標(biāo)本和根治術(shù)后標(biāo)本的鏡下檢查增加“腫瘤出芽”（I級(jí)推薦）

盛教授表示，腫瘤出芽作為一個(gè)臨床意義比較明確的標(biāo)志物，是II期結(jié)直腸癌預(yù)后相關(guān)指標(biāo)[16-18]。在pT1結(jié)直腸癌（包括惡性息肉）中，高級(jí)別腫瘤出芽與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[19]，也是TMN分期之外預(yù)后相關(guān)臨床因素之一。2017年在Modern Pathology發(fā)表的基于腫瘤出芽國(guó)際共識(shí)（ITBCC）2016對(duì)結(jié)直腸癌腫瘤出芽分級(jí)的推薦報(bào)告，得到較為廣泛的認(rèn)同。

腫瘤出芽是指在浸潤(rùn)性癌的浸潤(rùn)側(cè)前沿，間質(zhì)內(nèi)散在的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或 ≤ 4個(gè)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞簇。腫瘤出芽分級(jí)為三級(jí)分法，具體方法為：在20倍物鏡（0.785 mm）下選定一個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行瘤芽計(jì)數(shù)，0-4個(gè)為低級(jí)別，5-9個(gè)為中級(jí)別，≥ 10個(gè)為高級(jí)別[20]。然而，評(píng)估腫瘤出芽和分級(jí)的方法尚需進(jìn)一步優(yōu)化和統(tǒng)一。

（2）對(duì)根治術(shù)后標(biāo)本增加“MSI/MMR”檢測(cè)（I級(jí)推薦）

2020版指南建議所有新診斷的結(jié)直腸癌常規(guī)進(jìn)行MSI或MMR檢測(cè)。MSI和MMR是同一事件在不同生物效應(yīng)上的反映，其檢測(cè)在林奇綜合征篩查、預(yù)后分層和療效預(yù)測(cè)等方面都有明確指導(dǎo)意義。MSI和MMR的檢測(cè)與判讀方法也較成熟，與2019版一致。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，可以通過(guò)檢測(cè)MMR蛋白缺失來(lái)反映MSI狀態(tài)。

一般而言，dMMR相當(dāng)于MSI-H， pMMR 相當(dāng)于MSI-L或MSS。MSI一般采用PCR方法檢測(cè)美國(guó)國(guó)家癌癥研究院（NCI）推薦的5個(gè)微衛(wèi)星（MS）檢測(cè)位點(diǎn)（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250）。有條件的情況下可以檢測(cè)更多位點(diǎn)。MMR蛋白的免疫組織化學(xué)檢測(cè)，需同時(shí)檢測(cè)4個(gè)常見(jiàn)MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)。免疫組織化學(xué)檢測(cè)的質(zhì)量控制對(duì)其結(jié)果的準(zhǔn)確性非常重要。

（3）對(duì)根治術(shù)后標(biāo)本增加“RAS+BRAF”基因突變檢測(cè)（II級(jí)推薦）

盛教授表示，結(jié)直腸癌RAS和BRAF的檢測(cè)已成為很多實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展的項(xiàng)目，除在IV期腸癌中有療效預(yù)測(cè)價(jià)值外[8-9]，多項(xiàng)研究顯示，對(duì)所有結(jié)直腸癌患者具有預(yù)后指導(dǎo)意義[6,10-12]。KRAS基因突變作為II-IV期的預(yù)后因子的證據(jù)等級(jí)、NRAS基因突變作為預(yù)后因子的證據(jù)等級(jí)、BRAF 基因突變生存率影響的證據(jù)等級(jí)均為II級(jí)。

在檢測(cè)范圍方面，RAS和BRAF的檢測(cè)應(yīng)包括KRAS 和NRAS 基因的第2、3、4號(hào)外顯子及BRAF 基因的V600E。結(jié)直腸癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的RAS和BRAF基因狀態(tài)一致性較好，基于樣本的可獲取性，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可進(jìn)行檢測(cè)[7]。當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶對(duì)治療反應(yīng)不一致時(shí)，建議對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都進(jìn)行檢測(cè)。

在檢測(cè)方法方面，基因突變檢測(cè)可采用DNA直接測(cè)序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量測(cè)序技術(shù)（high-throughput sequencing）或稱(chēng)二代測(cè)序技術(shù)（“next-generation”sequencing technology，NGS）也逐步運(yùn)用于臨床基因檢測(cè)。使用獲得認(rèn)證的NGS技術(shù)平臺(tái)和檢測(cè)產(chǎn)品，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[13-14]。建議在檢測(cè)報(bào)告中明確基因狀態(tài)(如野生，突變，或可疑)。使用NGS等定量檢測(cè)方法檢測(cè)RAS和BRAF突變時(shí)，建議以5%作為突變豐度的截?cái)嘀礫6,15]。

（4）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌手術(shù)/活檢標(biāo)本增加“HER2狀態(tài)和NTRK融合檢測(cè)”（III級(jí)推薦）

抗HER2治療和NTRK抑制劑的使用在結(jié)直腸癌治療中得到越來(lái)越多的重視。2020版指南中指出，在有條件的情況下，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療后失敗的結(jié)直腸癌患者可以進(jìn)行HER2狀態(tài)和NTRK基因融合的檢測(cè)。

對(duì)于HER2擴(kuò)增檢測(cè)，盛教授指出必須明確的一點(diǎn)是：目前結(jié)直腸癌HER2的檢測(cè)和判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自臨床研究方案，尚未建立經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證的、作為伴隨診斷的檢測(cè)流程和判讀標(biāo)準(zhǔn)。HER2狀態(tài)的檢測(cè)可以采用免疫組織化學(xué)，熒光原位雜交和NGS的方法。在一項(xiàng)已發(fā)表的、結(jié)果為陽(yáng)性的臨床研究中，免疫組織化學(xué)檢測(cè)HER-2 陽(yáng)性定義為：大于50％的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)3+陽(yáng)性（即細(xì)胞膜的基底、側(cè)邊或側(cè)邊或整個(gè)胞膜呈強(qiáng)陽(yáng)性著色）；HER2評(píng)分為2+的患者應(yīng)通過(guò)FISH檢測(cè)進(jìn)一步明確HER2狀態(tài)，HER2基因擴(kuò)增的陽(yáng)性定義為大于50％的腫瘤細(xì)胞HER2/CEP17比值 ≥ 2.0 [21]。NGS是HER2擴(kuò)增的另一種可選方法。

對(duì)于NTRK檢測(cè)，盛教授也提出，NTRK抑制劑僅對(duì)攜帶NTRK融合的患者有效而對(duì)突變患者無(wú)效。NTRK基因融合在結(jié)直腸癌中非常罕見(jiàn)，發(fā)生率約為0.35％，僅限于RAS和BRAF野生型的結(jié)直腸癌，且絕大多數(shù)為dMMR/MSI-H的結(jié)直腸癌[22]。檢測(cè)NTRK基因融合的方法有多種：IHC、FISH、DNA-NGS和RNA-NGS�？傮w敏感性和特異性方面，DNA-NGS分別為81.1%和99.9%，IHC分別為87.9%和81.1%。免疫組織化學(xué)染色是一種快速、經(jīng)濟(jì)的初篩方法，但有臨床研究提示因其存在假陽(yáng)性的病例，IHC陽(yáng)性的腫瘤需使用FISH或NGS方法進(jìn)一步驗(yàn)證[23-24]。由于RNA層面判斷到的融合可以更好的詮釋功能性的融合作用，因此RNA-NGS似乎是檢測(cè)NTRK融合的最佳方法。選擇哪種合適的檢測(cè)方法，取決于腫瘤的類(lèi)型、涉及的基因和其它因素的考慮。使用獲得認(rèn)證的技術(shù)平臺(tái)和檢測(cè)產(chǎn)品，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。