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潮濕相關(guān)性皮炎(MoistureAssociated Skin Damage，MASD)[1]：指皮膚長(zhǎng)期暴露于潮濕環(huán)境(如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體)中所引起的皮膚炎癥或侵蝕。最常見的類型包括失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)、褶皺性皮炎(Intertriginous Dermatitis，ITD)、傷口周圍潮濕相關(guān)性皮炎(Periwound Moisture Associated Dermatitis)和造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎(Peristomal Moisture Associated Dermatitis)4種。1.2潮濕相關(guān)性皮炎的發(fā)生現(xiàn)狀 IAD IAD是指由于暴露于尿液或糞便中所造成的皮膚損傷，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的皮膚范圍不包括會(huì)陰部位。低Braden評(píng)分、頻繁失禁、大便失禁、水樣便、雙失禁是IAD公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。國外研究顯示，IAD發(fā)病率為7.6％～17.0％，IAD患病率為23％～29％[2]。 1.2.2
ITD 是指由于空氣循環(huán)不足而導(dǎo)致水分滯留在皮膚褶皺處，使皮膚“粘”在一起，加之皮膚之間的相互摩擦而發(fā)生的皮膚損傷。ITD可能發(fā)生在身體的任何部位，常見的部位有腋窩、腹股溝、趾縫及女性的乳房下方等。肥胖、糖尿病、免疫性疾病及生活不能自理是ITD的高危因素，其中肥胖程度與ITD發(fā)生率呈正相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)40340例患者信息的二次研究顯示，在家庭護(hù)理環(huán)境中ITD發(fā)生率為9.6％、療養(yǎng)院為6.7％、醫(yī)院為2％[3] 。 造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎是最常見的造口周圍皮膚并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1～5天，原因多為造口位置不當(dāng)或腹部皮膚不平整，造口用具與皮膚粘合不緊密等，使糞便或腸液從造口底盤處滲漏而刺激皮膚。國外文獻(xiàn)報(bào)告，造口周圍并發(fā)癥發(fā)生率為10％～77％，其中86.20％左右的患者出現(xiàn)造口周圍潮濕相關(guān)皮膚損傷[4] 。 傷口滲出液由水、炎癥介質(zhì)、酶、生長(zhǎng)因子等組成，傷口滲出液的產(chǎn)生通常是傷口愈合初期炎癥階段的正常結(jié)果。然而，在一些傷口中，會(huì)產(chǎn)生大量滲出液，不僅影響傷口愈合還會(huì)對(duì)周圍皮膚造成損傷。由于滲出物的成分和濃度不同，慢性傷口更容易出現(xiàn)周圍皮膚問題。慢性傷口在愈合過程中存在更長(zhǎng)的炎癥期，且滲出液中含有更多的蛋白水解酶(如基質(zhì)金屬蛋白酶)和促炎因子，這些酶往往很活躍，容易導(dǎo)致患者皮膚損傷。由于傷口周圍的皮膚損傷沒有較好的數(shù)據(jù)收集工具，其患病率仍然難以預(yù)測(cè)。1項(xiàng)對(duì)2018例慢性傷口患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25％的受訪者感到傷口周圍疼痛[5]，可能是由于傷口周圍的皮膚損傷和局部炎癥反應(yīng)所致 。
專家共識(shí)推薦當(dāng)患者失禁時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)盡快清理尿液或大便，根據(jù)失禁量的多少選擇合適的吸收性產(chǎn)品[6]。建議：①選用合適的造口產(chǎn)品。傳統(tǒng)的造口產(chǎn)品多由水膠體制成，但最近已經(jīng)引入了硅膠產(chǎn)品。硅膠對(duì)水蒸氣具有滲透性，避免水分積聚引起浸漬，并且無創(chuàng)去除可以減輕皮膚刺激。②皮膚皺褶處宜用柔軟、吸濕排汗面料的產(chǎn)品。臨床實(shí)踐中不推薦在皮膚皺褶之處使用滑石粉、紗布或毛巾，因?yàn)椴焕谒终舭l(fā)，且會(huì)增加對(duì)皮膚的摩擦。建議使用柔軟、吸濕排汗面料的產(chǎn)品。③根據(jù)傷口滲出量選擇敷料。有效的敷料應(yīng)該既可以保持濕潤的傷口基底，又可以吸收多余的滲出液，創(chuàng)造最佳的水分平衡。 清潔是用溫和的清潔劑清洗皮膚，去除刺激性物質(zhì)，如尿液、糞便等。清潔劑目前已不推薦使用肥皂，因其會(huì)改變皮膚pH值，損害皮膚屏障功能。新的清潔產(chǎn)品不斷增加，免洗清潔劑、多功能清潔產(chǎn)品等性質(zhì)溫和，可以起到舒緩皮膚的作用，因免清洗可以防止摩擦造成進(jìn)一步的傷害。Harries等[7]研究顯示，免洗清潔劑可以有效降低IAD發(fā)生率�，F(xiàn)有證據(jù)顯示，新型清潔產(chǎn)品在預(yù)防和治療皮膚損傷方面比傳統(tǒng)的肥皂與水有效[8]，但沒有證據(jù)表明哪種產(chǎn)品效果更好。 皮膚保濕旨在修復(fù)或增強(qiáng)皮膚屏障，保持或增加皮膚含水量，減少經(jīng)皮水分流失，恢復(fù)或改善細(xì)胞間脂質(zhì)結(jié)構(gòu)。油狀的保濕劑太過油膩，容易造成皮膚阻塞，因此，推薦使用霜狀保濕產(chǎn)品。護(hù)理人員需要評(píng)估患者皮膚是否干燥，再?zèng)Q定是否使用保濕產(chǎn)品及用量，且應(yīng)該用于干燥部位；發(fā)生浸漬的區(qū)域通常不需要單獨(dú)使用保濕產(chǎn)品。錯(cuò)誤使用保濕產(chǎn)品會(huì)使患者的皮膚情況更為糟糕，臨床中必須加以重視并強(qiáng)調(diào)。 皮膚保護(hù)劑使用的主要目的是通過在皮膚上提供不滲透或半滲透的屏障來防止或減少水、化學(xué)及生物刺激物的滲透。相關(guān)的產(chǎn)品包括凡士林、氧化鋅或硅酮基屏障軟膏，成膜聚合物膜。①凡士林軟膏、氧化鋅軟膏。是傳統(tǒng)的皮膚保護(hù)劑，質(zhì)地厚實(shí)，在皮膚上形成一層物理屏障，保護(hù)皮膚免受外部因素的傷害。然而，凡士林、氧化鋅的使用受到很多限制，一是易被水去除降低對(duì)皮膚的屏障保護(hù)，膏體還會(huì)轉(zhuǎn)移到大小便失禁墊和床單上，并影響吸收性產(chǎn)品的有效性；二是氧化鋅軟膏的白色質(zhì)地會(huì)掩蓋傷口邊緣，從而妨礙臨床評(píng)估。 ②硅酮屏障霜。新一代屏障霜已經(jīng)用合成硅酮取代了凡士林或氧化鋅。含硅基屏障軟膏更透氣、容易涂抹，不油膩，不會(huì)影響吸收墊的吸收能力。一項(xiàng)研究比較了5種含硅保護(hù)劑抗沖洗性和抗磨損方面存在的差異，結(jié)果顯示，保護(hù)劑在初始水分挑戰(zhàn)和反復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化洗滌程序后的耐洗性方面存在差異[9]。 ③抗菌蜂蜜硅酮基屏障產(chǎn)品。Medihoney Barrier cream是一種較新的含有高濃度的抗菌蜂蜜(Medihoney)的硅酮基屏障產(chǎn)品。Medihoney具有抗菌特性，對(duì)多種典型的慢性傷口細(xì)菌有殺菌作用，可以抑制生物膜的形成。除了具有廣泛的抗菌特性外，蜂蜜的高滲透壓還能防止細(xì)菌生長(zhǎng)并促進(jìn)愈合口 。 成膜聚合物 無刺阻隔膜(NSBF)是一種無菌液體產(chǎn)品，由六甲基二硅氧烷聚合物和丙烯酸酯共聚物組成，形成持久的防水屏障，作為皮膚和身體排泄物、液體和粘合劑產(chǎn)品之問的保護(hù)界面，并防止摩擦。其屏障膜透明、防水，對(duì)氧氣高度滲透。一項(xiàng)調(diào)查顯示，無刺阻隔膜已經(jīng)廣泛用于慢性傷口(壓瘡或血管性腿部潰瘍)、尿失禁或大便失禁、乳房切除術(shù)后放療[10]等領(lǐng)域�？梢杂行У販p輕患者的疼痛和提高舒適性，使用方便，相對(duì)成本較低 。 新型皮膚保護(hù)劑不用移除，且不影響后續(xù)敷料或造口產(chǎn)品的粘附，是保護(hù)皮膚免受機(jī)械性損傷的重要步驟。有機(jī)硅膠是一種新型的醫(yī)療膠粘劑，這種產(chǎn)品比其他類型的產(chǎn)品更溫和，表面張力更低，可以減少皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Matsumura等[11]比較了8種材質(zhì)的自粘性敷料對(duì)角質(zhì)層的剝離程度，結(jié)果顯示硅膠材質(zhì)對(duì)角質(zhì)層造成的傷害最小，患者的疼痛感最輕。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在每次更換輔料時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)于皮膚脆弱者，盡量選用有機(jī)硅接觸面的產(chǎn)品。
MASD 是各種液體對(duì)皮膚的刺激，降低了皮膚屏障功能，從而使其更易受到物理、生物因素的影響而發(fā)生的皮膚侵蝕和炎癥。由于市場(chǎng)上皮膚護(hù)理產(chǎn)品品類繁多、效果不一，因此護(hù)理人員需要根據(jù)患者的情況選擇最合適的產(chǎn)品，從而更好的保護(hù)患者的皮膚 。（美托洛爾） 參考文獻(xiàn) [1]Gray M,Bohacek L,Weir D,et al.Moisture vs.pressure:making sense out ofperineal wounds[J].J wound ostomy Continence Nurs,2007,34(2):134-142.[2]Arnold-Long M,Johnson E.Epidemiology of incontinenceassociateddermatitis and inertriginous dermatitis in an acute care facility[J].J wound0stomy Continence Nurs,2019,46(3):201-206．[3]Kottner J,Everink I,van Haastregt J,et al.Prevalence of intertrigo andassociated factors:a secondary data analysis of four annual multicentreprevalence studies in the Netherlands[J].Int J Nurs stud,2020,104:103437.[4]Colwell J C,McNichol I,Boarini J.North America wound,ostomy,andcontinence and enterostomal therapy nurses current ostomy care practice relatedto peristomal skin issues[J].J wound ostomy Continence Nurs,2017,44(3):257-261.[5]Woo K Y,Beeckman D,Chakravarthy D.Management of moisture associatedskin damage: a scoping review[J].Adv Skin wound care,2017,30(11):494-501.[6]高艷紅,吳欣娟.成人失禁患者一次性吸收型護(hù)理用品臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華護(hù)理雜志,2019,54(8):1165-1169.[7]Harries F J,Begg P A.Non-rinse skin cleansers:the way forward inpreventing incontinence related moisture lesions?[J].J woundcare,2016,25(5):268-276.[8]Pather P,Hines S,et al.Effectiveness of topical skin products in thetreatment and prevention of incontinence associated dermatitis[J].JBl Databasesystem Rev lmplement Rep,2017,15(5):1473-1496.[9]Dykes P,Bradbury S.Comparing the effectiveness and wash off resistanceof skin barrier creams:a healthy volunteer study[J].J woundCare,2017,26(9):552-557.[10]Micheli C,PaIese A,Canzan F,et al.No sting barrier to protect skin inadult patients：findings fromascoping review with implications for evidence based practice[J].worldviewsEvid Based Nurs,2017,14(5):403-411.[11]Matsumura H,Imai R,Ahmatjan N,et al.Removal of adhesive wounddressing and its effects on the stratum corneum of the skin:comparison of eightdifferent adhesive wound dressings[J].Int wound J,2014,11(1):50-54.
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