硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛對結(jié)直腸癌術后無病生存率的影響差異:一項多中心、隨機對照實驗

本文選自BJA

目前的指南推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)用于結(jié)直腸開放手術后的疼痛管理。胸段（T7-T10）硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)一直是結(jié)直腸開放手術的金標準。

相關meta分析表明，在控制術后疼痛方面，硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于全身阿片類鎮(zhèn)痛�？梢燥@著降低房顫、室上性心動過速、深靜脈血栓形成、呼吸抑制、肺不張、肺炎、腸梗阻和術后惡心嘔吐的風險，并改善腸功能恢復。

RIOT（因腫瘤治療返回就醫(yī)）：是2014年作為一項觀察性研究中的新指標被提出來，患者在手術后越早開始輔助治療，對他們的總體生存就越好。RIOT已成為衡量癌癥術后恢復的一個潛在參數(shù)。目前的概念是從手術后到開始預期的腫瘤新輔助治療之間的持續(xù)時間。

總生存期（OS，overall survival）：OS是從病人確認患有疾病開始至因任何原因引起死亡的時間。該指標常常被認為是腫瘤臨床試驗中最佳的療效終點。

無病生存率(期)（DFS, Disease-free survival）：指腫瘤經(jīng)過治療后，無復發(fā)轉(zhuǎn)移（無�。┥�存的患者所占的比例。一般選擇五年為節(jié)點，因為多數(shù)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和復發(fā)發(fā)生在治療后的五年內(nèi)，五年后轉(zhuǎn)移復發(fā)的風險會相對降低。

DFS通常作為腫瘤根治術后的主要療效指標。該指標優(yōu)點是比OS觀察所需時間短且樣本量少，既反映腫瘤的生長，也不會使現(xiàn)有治療受到潛在的其他治療的混淆。

隨機化：疑似結(jié)直腸癌的患者按1：1被隨機分配到TEA或PCA組，并根據(jù)研究中心、癌癥類型(結(jié)腸/直腸)和手術類型(開放/微創(chuàng))進行分層，以確保各組之間的同質(zhì)性。

盲法：因為醫(yī)療、倫理方面的原因，鎮(zhèn)痛方法對病人、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護士均不設盲。

納入標準：

1.年齡30-80歲；

2.ASA分級為Ⅰ-Ⅲ級；

3.計劃行擇期開放或微創(chuàng)結(jié)直腸癌根治性手術

排除標準：

1.已知的腫瘤轉(zhuǎn)移或惡性復發(fā)；

2.急診手術；

3.長期服用阿片類藥物或皮質(zhì)類固醇藥物；

4.已知的免疫性疾病；

5.存在硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈應用嗎啡鎮(zhèn)痛的禁忌癥

主要結(jié)局指標：

5年無病生存率

次要結(jié)局指標：

用NRS測量的術后疼痛強度

搶救性鎮(zhèn)痛情況

恢復情況

術后30天內(nèi)的并發(fā)癥

住院時間（LOS）

因腫瘤治療返回就醫(yī)的時間（RIOT）

這項研究在2017年年中過早結(jié)束，因為在研究期間招募困難，特別是在過去的兩年里，微創(chuàng)手術占主導地位，醫(yī)生們越來越不愿意在這些患者中使用TEA。

兩組患者的基線特征均衡。

l在這項研究中，結(jié)果顯示與使用嗎啡進行PCA相比，TEA對5年無病生存率沒有顯著影響。

 在開放手術和微創(chuàng)手術中，TEA組患者在術后24h內(nèi)的活動疼痛強度較低，但此后沒有顯著差異。

 其他記錄參數(shù)均無組間差異。