1.引言

最近聽了幾場癌癥早篩的專家講座，大劍哥越來越感受到當(dāng)下早癌篩查的火爆與分裂。早癌篩查這個(gè)概念其實(shí)在2005年左右就有醫(yī)學(xué)專家提出來了，比如推廣低劑量螺旋CT用于早期肺癌篩查，推廣胃鏡和腸鏡用于胃癌和大腸癌的早期篩查。然而最近幾年，隨著二代測序越來越深入介入腫瘤診療，基因測序成為早癌篩查的主角。

 2. 務(wù)實(shí)派與理想派

如果我們把2005年左右倡導(dǎo)至今的影像學(xué)早癌篩查與當(dāng)下的基因測序早癌篩查進(jìn)行比較，會(huì)發(fā)現(xiàn)很多有意思的推演。為了便于讀者理解，可以把這兩種篩查方式稱為務(wù)實(shí)派和理想派。目前這兩派人各做各的，都把自己的做法看作未來癌癥早篩的方向，忽視對(duì)方的存在。務(wù)實(shí)派的支持者主要是醫(yī)生，在基層社區(qū)展開一輪又一輪癌癥篩查工作，為提升癌癥診療做著默默無聞的貢獻(xiàn)。理想派的基本盤是城市精英，支持者是藥企和資本，目前多家基因測序頭部企業(yè)都已經(jīng)啟動(dòng)了規(guī)模巨大的泛癌種篩查臨床研究項(xiàng)目，初步數(shù)據(jù)很驚艷，期待能盡早發(fā)現(xiàn)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群。下表是務(wù)實(shí)派和理想派的基本觀點(diǎn)匯總。

從上表可以看出，理想派期望搶在務(wù)實(shí)派之前就能發(fā)現(xiàn)腫瘤，在方法學(xué)上有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楫?dāng)腫瘤匯聚成的異常增生組織還很小的時(shí)候，可能就已經(jīng)分泌少量腫瘤核酸到機(jī)體血液里了，此時(shí)不能被影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但能夠被靈敏的基因測序所發(fā)現(xiàn)。大劍哥認(rèn)為，采用基因測序進(jìn)行早癌篩查，需要兩種假說的驗(yàn)證，1.血液檢測獲得的循環(huán)腫瘤細(xì)胞和/或腫瘤細(xì)胞DNA能夠與機(jī)體的實(shí)體瘤產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，且在成分上大體一致；2.靈敏的基因測序能夠提供組織溯源性，告訴我們是哪個(gè)器官出現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞。下圖目前基因測序開展早癌篩查的性能概況。 

3. 基因測序篩查結(jié)果推演

雖然從理論上，基因測序?yàn)榇�表的理想派相比影像學(xué)為代表的務(wù)實(shí)派，能夠更早發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但是這個(gè)寶貴的窗口期能否被合理利用，值得業(yè)內(nèi)專家深入探討。以下我們按照基因測序獲得的結(jié)果，按照最希望情況、最麻煩的情況、最常見的情況，分別進(jìn)行展開討論。

最希望的情況：理想派其實(shí)最希望在早篩當(dāng)中能發(fā)現(xiàn)晚期腫瘤患者，順帶通過基因測序也能獲得患者個(gè)體化抗腫瘤藥物相關(guān)基因狀態(tài)，藥物關(guān)聯(lián)基因狀態(tài)信息（例如EGFR、ROS-1、C-MET、KRAS等基因突變情況）可以提供用藥指導(dǎo)，診斷公司可以借此與藥物公司開展合作，篩選合適的患者進(jìn)行靶向治療，實(shí)現(xiàn)伴隨診斷。只不過這種情形，隨著早癌篩查在基層民眾的不斷推進(jìn)，會(huì)出現(xiàn)的越來越少。

最麻煩的情況：如果理想派的診斷方法足夠靈敏，會(huì)檢測出影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞，這個(gè)時(shí)候，腫瘤細(xì)胞數(shù)目很少，沒能形成異常增生組織。如何治療對(duì)醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，沒有組織學(xué)和病理學(xué)依據(jù)，沒有影像學(xué)依據(jù)，外科手術(shù)是不可能的，介入治療也不可能，更不能開展藥物治療。醫(yī)生能夠做的，只能先把患者列為高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行定期隨訪觀察。此時(shí)，醫(yī)患之間的溝通變得極其重要，既不能給患者造成恐慌，又要讓患者做好未來進(jìn)行癌癥治療的思想準(zhǔn)備。

最常見的情況：理想派采用基因測序等方法發(fā)現(xiàn)的腫瘤信息，也能夠被務(wù)實(shí)派采用影像學(xué)技術(shù)所印證。之前患者未能積極參加務(wù)實(shí)派在基層開展的篩查活動(dòng)，或者患者在常規(guī)體檢時(shí)忽略做CT和胃腸鏡�，F(xiàn)在，借助基因測序提供的情報(bào)，患者重新進(jìn)行了影像學(xué)檢查，果然發(fā)現(xiàn)了異常增生的腫瘤組織，采用介入治療或者微創(chuàng)手術(shù)在原位癌階段就將其切除，這樣有效避免了晚期癌癥的治療痛苦和巨額支出，對(duì)于患者對(duì)于醫(yī)療資源都是巨大的福音。

4. 結(jié)語

理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。對(duì)于癌癥的早期篩查，診斷和治療，兩條腿走路才能跟得上，如果早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候沒辦法治療，需要等待觀察，那對(duì)于醫(yī)患都是麻煩事�；�因測序等先進(jìn)的篩查技術(shù)為我們創(chuàng)造的窗口期，期待能夠治療領(lǐng)域的突破，如果只有篩查，沒有治療學(xué)的進(jìn)展，那么早篩的價(jià)值會(huì)降低。

同時(shí)，大劍哥也在思考，為什么我國的早癌篩查會(huì)出現(xiàn)理想派和務(wù)實(shí)派兩種觀點(diǎn)，齊頭并進(jìn)？ 這源于中國發(fā)展的不平衡性，我們應(yīng)該看到，雖然國家的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)在這些年取得了長足進(jìn)展，但在很多領(lǐng)域還需要補(bǔ)短板。務(wù)實(shí)派的做法正是補(bǔ)短板，一方面，我們?cè)S多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)普及了CT和胃腸鏡，但另一方面，積極參與癌癥篩查的群眾并不多，很多老百姓還不知道，只需要定期參加CT檢查和胃腸鏡檢查，就能大大提高肺癌和消化道腫瘤的早期檢出率。同時(shí)，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)也在一些領(lǐng)域攀登醫(yī)學(xué)科學(xué)高峰，掌握目前國際最頂尖的癌癥篩查方法，這正是理想派做的工作，通過基因測序、甲基化、蛋白質(zhì)組學(xué)等先進(jìn)技術(shù)，提升我國的癌癥早期篩查能力。

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