專(zhuān)家簡(jiǎn)介：傅傳剛，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授。現(xiàn)任：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科教授；兼任：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院普外科主任、胃腸肛腸外科主任、內(nèi)鏡中心主任。擅長(zhǎng)結(jié)直腸癌的診斷、傳統(tǒng)開(kāi)腹及3D腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以及綜合治療，尤其在低位直腸癌的保肛手術(shù)方面卓有建樹(shù)。在國(guó)際上首創(chuàng)“直腸拖出式經(jīng)括約肌間吻合器切除吻合術(shù)（PISTA），是國(guó)內(nèi)PPH手術(shù)治療重度環(huán)狀脫垂痔的開(kāi)拓者之一，在慢性頑固性便秘、直腸脫垂等疾病的診治方面有較深的造詣。

大腸癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的途徑有哪些？

大腸癌是大腸粘膜上皮起源的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。隨著大腸癌的不斷發(fā)展，癌細(xì)胞可以從腸腔內(nèi)長(zhǎng)到腸腔外，還可以侵犯周?chē)慕M織器官，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（圖38-1）。大腸癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的途徑主要有以下幾種：

圖38-1：大腸癌發(fā)生發(fā)展的過(guò)程

1、直接浸潤(rùn)。

大腸癌可以沿著腸管壁的縱軸擴(kuò)散，還可以沿著腸管周徑擴(kuò)散，以及向腸管壁的深層浸潤(rùn)。一般來(lái)說(shuō)，大腸癌沿著腸管縱軸方向的擴(kuò)散較少，很少超越腫瘤上緣、下緣2-3cm。有人觀察236例結(jié)腸癌病理標(biāo)本，腸壁浸潤(rùn)超越腫瘤上、下4cm以外的僅0.5%。大腸癌向腸管壁的深層浸潤(rùn)，可以直接突破漿膜層而侵入鄰近器官如肝、膽、膀胱、子宮、陰道等。

2、種植播散。

常見(jiàn)的種植方式有以下3種情況：

(1)腹腔種植：大腸癌細(xì)胞侵犯至漿膜外時(shí)，可以脫落至腹腔內(nèi)其他器官表面，引起腹腔種植播散。腹腔種植轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位有大網(wǎng)膜、腸系膜、膀胱直腸陷凹、子宮直腸陷凹等，也可以廣泛種植于腹腔內(nèi)，形成癌性腹膜炎。盆腔內(nèi)種植灶可以通過(guò)直腸指診或陰道觸診捫及硬結(jié)或腫塊。

(2)腸腔種植：大腸癌灶附近的腸腔內(nèi)常有脫落的癌細(xì)胞附著，在粘膜完整時(shí)，癌細(xì)胞不會(huì)種植生長(zhǎng)，但若腸粘膜有損傷，則可在破損處發(fā)生種植，這也可能是大腸癌常有多發(fā)病灶的原因之一。

(3)醫(yī)源種植：多在手術(shù)過(guò)程中，種植于吻合口和腹壁切口。在手術(shù)時(shí)應(yīng)采取防范措施，加以避免。

3、淋巴轉(zhuǎn)移。

大腸腸壁周?chē)湍c系膜內(nèi)有許多淋巴結(jié)，根據(jù)它們所處的位置可以將大腸的淋巴結(jié)分為4組，分別為結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)（圖38-2）。結(jié)腸上淋巴結(jié)分布于結(jié)腸旁的脂肪垂內(nèi)。結(jié)腸旁淋巴結(jié)為第一站淋巴結(jié)，分布于結(jié)腸的邊緣動(dòng)脈附近。中間淋巴結(jié)為第二站淋巴結(jié)，分布于結(jié)腸動(dòng)脈的周?chē)Ｖ醒肓馨徒Y(jié)為第三站淋巴結(jié)，分布于腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈的周?chē)�。前者匯合盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右側(cè)半的淋巴引流，后者匯合橫結(jié)腸左側(cè)半、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上段的淋巴引流。再引流至腹主動(dòng)脈周?chē)母骨涣馨徒Y(jié)。低位直腸癌除了可以轉(zhuǎn)移到腸系膜血管旁淋巴結(jié)，還可以轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。

近年來(lái)對(duì)于大腸粘膜的超微結(jié)構(gòu)研究顯示大腸粘膜層內(nèi)無(wú)淋巴管存在，因此，大腸的粘膜內(nèi)癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。一旦大腸癌細(xì)胞浸潤(rùn)到粘膜下層，就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。淋巴轉(zhuǎn)移一般依前述順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散；少數(shù)情況下，亦可不依次序而呈跳躍式轉(zhuǎn)移；尤其引流區(qū)的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而阻塞后，也可發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移到病灶的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的淋巴結(jié)。

圖38-2：大腸的淋巴結(jié)。

4、血行轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，癌細(xì)胞或癌栓子沿門(mén)靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、骨、腦等其它組織臟器。但也有由于體檢時(shí)按壓瘤塊、手術(shù)時(shí)擠壓瘤體所致，甚至梗阻時(shí)的強(qiáng)烈蠕動(dòng)皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血管，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。

大腸癌最容易轉(zhuǎn)移到哪些臟器？

大腸癌最容易轉(zhuǎn)移到的臟器依次是肝、肺、骨骼和腦（圖38-3）。一般是大腸癌癌腫首先侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，癌細(xì)胞或癌栓子沿門(mén)靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、骨、腦等遠(yuǎn)處臟器。因?yàn)榇竽c幾乎所有的血液都要通過(guò)腸系膜血管回流到肝臟（圖38-4），所以大腸癌最容易轉(zhuǎn)移到肝臟。約50%的大腸癌患者在術(shù)前或術(shù)后會(huì)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移（圖38-5）。約有30%的患者在手術(shù)前已有肝轉(zhuǎn)移，另外的20%是在手術(shù)后出現(xiàn)的。人體所有的血液最后都要通過(guò)心臟泵入肺內(nèi)，所以肺也容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。全身骨骼眾多，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的可能性高，而且大腸癌可以直接通過(guò)椎旁靜脈叢轉(zhuǎn)移至脊柱。