文章轉(zhuǎn)載自：腸路漫漫

近年來，大腸癌在我國的發(fā)病率逐年上升，作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，大腸癌最容易預防，早期治療效果較好。只要定期腸鏡檢查，及時切除，就能夠“斬草除根”。

然而由于早期篩查的不足，我國大腸癌首診時約90% 的患者都是進展期。局部晚期和復發(fā)轉(zhuǎn)移病例的治療就成了腸癌治療的瓶頸，也是影響我國腸癌患者五年生存率的關鍵環(huán)節(jié)。

復發(fā)腸癌治療的最難點不是遠處轉(zhuǎn)移（以肝、肺最常見），而是局部復發(fā)，前者經(jīng)手術切除可獲得較好療效，而后者往往會有腹膜播散，鄰近臟器侵犯（骨盆、腹壁，腎臟和卵巢，膀胱，輸尿管等），再次手術難度大、風險高，放化療和靶向等非手術治療效果不佳。

患者小王（化名），29歲

來自江蘇，一年前出現(xiàn)右下腹腫塊，診斷為升結(jié)腸癌，在當?shù)蒯t(yī)院行升結(jié)腸癌根治術。

5個月后腫瘤復發(fā)，局部又長出了腫塊。在醫(yī)生的建議下，患者又做了局部放療和全身化療，可是收效甚微，腫塊持續(xù)增大，并出現(xiàn)了持續(xù)腹痛。

最后由輾轉(zhuǎn)上海多家知名三甲醫(yī)院均沒有結(jié)果，最后經(jīng)朋友介紹，了解到上海六院胃腸外科有專門的復雜腸癌門診，專門收治來自全國各地的晚期和復發(fā)腸癌病人。于是小王抱著最后的希望找到上海六院胃腸外科教授，王教授詳細詢問病情，查體，閱讀CT后，給了一個肯定的回復，手術可以做。

王志剛教授多次召集MDT專家會診，指出：

• 這是四期結(jié)腸癌術后5個月腹壁復發(fā)，放化療效果均不佳，說明腫瘤惡性程度高；

• 其次從CT上看腫瘤巨大，侵犯右側(cè)腹壁，如手術切除，必然存在較大的腹壁缺損；

• 局部小腸聚集，可能已經(jīng)有小腸和腸系膜侵犯；

• 腫瘤向右上后側(cè)腹壁蔓延，不能除外腎臟侵犯可能；

• 患者身體虛弱，而再次手術手術創(chuàng)傷又很大，手術的風險極高；

教授迎難而上，帶領團隊奮戰(zhàn)5個多小時，聯(lián)合泌尿外科、麻醉科、重癥監(jiān)護室成功完成了這臺復發(fā)大腸癌聯(lián)合腎臟切除、細胞減滅術加腹壁缺損修補術。

術后小王恢復的很好，至今過去5年了也沒有再復發(fā)，并且生活質(zhì)量也得到了明細提高。

教授一再倡導：復發(fā)腸癌的治療，必須經(jīng)過多學科專家、也即MDT團隊的討論。每個病人的情況都不盡相同，經(jīng)過MDT討論，為病人量身定制臨床路徑和治療方案，對于復發(fā)轉(zhuǎn)移腸癌（也即四期腸癌）而言，只要患者全身條件良好，積極的手術干預優(yōu)于消極的治療。對于MDT團隊而言，如何判斷哪些復發(fā)腸癌可能從再次手術中獲益，是手術成功的關鍵。

據(jù)教授的經(jīng)驗，有以下因素的患者常常提示可能從再次手術中獲益：

• 復發(fā)時間距離初次手術時間間隔較長；

• 病理類型比較好，初次手術為R0切除（根治性切除）；

• 初次手術前CEA等腫瘤血清學指標數(shù)值較低；

• 復發(fā)病灶比較局限，影像評估有望做到R0切除；

• 如果評估無法做到R0切除，但是手術可能解決危及生命的并發(fā)癥，如腸梗阻、內(nèi)瘺、膿腫、出血等。

• 復發(fā)后對于其他治療比較敏感；

• 患者有較好的全身狀態(tài)和精神狀態(tài)，有積極治療意愿和良好的依從性。

結(jié)直腸癌術后局部復發(fā)再次手術的方式有：

1．再次局部擴大切除

對于孤立的非吻合口的復發(fā)病灶可以連同周圍部分正常組織將病灶完整切除。在切除病灶的同時要注意保護周圍臟器，如輸尿管、陰道、十二指腸、胰腺等。對于二次手術時淋巴結(jié)的清掃要根據(jù)術中具體情況加以實施，在安全的前提下盡可能地完成。

2．聯(lián)合臟器切除與重建

直腸癌術后復發(fā)病例，若侵及周圍臟器可以考慮行盆腔臟器的聯(lián)合切除，包括膀胱、子宮、前列腺、輸尿道以及相關的鄰近組織切除。必要時聯(lián)合大血管切除并進行人造血管重建， 以及腹壁、盆底修復重建。

3．骶骨部分切除術

在直腸癌術后復發(fā)的病例中，往往有腫瘤侵及骶骨，不聯(lián)合切除受累骶骨無法達到根治的目的。術前可以通過CT、MRI檢查明確腫瘤侵及骶骨的范圍，如果在S2水平以下可以聯(lián)合切除。

4．姑息性手術

當無法完成以上手術時，姑息性手術應受到重視，它可以達到部分控制癥狀的目的，有效提高患者的帶瘤生存質(zhì)量。

01為病人提供以下支持：

• 復雜腸癌MDT門診的預約和資料匯總

• MDT的手術評估

• 復雜腸癌的網(wǎng)絡遠程評估和咨詢

• 量身定做臨床路徑和治療策略

• 選擇性入院接受外科手術治療

• 多學科手術團隊協(xié)作實施手術

• 圍手術期支持和術后康復

• 生活質(zhì)量評估，建立醫(yī)療檔案

• 終生隨訪

02什么是復雜腸癌：

• 局部晚期

• 腫瘤超出常規(guī)手術范圍

• 合并梗阻或/和出血

• 合并結(jié)直腸膀胱瘺、陰道瘺、尿道瘺

• 侵犯腹壁、骨盆壁

• 合并局部廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

• 侵犯前列腺、精囊腺

• 合并盆腔膿腫

• 復發(fā)腸癌（一次或多次手術后）

• 腸癌合并肝轉(zhuǎn)移/肺轉(zhuǎn)移

• 超低位直腸癌需行超低位保肛甚至極限保肛手術

• 腸癌合并其他腸道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，家族性息肉病，多發(fā)性腸癌

• 其他結(jié)直腸少見疾病，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肉瘤、盆腔少見腫瘤等