結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一。肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位，15%~25%患者在診斷結(jié)直腸癌時便伴有同時性肝轉(zhuǎn)移，而18%~25%的患者在初次診斷結(jié)直腸癌后5年內(nèi)發(fā)生異時性肝轉(zhuǎn)移；并且復(fù)發(fā)率高（可達(dá)64%）。同時，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因。

參考我國2020年版《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》，手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時，也應(yīng)適時接受手術(shù)治療。

影像學(xué)檢查對于術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中指導(dǎo)至關(guān)重要。臨床上，25%~53%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶＜1 cm，準(zhǔn)確檢出、診斷并完全切除所有病灶可能提高手術(shù)獲益，提升患者預(yù)后。日前，德國研究人員開展了一項前瞻性、單中心臨床試驗（NCT01522209），以明確各種術(shù)前、術(shù)中影像學(xué)模態(tài)診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，并定義使影像學(xué)診斷精度下降的病灶大小的閾值。

所有納入患者術(shù)前2周內(nèi)接受術(shù)前對比增強超聲（CEUS）、多探頭計算機斷層掃描（MDCT）和3T 肝特異性核磁成像（3T EOB-MRI）的檢查，并在術(shù)中依次進(jìn)行術(shù)中觸診（PALP）、術(shù)中超聲（IOUS）和術(shù)中對比增強超聲（CEIOUS）[使用對比劑：聲諾維（注射用六氟化硫微泡 ，SonoVue）]。從患者層面或病灶層面進(jìn)行分析，并以組織學(xué)病理結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，計算術(shù)前CEUS、MDCT、3T EOB-MRI以及術(shù)中PALP、IOUS、CEIOUS的診斷效能。

在47例高腫瘤負(fù)荷的患者（每例患者平均5.4個病灶）中，264個病灶有組織學(xué)病理結(jié)果（245例惡性，19例良性）。

影像學(xué)模態(tài)診斷準(zhǔn)確度：術(shù)前CEUS 63%，術(shù)前MDCT 71%，術(shù)前EOB-MRI 92%，術(shù)中聯(lián)合PALP/IOUS/CEIOUS 98%。

ROC分析顯示，對于＜5 mm的病灶，術(shù)前影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確度顯著降低，但術(shù)中影像不受病灶大小的影響。

基于患者層面的分析顯示，35%（18例）的患者因術(shù)中行PALP/IOUS/CEIOUS改變了手術(shù)切除計劃，其中5例患者只有CEIOUS的檢查才能發(fā)現(xiàn)病灶，從而改變了手術(shù)策略（表1）。

表1  因行術(shù)中IOUS/術(shù)中CEIOUS而改變患者手術(shù)策略的情況

研究表明，當(dāng)病灶尺寸＜5 mm時，術(shù)前影像診斷病灶的準(zhǔn)確度下降。對于多發(fā)病灶的患者，在MDCT檢查后進(jìn)行MRI檢查是有益的。IOUS/CEIOUS的診斷準(zhǔn)確度不受病灶大小的影響，且可以改變手術(shù)決策，推薦在術(shù)中使用。

 文獻(xiàn)解讀

■  本研究中使用IOUS/CEIOUS的診斷準(zhǔn)確度為98%，敏感度為99%，特異度為89%（kappa值為0.89，兩位讀片人的一致性極高），接近組織學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)。

■ 本研究充分展示了對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)中行IOUS/CEIOUS的必要性，并推薦在術(shù)中行CEIOUS， CEIOUS 可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)模態(tài)無法檢出和診斷的病灶，并因此改變術(shù)中的手術(shù)決策，這一點也在2020年版世界醫(yī)學(xué)與生物學(xué)超聲聯(lián)合會（WFUMB）肝臟CEUS指南中作為強推薦 。該前瞻性研究將術(shù)中和術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行比較來指導(dǎo)術(shù)中病灶的切除，在行術(shù)中PALP/IOUS后，13例患者的手術(shù)方案因此改變，另有5例患者直到行CEIOUS后手術(shù)方案才改變，CEIOUS對病灶的診斷相對IOUS更加精準(zhǔn)，例如，研究中1例血管瘤的病灶只有在CEIOUS后才得到確切的診斷，避免了不必要的手術(shù)范圍擴大。

■  術(shù)前CEUS對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶也展現(xiàn)出了與MDCT相媲美的診斷效能 。該研究中術(shù)前CEUS的診斷準(zhǔn)確度相對于CT/MRI較低，可能是由于沒有進(jìn)行獨立盲法讀片，進(jìn)而高估了CT/MRI的診斷準(zhǔn)確度。

摘譯自：Stavrou GA, Stang A, Raptis DA, et al. Intraoperative (Contrast-Enhanced) Ultrasound Has the Highest Diagnostic Accuracy of Any Imaging Modality in Resection of Colorectal Liver Metastases[J]. J Gastrointest Surg. 2021 Jun 22. doi: 10.1007/s11605-021-04925-2.

拓展閱讀：中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2020版)——http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.03.009