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結(jié)直腸癌的高危因素有哪些？哪些人要做結(jié)直腸癌篩查？一定要做腸鏡嗎？

結(jié)直腸癌，在所有消化系統(tǒng)的腫瘤中，可以說是最能“防”、最好“治”的腫瘤，因為它發(fā)展遲緩、易于發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，也被醫(yī)生們稱為傻子癌。

然而，就是這個傻子癌，卻是被人們遺忘的角落，每年奪走近20萬國人的生命�！搬t(yī)學(xué)界”有幸邀請到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科劉德良教授為我們解答結(jié)直腸癌防治的相關(guān)問題。

01

新發(fā)病例增長近50%！結(jié)直腸癌，為何偏愛中國人？

結(jié)直腸癌是威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一，造成了嚴重的社會負擔(dān)。根據(jù)國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)，2015年中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例38.7萬例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.87%，由結(jié)直腸癌導(dǎo)致的死亡病例18.71萬例，占全部惡性腫瘤死亡的8.01%；而2020年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（WHO IARC）發(fā)布的最新全球癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例達到55.5萬（29%），死亡病例28.6萬（31%）[1]。

劉德良教授指出，相比于歐美國家結(jié)直腸癌逐年下降的發(fā)病率和死亡率，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率近年來仍在緩慢上升。男性、城市和東部地區(qū)仍是我國結(jié)直腸癌防治的重點人群和地區(qū)。

結(jié)直腸癌的病因尚不明確，但大量的研究證據(jù)顯示，其發(fā)生發(fā)展是由遺傳、環(huán)境和生活方式等多方面因素共同作用的結(jié)果。目前研究已確立的危險因素如下：結(jié)直腸癌家族史、炎癥性腸病、紅肉和加工肉類攝入、糖尿病、肥胖、吸煙、大量飲酒等。

結(jié)直腸癌，為何偏愛中國人？

“我國結(jié)直腸癌高發(fā)以及發(fā)病率持續(xù)增高與經(jīng)濟發(fā)展后，生活方式越來越接近西方相關(guān)。高脂肪、高熱量食物的攝入，快節(jié)奏生活帶來的作息紊亂、熬夜增多、精神抑郁等均與結(jié)直腸癌的發(fā)病相關(guān)。

此外，與發(fā)達國家相比，我國民眾對結(jié)直腸癌早期篩查意識不足，人均醫(yī)療資源較少，也導(dǎo)致情況進一步加重�！眲⒌铝冀淌谡f道。

值得關(guān)注的是，結(jié)直腸癌發(fā)病年輕化趨勢明顯。劉德良教授指出，與以前相比，我們更偏好攝入高脂肪、高熱量食物，更喜歡油炸、煙熏、炙烤的食物。在年輕人中，肥胖、2型糖尿病、炎癥性腸病的發(fā)病顯著增高，這些均是結(jié)直腸癌的危險因素。生活方式節(jié)奏變快，飲食、休息不規(guī)律，運動減少，精神抑郁亦有可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險。同時，也有一些研究提示環(huán)境有毒物質(zhì)，濫用藥物（抗生素）與結(jié)直腸癌相關(guān)。目前，仍需更多大樣本、高質(zhì)量的研究對此現(xiàn)象進行探索。

02

結(jié)直腸癌發(fā)病隱匿，早期無明顯癥狀

結(jié)直腸癌給很多人留下的印象是，發(fā)現(xiàn)即晚期，死亡率高。

這是因為結(jié)直腸癌發(fā)病隱匿，早期常僅見糞便隱血陽性，故從生活中較難發(fā)現(xiàn)早期的預(yù)警信號。而結(jié)直腸癌的預(yù)后與診斷分期緊密相關(guān)，Ⅰ期結(jié)直腸癌的5年相對生存率為90%，而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期結(jié)直腸癌5年相對生存率僅為14%。

劉德良教授介紹道，目前我國結(jié)直腸癌早期診斷率低，與美國等發(fā)達國家仍存在著一定的差距，多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期。我國結(jié)直腸癌患者生存率與美國相比仍有一定差距，2003-2015年全國17個腫瘤登記地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌5年合計相對生存率從47.2%升高至56.9%。而2009-2015 年美國結(jié)直腸5年生存率為64.0%，其中早期患者的5年生存率達到90.0%。

03

定期篩查，可以救命！

“一口吃不成胖子”。

結(jié)直腸癌也不是一下子就形成的，大多數(shù)結(jié)直腸癌是由腸息肉演變而來，結(jié)直腸癌從癌前病變（腺瘤）發(fā)展到惡性病灶有一個較長的過程。這就意味著給了我們預(yù)防的機會，只要我們能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)癌前病變并處理，就可以把癌癥扼殺在搖籃中。

結(jié)直腸癌早期癥狀隱匿的特點提示我們需要從定期篩查來早期發(fā)現(xiàn)，那么，我們應(yīng)從什么時候開始注重規(guī)律進行結(jié)直腸癌篩查，具體有哪些篩查方法呢？

《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》推薦，一般人群40歲起接受結(jié)直腸癌風(fēng)險評估，評估結(jié)果為中低風(fēng)險的人群在50~75歲接受結(jié)直腸癌篩查，評估結(jié)果為高風(fēng)險的人群在40~ 75歲起接受結(jié)直腸癌篩查[2]。

要判定哪些是結(jié)直腸癌高危人群，首先需要定義一般風(fēng)險人群，一般風(fēng)險人群指不具有以下因素者：

（1）一級親屬具有結(jié)直腸癌病史（包括非遺傳性結(jié)直腸癌家族史和遺傳性結(jié)直腸癌家族史）；

（2）本人具有結(jié)直腸癌病史；

（3）本人具有腸道腺瘤病史；

（4）本人患有8~10年長期不愈的炎癥性腸病；

（5）本人糞便潛血試驗陽性。

“高危人群的劃分則可依據(jù)個體年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等基本信息，結(jié)直腸癌家族史、腸息肉等疾病史以及吸煙、飲酒量等多種危險因素，并結(jié)合糞便潛血試驗和其他實驗室檢查結(jié)果來進行綜合判定。如1個及以上一級親屬罹患結(jié)直腸癌，推薦接受結(jié)直腸癌篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬中最年輕患者提前10歲；如果是遺傳性結(jié)直腸癌高危人群，根據(jù)不同的基因突變類型，從10歲到40歲不等開始接受篩查。目前，國內(nèi)外許多研究都構(gòu)建了風(fēng)險評估模型，但大部分模型的評估能力有限，尚需進一步研究�！眲⒌铝冀淌谘a充道。

具體的篩查手段有：

（1）結(jié)腸鏡，是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準，推薦每5~10年進行一次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查；

（2）乙狀結(jié)腸鏡檢查，可用于結(jié)直腸癌篩查，其對遠端結(jié)直腸癌的靈敏度、特異度均較高，推薦每3~5年進行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查；

（3）免疫法糞便隱血試驗（FIT），對結(jié)直腸癌診斷的靈敏度較高，但對癌前病變有限，推薦在中國人群中進行每年1次的FIT篩查，F(xiàn)IT陽性者需要進行結(jié)腸鏡檢查以明確診斷；

（4）結(jié)腸CT，對結(jié)直腸癌和癌前病變具有一定的篩檢能力，推薦在有條件的地區(qū)，可每 3~5年進 行一次結(jié)腸CT成像技術(shù)的檢查；

（5）多靶點糞便FIT-DNA檢測，在特定條件下可用于結(jié)直腸癌篩查，其對結(jié)直腸癌和癌前病變具有一定的篩檢能力，推薦對于有條件的地區(qū)和特定篩檢目標(biāo)人群，可每3年進行一次多靶點糞便FIT-DNA檢查，陽性者需要進行結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。

04

注意！出現(xiàn)這些情況必須行結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準，但是結(jié)腸鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，內(nèi)鏡檢查費用相對較高、具有一定痛苦，患者接受度較差。

害怕做腸鏡，有什么可以代替的方法嗎？

劉德良教授表示，結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌早期篩查的金標(biāo)準，如果條件允許，還是推薦做。如果因為腸鏡會產(chǎn)生不適感而害怕，可以考慮無痛結(jié)腸鏡，以及糞便隱血試驗、結(jié)腸CT、多靶點FIT-DNA檢測等檢查。

需要注意的是，如果出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，大便性狀改變（變細、血便、粘液便等），腹部不適或腹痛，腹部腫塊，腸梗阻癥狀，以及全身癥狀如貧血、消瘦、乏力、低熱等癥狀時，需盡早就診進行結(jié)腸鏡檢查。

此外，排便習(xí)慣與糞便性狀改變是結(jié)直腸癌最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為血便或糞便隱血陽性，有時表現(xiàn)為頑固性便秘、大便形狀變細，或腹瀉與便秘交替。而血便也是痔瘡的典型表現(xiàn)，常被大家忽視。

劉德良教授指出，結(jié)直腸癌患者的便血顏色較深，一般為暗紅色，往往與糞便混雜，并伴隨有大便形狀與習(xí)慣的改變；痔瘡出血一般為鮮紅色，往往為便后滴血或手紙帶血，伴隨有肛周瘙癢或疼痛。最好的鑒別手段就是進行腸鏡檢查。

05

到了45歲，就要去做腸鏡了嗎？

2021年3月，美國胃腸病學(xué)會（ACG）發(fā)布了新版結(jié)直腸癌篩查指南，基于新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，45-49歲的年輕人患結(jié)直腸癌的風(fēng)險正在上升，建議從45歲開始對一般風(fēng)險的個體進行結(jié)直腸癌篩查。

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病的年輕化和國外指南、共識紛紛將結(jié)直腸癌篩查年齡提前至45歲，有人就會有這樣的疑問：“到了45歲，就要去做腸鏡了嗎？”

劉德良教授表示，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病也呈現(xiàn)一定的年輕化，對于篩查發(fā)現(xiàn)的癌前病變以及早期的結(jié)直腸癌，可以通過積極的干預(yù)手段，提高生存率和降低疾病負擔(dān)。ACG的最新指南，與我國的專家共識在大方向上基本一致，推薦早期篩查早期干預(yù)。

但需指出的是，ACG指南下調(diào)篩查年齡至45歲的建議推薦力度不高，證據(jù)質(zhì)量較低。同時，ACG指南指出下調(diào)篩查年齡可能會占用高風(fēng)險人群的醫(yī)療資源，影響高危人群中結(jié)直腸癌篩查的覆蓋范圍，并且45-49歲一般風(fēng)險人群的篩查模式尚無定論。美國的各大指南對此建議尚存在爭議。

結(jié)合我國的實際情況，從45歲開始對一般風(fēng)險的個體進行結(jié)直腸癌篩查在諸多方面可能會遇到困難�！耙虼�，我認為，到了45歲，并非一定要進行結(jié)腸鏡篩查，而應(yīng)在遵守早期篩查、早期干預(yù)的原則下，可依據(jù)風(fēng)險評估、個人意愿、身體和經(jīng)濟情況等方面，制定個體化的篩查起始時間和方式。”

最后，劉德良教授從生活方式和飲食習(xí)慣的角度為大家總結(jié)了預(yù)防結(jié)直腸癌的要點：保持健康規(guī)律的作息，良好的心理狀態(tài)，合理的體育鍛煉，食用膳食纖維、全谷物、乳制品。

專家簡介

劉德良教授

中南大學(xué)消化病研究中心主任，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科教授，一級主任醫(yī)師，消化內(nèi)科主任，內(nèi)鏡診療中心主任，博士生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會委員

中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會常委

中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會食管靜脈曲張內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)組組長

湖南省消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會主任委員

湖南省消化病專業(yè)委員會副主任委員

Gastrointestinal Endoscopy等10余個SCI雜志編委或?qū)徃迦?/p>

參考來源：

[1]https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/

[2]國家癌癥中心中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南制定專家組. 中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）[J]. 中華腫瘤雜志, 2021, 43(1):16-38.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道