一、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療流程

結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷（圖1）

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防（圖2）

結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的治療（轉(zhuǎn)移灶可切除）（圖3）

結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的治療（轉(zhuǎn)移灶不能切除）（圖4）

結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的治療（圖5）

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的化療（圖6）

二、靶向藥物簡(jiǎn)介及用藥方案

1. 西妥昔單抗 

西妥昔單抗為人鼠嵌合型的 EGFR 單克隆抗體，單用或聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移均有良好的臨床效果。但是西妥昔單抗只對(duì) RAS 基因野生型患者治療有較好的效果，而在 RAS 基因突變型患者中應(yīng)用并不提高療效。BRAF 突變的患者獲益有限，這可能與疾病的不良預(yù)后有關(guān)。

目前認(rèn)為，可以與西妥昔單抗聯(lián)合的化療方案包括 FOLFOX 和 FOLFIRI。不建議其與 CapeOX 或 5⁃FU 推注方案聯(lián)用；且對(duì)于西妥昔單抗的跨線治療是否有效仍存在爭(zhēng)議。

約有3%的患者會(huì)在西妥昔單抗的給藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，包括過敏性反應(yīng)，應(yīng)引起足夠的重視。 

含西妥昔單抗的方案 

• 西妥昔單抗首次劑量400 mg/m2 輸注，輸注時(shí)間為120 min， 然后每周 250 mg/m2 ，輸注時(shí)間為 120 min，+ FOLFIRI 或 FOLFOX

• 西妥昔單抗首次劑量400 mg/m2 輸注，輸注時(shí)間為120 min， 然后每 2 周 500 mg/m2 ，輸注時(shí)間為 120 min，+FOLFIRI 或 FOLFOX

2. 貝伐珠單抗 

貝伐珠單抗為人源化的 VEGF 單克隆抗體，聯(lián)合化療作為不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一線治療有良好的效果。同樣，貝伐珠單抗在腫瘤進(jìn)展后的二線治療上療效也得到了證實(shí)（3b 類證據(jù)，B 級(jí)推薦）。

但貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，如在其治療后需進(jìn)行手術(shù)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的 6~8周。

含貝伐珠單抗的方案 

• 貝伐珠單抗 5 mg/kg 靜脈滴注，每 2 周重復(fù)，+5⁃FU 或 FOLFOX或FOLFIRI 

• 貝伐珠單抗7.5 mg/kg 靜脈滴注，每3周重復(fù)，+CapeOX

3. 瑞戈非尼 

瑞戈非尼（Regorafenib）是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶 抑制劑（TKI），可以阻斷數(shù)個(gè)促血管生成的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）、抑制與腫瘤生成和腫瘤微環(huán)境相關(guān)的多種激酶的活性。新近的臨床研究表明，對(duì)于 RAS 野生型 的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在初始化療進(jìn)展后應(yīng)用瑞戈非尼序貫二線化療聯(lián)合分子靶向藥物治療有更好的生存獲益， 但仍需更多的臨床研究證實(shí)。

瑞戈非尼大部分的不良反應(yīng)發(fā)生在治療的早期階段，主要包括手足皮膚反應(yīng)、疲乏、腹瀉、高血壓、皮疹等，均可預(yù)測(cè)且可通過暫停給藥、劑量下調(diào)及對(duì)癥處理后緩解。目前，瑞戈非尼已獲批用于治療之前接受過氟尿嘧啶、 奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過抗 VEGF 治療，抗 EGFR 治療（RAS 野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。

瑞戈非尼用法 

• 瑞戈非尼 160 mg 口服，每日 1 次，第 1~21 天，每 28 天 重復(fù)

4. 呋喹替尼 

呋喹替尼（Fruquintinib）也是一種口服酪氨酸激酶抑制劑（TKI），高度選擇性抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）1、2和3三種亞型。

呋喹替尼可抑制VEGFR 磷酸化，從而抑制腫瘤血管生成，最終抑制腫瘤生長(zhǎng)。全國(guó)多中心 FRESCO 研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于二線或以上標(biāo)準(zhǔn)化療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，呋喹替尼單藥治療顯著延長(zhǎng)生存，且安全性良好，不良反應(yīng)可控。呋喹替尼常見的嚴(yán)重副作用為高血壓、手足綜合征和蛋白尿等。 

目前呋喹替尼已獲批用于既往接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及無論既往是否接受過抗 VEGF 治療或抗 EGFR 治療（RAS 野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。 

呋喹替尼用法 

• 呋喹替尼5 mg 口服，每日1次，第1~21天，每28天重復(fù)

三、化療方案

四、PD⁃1單抗免疫治療

五、直腸癌的聯(lián)合放化療

六、肝動(dòng)脈和結(jié)直腸腫瘤區(qū)域聯(lián)合灌注化療

參考文獻(xiàn)：

中華胃腸外科雜志2021年1月第24卷第1期 《中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南 （V2020）》