快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是目前圍術(shù)期管理的一系列方法，旨在改善患者術(shù)后狀態(tài)，最大限度地減少并發(fā)癥。接受腫瘤手術(shù)的患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)創(chuàng)傷和隨之而來的能量消耗增加、體重減輕、進(jìn)食困難和食欲不振會(huì)進(jìn)一步惡化營(yíng)養(yǎng)狀況。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是循證時(shí)代ERAS計(jì)劃的支柱之一，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持術(shù)后分解代謝階段的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要，ERAS方案支持術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)的早期喂養(yǎng)。

然而，術(shù)后恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)治療，特別是對(duì)于老年患者來說，是具有挑戰(zhàn)性的。食欲下降、持續(xù)的惡心嘔吐、阿片類藥物引起的便秘、術(shù)后腸梗阻及優(yōu)化飲食教育的缺乏，導(dǎo)致許多患者在術(shù)后前幾天達(dá)不到足夠的營(yíng)養(yǎng)需求。外周腸外營(yíng)養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN）可以補(bǔ)充急性營(yíng)養(yǎng)缺乏，并且可防止術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化。Luis Sánchez-Guillén等人評(píng)價(jià)了圍術(shù)期PPN作為術(shù)后ERAS計(jì)劃組分對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間的影響，結(jié)果發(fā)表于2021年8月《Journal of Clinical Medicine》。

方法

這是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、開放的單中心臨床試驗(yàn)，納入擬接受結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的T1-T3NxM0的患者，排除符合ESPEN指南中嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者（6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10-15%，BMI＜18.5kg/m2，SGA分級(jí)C級(jí)或NRS＞5分，術(shù)前血清白蛋白＜30g/L），其他排除標(biāo)準(zhǔn)包括緊急手術(shù)、ASA分級(jí)IV級(jí)、需要透析治療的腎衰、肝衰竭、嚴(yán)重凝血障礙、先天性氨基酸代謝異常、高脂血癥及不能遵守ERAS方案。

隨機(jī)和盲法：使用在線隨機(jī)軟件，將患者按1：1隨機(jī)分為兩組，PPN組（添加Peri-Olimel N4-E）和常規(guī)液體治療（conventional fluid therapy，F(xiàn)T）。分組情況對(duì)研究者、外科醫(yī)生、患者和統(tǒng)計(jì)學(xué)家不設(shè)盲。

流程：患者于術(shù)前1天入院，術(shù)前3天行低纖維飲食。ERAS途徑如圖1所示。此外，患者術(shù)前1天及術(shù)前2 h口服富含碳水化合物的飲料。PPN組術(shù)前1天和術(shù)后3天給予添加Peri-Olimel N4-E的PPN。FT組接受常規(guī)FT治療。

圖1 ERAS路徑

結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為依據(jù)Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。以Clavien-Dindo I-II級(jí)定義輕微并發(fā)癥，III-IV級(jí)定義為主要并發(fā)癥。分析了以下因素作為可能的術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別）、合并癥（ASA分級(jí)、口服抗凝劑、吸煙史、高血壓和糖尿病）、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況（血清總蛋白）、手術(shù)細(xì)節(jié)（手術(shù)方式、吻合類型及圍術(shù)期輸血）和疾病特征（腫瘤部位和TNM分期）。術(shù)后90 d評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。測(cè)量干預(yù)前、術(shù)后4 d及出院當(dāng)天的評(píng)估變量（尿素氮、肌酐、血紅蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白）和營(yíng)養(yǎng)變量（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅）。依從性評(píng)估是在術(shù)后住院期間獲得，包括術(shù)前和術(shù)后因素�？诜�和早期活動(dòng)是術(shù)后早期診斷并發(fā)癥的關(guān)鍵措施�；颊甙凑誆RAS的標(biāo)準(zhǔn)出院，并至少跟蹤觀察90 d。

結(jié)果

共納入分析158例患者，其中PPN組83例，F(xiàn)T組75例。CONSORT流程圖見圖2。兩組基線特征相似。男性97例（61.4%），年齡中位數(shù)72歲，主要為ASA II級(jí)（50.6%）和III級(jí)（40.5%），89.2%的患者接受了腹腔鏡手術(shù)。

圖2 CONSORT 流程圖

兩組患者術(shù)后血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白和鋅水平均較術(shù)前顯著降低。組間無顯著差異，PPN組術(shù)后血糖升高（POD1：136.079 vs. 118.422，P＜0.001；POD3：116.073 vs. 96.641，P＜0.001）。

90 d總并發(fā)癥發(fā)生率為38.6%（61例），其中24例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo III-V）（15.2%），最常見并發(fā)癥為吻合口并發(fā)癥（17.7%），其次為手術(shù)部位感染（12.6%）。死亡率1.3%。整體術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為6 d （IQR 5-8 d），PPN組為6 d（5-8 d），F(xiàn)T組為7 d（5-9 d）（P=0.19）。

在單因素分析中，第1天活動(dòng)、第1天口服喂養(yǎng)的耐受性及第3天口服喂養(yǎng)類型與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。在多因素分析中，干預(yù)措施（PPN vs. FT）顯示出對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)作用[P=0.0031，OR=0.20 （CI: 0.08-0.87）]。有序回歸后，PPN和早期口服耐受顯示出對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)作用。通過決策樹，根據(jù)術(shù)后第1天對(duì)ERAS路徑的依從性，建立并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1天不耐受口服喂養(yǎng)的患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加73%；如果無法達(dá)到術(shù)后早期活動(dòng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加50%。在術(shù)后第1天依從性較低的患者中，PPN顯示出保護(hù)作用，可預(yù)防28%的并發(fā)癥。

結(jié)論

結(jié)直腸癌圍術(shù)期應(yīng)用Peri-Olimel N4-E外周腸外營(yíng)養(yǎng)與早期口服支持可減少術(shù)后并發(fā)癥。

醉翁之藝 點(diǎn)評(píng)

該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期補(bǔ)充PPN及遵守ERAS方案可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。接受PPN的患者比常規(guī)治療的患者發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，PPN使并發(fā)癥惡化或發(fā)生主要并發(fā)癥的幾率降低了73%。

PPN在營(yíng)養(yǎng)不良患者或不能耐受口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者中的作用已得到證實(shí)，最近的幾項(xiàng)研究評(píng)估了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)良好的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。在這些患者中，應(yīng)該建立強(qiáng)化的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療，尤其是脆弱和老年患者。

Peri-Olimel N4-E是一種用于外周途徑輸液的腸外營(yíng)養(yǎng)乳劑，由氨基酸、脂肪和葡萄糖組成，可補(bǔ)充腸內(nèi)和口服營(yíng)養(yǎng)，直到患者具有正常的耐受性并能夠達(dá)到每日最低口服需要量。它還包括電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂、磷），并可添加到微量元素和維生素的混合物中。該脂肪乳劑以橄欖油為基礎(chǔ)，油酸含量高，能更好地保存患者的免疫反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，減輕炎癥，從而改善愈合過程，提高術(shù)后感染率，促進(jìn)患者康復(fù)混合液的滲透壓為750mOsm/l，允許通過外周靜脈給藥。

該研究的結(jié)果顯示，早期PPN可能調(diào)節(jié)對(duì)手術(shù)的免疫反應(yīng)和術(shù)后持續(xù)的免疫抑制，減少感染并發(fā)癥。人們普遍認(rèn)為，大手術(shù)伴隨著分解代謝的增加和術(shù)后持續(xù)的免疫抑制，這可能增加感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在癌癥手術(shù)患者中。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低表明了保持熱量-蛋白質(zhì)攝入在ERAS方案中的重要性。有研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后前3天攝入60%或更多的蛋白質(zhì)與較短的住院時(shí)間相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)化是ERAS的一個(gè)組成部分，包括術(shù)前階段（將碳水化合物攝入量維持到手術(shù)前2小時(shí)）、術(shù)中階段（優(yōu)化液體輸注）和術(shù)后階段（早期重新開始口服營(yíng)養(yǎng)）的組合。同時(shí)，其他組合（微創(chuàng)手術(shù)、早期動(dòng)員、早期拔除所有引流管等）在協(xié)同應(yīng)用時(shí)也具有總結(jié)性效果，以獲得比單獨(dú)實(shí)施時(shí)明顯更好的結(jié)果。

綜上，這項(xiàng)隨機(jī)開放臨床試驗(yàn)證明了接受結(jié)直腸手術(shù)患者中實(shí)施早期PPN的益處。結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用添加Peri-Olimel N4-E的外周腸外營(yíng)養(yǎng)支持配合早期口服可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。這也提示了術(shù)后早期實(shí)施ERAS集束的重要性，對(duì)于不能履行ERAS方案的患者，PPN已顯示出對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)作用，為具有挑戰(zhàn)性的患者提供了明確的途徑。 

編譯：趙曦寧

審校：葛圣金

原始文獻(xiàn)：     Sánchez-Guillén, Luis et al. “Effect of Early Peripheral Parenteral Nutrition Support in an Enhanced Recovery Program for Colorectal Cancer Surgery: A Randomized Open Trial.” Journal of clinical medicine vol. 10,16 3647. 18 Aug. 2021, doi:10.3390/jcm10163647、

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