張美峰1 武淑芳1 苗清華1 寧新宇1,2

1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原 030001；2解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100039

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2022,43(01):45-51.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210227‑00457

ORIGINAL ARTICLES

【論著】

本研究通過比較4種不同麻醉方式對結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期免疫功能及蘇醒期質(zhì)量的影響，為結(jié)直腸癌患者的臨床麻醉選擇提供參考。

1 資料與方法      

擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組（每組30例）：全憑靜脈麻醉組（N組）、腹橫肌平面阻滯（TAPB）聯(lián)合全身麻醉組（T組）、硬膜外阻滯（EB）聯(lián)合全身麻醉組（S組）及TAPB聯(lián)合右美托咪定（Dex）復(fù)合全身麻醉組（TD組）。N組患者采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)與維持，T組患者在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，S組于L2‑L3行EB，TD組在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，麻醉維持過程中靜脈輸注Dex 0.3 μg·kg−1·h−1至術(shù)畢前30 min。

記錄4組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量及丙泊酚、瑞芬太尼、血管活性藥物等術(shù)中用藥情況。于術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）、術(shù)后5 d（T3）檢測患者外周血T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平及自然殺傷（NK）細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+；記錄患者蘇醒期拔管時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分，最高VAS疼痛評分及咳嗽、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果      

2.1　4組患者一般情況比較

4組患者性別比、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2　4組患者各時(shí)點(diǎn)免疫指標(biāo)比較

與T0時(shí)比較，T1時(shí)4組的NK細(xì)胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+降低（P<0.05）；T2時(shí)4組的NK細(xì)胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及N組、T組的CD4+/CD8+降低（P<0.05）。與T組比較，T1、T2時(shí)N組的NK細(xì)胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+降低（P<0.05）；而S組和TD組的NK細(xì)胞水平升高（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高（P<0.05）。與N組比較，T1、T2時(shí)S組和TD組的NK細(xì)胞水平升高（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高（P<0.05）。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3　4組患者術(shù)中用藥情況比較

與N組、T組比較，S組和TD組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼的用量減少（P<0.05）；S組血管活性藥物使用率高于N組、T組、TD組（P<0.05）。其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4　4組患者蘇醒期情況比較

與N組比較：T組、S組和TD組最高VAS疼痛評分降低（P<0.05），TD組和S組惡心嘔吐的發(fā)生率降低（P<0.05），TD組咳嗽、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率降低（P<0.05），拔管時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P<0.05）。

與T組比較：TD組和S組惡心嘔吐發(fā)生率降低（P<0.05），TD組咳嗽、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率降低（P<0.05），拔管時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P<0.05）。

與S組比較：TD組咳嗽、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率降低（P<0.05），拔管時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P<0.05）。

其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討 論      

本研究中，T1和T2時(shí)4組患者外周血NK細(xì)胞及CD3+、CD4+水平均低于T0時(shí)，但與N組相比，其余3組的阿片類藥物用量均不同程度減少且免疫指標(biāo)不同程度得到改善，提示術(shù)后機(jī)體的抗腫瘤免疫功能受到了抑制，但在全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部麻醉能改善患者圍手術(shù)期免疫功能。原因可能是局部麻醉聯(lián)合全身麻醉減少了術(shù)中阿片類藥物的使用和局部麻醉減輕了應(yīng)激反應(yīng)所致的交感興奮。

本研究發(fā)現(xiàn)，與N組、T組比較，S組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少且圍手術(shù)期外周血NK細(xì)胞及T細(xì)胞亞群的水平均高于其余兩組。這一結(jié)果提示，相比于TAPB，EB有更好的術(shù)中鎮(zhèn)痛及免疫保護(hù)效果，原因可能是TAPB僅提供軀體（即腹壁）鎮(zhèn)痛，不能提供交感神經(jīng)阻滯和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛。此外，本研究中S組術(shù)中血管活性藥物使用率較高可能與EB阻滯交感神經(jīng)引起的心動(dòng)過緩、血壓下降有關(guān)。

本研究選擇Dex作為TAPB聯(lián)合全身麻醉時(shí)的靜脈維持麻醉藥物，結(jié)果顯示，與N組和T組相比，TD組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，圍手術(shù)期NK細(xì)胞及T細(xì)胞亞群水平的抑制程度輕。這一結(jié)果提示，相比于TAPB，TAPB聯(lián)合Dex復(fù)合全身麻醉有更好的術(shù)中鎮(zhèn)痛以及免疫保護(hù)效果，這可能與Dex通過降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)從而減少兒茶酚胺類物質(zhì)的產(chǎn)生及增加外周血NK細(xì)胞、CD4+水平及CD4+/CD8+有關(guān)。

疼痛是評價(jià)全身麻醉蘇醒期質(zhì)量的重要因素，本研究中，T組、TD組和S組患者蘇醒期最高VAS疼痛評分低于N組，提示TAPB和EB都能有效減輕患者蘇醒期疼痛。相比N組，TD組和S組患者蘇醒期惡心嘔吐發(fā)生率降低，可能與這兩組患者術(shù)中阿片類藥物使用量減少有關(guān)。TD組患者蘇醒期咳嗽、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及拔管時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于其余3組，這可能與Dex的使用能改善全身麻醉蘇醒期質(zhì)量有關(guān)。與本研究一致的是，在接受腹腔鏡手術(shù)的患者中，圍手術(shù)期Dex的應(yīng)用與蘇醒期咳嗽、躁動(dòng)的發(fā)生率降低有關(guān)。

綜上所述，相較于全憑靜脈麻醉、TAPB聯(lián)合全身麻醉和EB聯(lián)合全身麻醉，TAPB聯(lián)合Dex復(fù)合全身麻醉能減少結(jié)直腸癌根治術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量，改善患者圍手術(shù)期免疫功能。此外，相比EB聯(lián)合全身麻醉，TAPB聯(lián)合Dex復(fù)合全身麻醉患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，全身麻醉蘇醒期質(zhì)量得到改善。但本研究樣本數(shù)量相對較少，對于結(jié)直腸癌根治術(shù)患者最佳的麻醉方法和藥物選擇還需要進(jìn)一步前瞻性、隨機(jī)性、大樣本、多中心的研究和探討。