由于生活水平提高，生活和飲食習(xí)慣西化，結(jié)直腸癌發(fā)病率有明顯上升趨勢。

目前，已有結(jié)直腸癌術(shù)前營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有50%的患者術(shù)前即出現(xiàn)體重丟失，約 20%患者術(shù)前已存在營養(yǎng)不良。而體重明顯丟失（＞3 kg）患者病死率較體重丟失不明顯組上升 2 倍。良好的營養(yǎng)干預(yù)和治療不僅可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受度、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)約住院花費(fèi)、縮短住院時(shí)間。因此，對(duì)于營養(yǎng)不良的結(jié)直腸癌患者需要給予科學(xué)規(guī)范的營養(yǎng)治療。 

目前普遍認(rèn)為結(jié)直腸癌的發(fā)生是飲食、環(huán)境、生活方式和遺傳因素共同作用的結(jié)果。大量研究證實(shí)，超重/肥胖、膳食結(jié)構(gòu)不合理（缺乏水果蔬菜、經(jīng)常食用紅肉和加工肉）、過量飲酒、缺少體育鍛煉、久坐生活方式、吸煙以及遺傳因素等是結(jié)直腸癌發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因素。其中飲食因素是至關(guān)重要的危險(xiǎn)因素，通過改變飲食和生活習(xí)慣，能有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如美國結(jié)直腸癌的發(fā)病率已從 1976 年的 60.5 人/10 萬人下降到 2005 年的 46.4 人/10 萬。

結(jié)直腸癌患者往往早期缺乏特異性癥狀，部分早期癌和幾乎所有中、晚期結(jié)直腸癌患者可出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣改變、腹痛、體重下降、貧血，甚至發(fā)生腸梗阻。

在臨床手術(shù)和放化療治療過程中，往往出現(xiàn)以下營養(yǎng)問題： 

1. 腹痛或排便習(xí)慣改變 

超過 90%的腹腔手術(shù)患者都會(huì)發(fā)生一定程度的腹腔粘連，主要表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，便秘或腹瀉等排便習(xí)慣的改變�；�療或腹部放療的胃腸道毒副作用也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)痙攣性腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重影響營養(yǎng)素的攝入、消化及吸收。部分患者會(huì)出現(xiàn)慢性放射性腸炎，甚至發(fā)生慢性腸梗阻或腸瘺等并發(fā)癥，而這一系列并發(fā)癥又促進(jìn)和加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。

2. 惡心、嘔吐 

臨床上治療結(jié)直腸癌主要采用以手術(shù)為主的綜合治療，胃腸手術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá) 70%~80%�；�療常見的不良反應(yīng)為胃腸道的毒性，可導(dǎo)致黏膜炎、口腔干燥、惡心嘔吐等。腹部放療可通過直接和間接的方式損傷腸道黏膜屏障功能，導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀。 

3. 營養(yǎng)不良 

結(jié)直腸癌患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。大多患者早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，因此營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，增加了術(shù)后的并發(fā)癥和病死率。有研究報(bào)道，50%結(jié)直腸癌患者可出現(xiàn)體重丟失，20%結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。2015 年美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)與國家外科質(zhì)量改善項(xiàng)目（ACS-NSQIP）報(bào)道，結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率與術(shù)前低白蛋白血癥、低體重指數(shù)（BMI）小于 18.5 顯著相關(guān)。

一、營養(yǎng)原則

結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)改善生活和飲食習(xí)慣，控制總能量攝入，維持標(biāo)準(zhǔn)體重，避免超重或肥胖。研究表明，膳食纖維可被人體腸道菌群分解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，從而降低腸道 pH 值，還可增加糞便量，從而改善腸道內(nèi)環(huán)境，減少結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

因此，應(yīng)提倡科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加富含膳食纖維和維生素的蔬菜和水果的攝入。同時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)減少高脂食物的攝入，適當(dāng)增加飲水量，避免吸煙、過量飲酒、 久坐等不良生活習(xí)慣。

對(duì)于手術(shù)和放化療患者應(yīng)注意以下營養(yǎng)原則： 

1. 能量 

對(duì)于進(jìn)食情況、營養(yǎng)狀況良好的超重或肥胖結(jié)直腸癌患者，應(yīng)注意控制體重和減肥，減少能量攝入。對(duì)于進(jìn)食情況較差、具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者營養(yǎng)不良患者，則應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療。

2. 脂肪 

脂肪攝入量應(yīng)控制在總能量的 30%以下，其中不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸的比例為 2:1，尤其注意補(bǔ)充深海魚等富含 ω-3 多不飽和脂肪酸的食物。

3. 蛋白質(zhì) 

沒有營養(yǎng)性貧血的患者以禽、魚蝦、蛋、乳和豆類為蛋白質(zhì)主要來源，減少紅肉攝入，尤其是加工紅肉，例如熱狗、臘腸、香腸、熏肉、火腿及午餐肉等。

4. 膳食纖維

術(shù)后早期患者可選用富含可溶性膳食纖維的食物或醫(yī)用食品。膳食恢復(fù)正常后，可適當(dāng)增加膳食纖維攝入量，少選用精制食物。一般來說，每 100 克的食物里膳食纖維含量高于 2 克的都是高纖維食物，植物性食物是纖維素的主要來源，在蔬菜、水果、豆類、粗糧、菌藻、堅(jiān)果類的食物中含量較多。 

5. 維生素 

大量臨床研究、動(dòng)物研究及分子生物水平研究均證實(shí)，維生素 D 是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素，可抑制結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展，因此，結(jié)直腸癌患者應(yīng)多曬太陽，并有意識(shí)補(bǔ)充富含維生素 D 的食物，如肝臟、乳制品等。充足的維生素?cái)z入是保障腸道健康的重要因素，維生素缺乏的結(jié)直腸癌患者應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充。 

6. 益生菌和益生元 

腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致局部環(huán)境內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，從而引起腸道對(duì)于有毒化學(xué)物吸收增加被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的重要發(fā)病機(jī)制。雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道有益菌能夠與腸道黏膜結(jié)合形成生物學(xué)屏障，保護(hù)腸道不受生物、化學(xué)因素的侵襲，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫因子，從而達(dá)到防癌作用。益生元作為益生菌的消化底物，可以在體內(nèi)促進(jìn)腸道有益菌的生長和繁殖，改善腸道微生態(tài)，進(jìn)而提高免疫力。 

7. 水 

足量飲水可以減少腸道疾病。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)水的攝入量與結(jié)直腸癌發(fā)病之間有著較強(qiáng)的負(fù)劑量-反應(yīng)關(guān)系，即水?dāng)z入量越多，結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越小。

二、營養(yǎng)治療 

對(duì)于營養(yǎng)狀況良好的結(jié)直腸癌患者，可在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下選擇科學(xué)合理的治療膳食。如 NRS 2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3 分或營養(yǎng)不良患者，應(yīng)立即啟動(dòng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。

1. 治療膳食 

對(duì)于結(jié)直腸癌保肛術(shù)后營養(yǎng)狀況良好的穩(wěn)定期患者，應(yīng)減少富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物攝入，適當(dāng)增加膳食纖維攝入，防止體重超重和肥胖。食物多樣化，適當(dāng)增加大豆制品、新鮮的深色蔬菜、新鮮水果、酸奶等健康食物。足量飲水，可以選擇白開水或淡茶等。避免食用肥膩、辛辣、刺激性食物、腌制、煙熏和油炸食物。

對(duì)于腸造口患者應(yīng)盡量減少易產(chǎn)氣食物的攝入，如黃豆、牛奶、白蘿卜、洋蔥、韭菜、大蒜等。 

對(duì)于中重度營養(yǎng)不良同時(shí)伴有便血的結(jié)直腸癌患者，應(yīng)注意給予少渣、高蛋白半流質(zhì)飲食，每天能量目標(biāo)需要量可高達(dá) 40~50 kcal/kg 供給，蛋白質(zhì)為 1.5~2.0 g/kg，以增加營養(yǎng)，提高機(jī)體的免疫功能。

2. 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 

當(dāng)治療膳食不能達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)量 60%持續(xù) 3~5 天時(shí)，有消化道功能的結(jié)直腸癌患者可以結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）和 /或管飼（ETF）。根據(jù)《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中國專家共識(shí) （2019 版）》，結(jié)直腸癌患者總能量按照 25~30 kcal/(kg·d)提供，蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為 1.0~1.5 g/(kg·d)。

對(duì)于中重度營養(yǎng)不良的結(jié)直腸癌患者，可適當(dāng)提高營養(yǎng)治療配方中 脂肪供能的比例，增加膳食能量密度。補(bǔ)充生理需要量的維生素及微量元素。 

3. 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 

根據(jù)《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南（2015 版）》營養(yǎng)不良的五階梯治療原則，如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)目標(biāo)量 60%持續(xù) 3~5 天時(shí)，則建議加用補(bǔ)充性腸外營養(yǎng) （SPN）。如患者出現(xiàn)完全性腸梗阻、嚴(yán)重吻合口漏、 腸功能衰竭等 EN 絕對(duì)禁忌證，則由臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師和護(hù)士共同組成的營養(yǎng)支持小 組根據(jù)患者的具體病情和病程，制定個(gè)體化全腸外營養(yǎng)方案，啟動(dòng)全腸外營養(yǎng)（TPN）治療。

本文指導(dǎo)專家：鄭璇，上海長海醫(yī)院主任醫(yī)師

以上內(nèi)容來源于中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)腫瘤營養(yǎng)管理分會(huì)《中國腫瘤患者膳食營養(yǎng)白皮書2020-2021》，本篇內(nèi)容由醫(yī)世象 佐羅 整編。