本文經(jīng)授權(quán)節(jié)選自傅傳剛等主編的《大腸癌100問》第57問

參編人員：劉曉彬 王顥

專家簡介：傅傳剛，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授�，F(xiàn)任：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科教授；兼任：同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院普外科主任、胃腸肛腸外科主任、內(nèi)鏡中心主任。擅長結(jié)直腸癌的診斷、傳統(tǒng)開腹及3D腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以及綜合治療，尤其在低位直腸癌的保肛手術(shù)方面卓有建樹。在國際上首創(chuàng)“直腸拖出式經(jīng)括約肌間吻合器切除吻合術(shù)（PISTA）， 是國內(nèi)PPH手術(shù)治療重度環(huán)狀脫垂痔的開拓者之一，在慢性頑固性便秘、直腸脫垂等疾病的診治方面有較深的造詣。

1、術(shù)后出血（腹腔內(nèi)出血，圖57-1）。

手術(shù)后出血可能是由于術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)滲血，或者因術(shù)中小動脈斷端痙攣、術(shù)后舒張，術(shù)后血管結(jié)扎線滑脫等原因造成的。手術(shù)后腹腔內(nèi)出血主要通過對各項生命體征及引流液的性質(zhì)和引流量的觀察進(jìn)行判斷。存在活動性出血的患者，可出現(xiàn)心跳加快，口渴，精神不安，收縮壓偏低，尿量減少，尿顏色變深，尿比重增高等早期表現(xiàn)。當(dāng)血壓明顯下降、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、面色蒼白時，表示出血量很大。經(jīng)輸血、輸液后癥狀不見好轉(zhuǎn)反而加重，或一度好轉(zhuǎn)而又惡化者，均說明有腹腔內(nèi)有持續(xù)性出血。如通過保守治療癥狀無改善或進(jìn)行性加重，應(yīng)當(dāng)果斷地立即實施手術(shù)止血。

圖57-1：腹腔內(nèi)出血。

2、術(shù)后感染相關(guān)的并發(fā)癥。

包括腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染、深靜脈置管感染。即使術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中腸腔內(nèi)仍然會有較多的糞水。大腸癌手術(shù)需要對腸道離斷然后吻合，術(shù)中可能發(fā)生腹腔和切口的污染，尤其當(dāng)腫瘤體積大，手術(shù)切除范圍較大，手術(shù)操作時間較長，發(fā)生各種感染的概率更高。切口感染與患者自身情況及術(shù)中、術(shù)后對切口護理均有關(guān)聯(lián)，手術(shù)過程中的無菌操作對于降低切口感染發(fā)生率至關(guān)重要。老年人、糖尿病患者、術(shù)前營養(yǎng)不良、術(shù)前合并腸梗阻、皮下脂肪較厚的患者容易發(fā)生切口感染，導(dǎo)致切口愈合不良，甚至裂開（圖57-2）。對于肥胖的患者，腹部脂肪在遭到切割尤其是電刀操作后可能發(fā)生脂肪液化，形成無菌性的炎癥，如未能及時妥善處理，切口下可能發(fā)生細(xì)菌感染，導(dǎo)致切口感染、延遲愈合甚至切口不愈合。大腸癌手術(shù)需要留置胃管，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，痰液容易排出，加上切口疼痛，很多患者術(shù)后不愿意咳嗽咳痰，容易發(fā)生肺部感染，尤其是既往有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病變、長期吸煙的老年患者發(fā)生率更高。術(shù)前進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，術(shù)后鼓勵患者咳嗽咳痰可以明顯降低肺部感染的發(fā)生率。尿路感染主要發(fā)生在術(shù)后長期留置導(dǎo)尿管、反復(fù)多次插導(dǎo)尿管的患者，預(yù)防措施主要包括置入導(dǎo)尿管時的規(guī)范消毒，術(shù)后尿道口的常規(guī)護理，術(shù)后早期訓(xùn)練膀胱功能，盡早期拔除尿管等。術(shù)后中心靜脈置管時間過長也容易發(fā)生感染，常表現(xiàn)為術(shù)后1周左右，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，伴中心靜脈穿刺部位的紅腫，一旦懷疑中心靜脈置管感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，并對導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

圖57-2：切口感染導(dǎo)致切口裂開。

3、吻合口相關(guān)并發(fā)癥（漏、出血、狹窄等）

吻合口漏是大腸癌術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與營養(yǎng)不良、腸道吻合不確切、吻合口血運欠佳、吻合口張力過大及超低位吻合等因素有關(guān)。一旦后果嚴(yán)重，有可能需要二次手術(shù)，還有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染甚至死亡。大腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率在2.6%-14.3%之間。術(shù)后吻合口漏發(fā)生時間不一，大多發(fā)生在術(shù)后一周左右，最早在術(shù)后3日便有吻合口漏的癥狀和體征，例如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、引流管內(nèi)見糞樣滲出物及超聲發(fā)現(xiàn)吻合口周圍較多量滲出等，但亦有在術(shù)后30日以上出現(xiàn)吻合口漏的病例。預(yù)防術(shù)后吻合口漏發(fā)生的主要措施包括術(shù)前積極糾正貧血和低蛋白血癥、保護吻合口遠(yuǎn)近端腸管血供、保證吻合口無張力、超低位吻合的患者同時行預(yù)防性腸造口術(shù)。吻合口附近常規(guī)留置引流管有助于及時發(fā)現(xiàn)吻合口漏。吻合口漏發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)吻合口漏的位置、漏發(fā)生時間、患者全身情況、引流管造影等手段判斷漏口位置及大小。對于漏口較小，患者全身癥狀較輕的患者，可通過引流管沖洗的方法，避免二次手術(shù)。但若漏口較大，短期內(nèi)難以愈合，或者患者全身中毒癥狀較重者，則需考慮再次手術(shù)，重新進(jìn)行腹腔沖洗置管引流，并行腸造口術(shù)。大腸癌術(shù)后吻合口可能出現(xiàn)出血，尤其是直腸癌行超低位吻合，因為直腸下段有豐富的血流，術(shù)后尤其容易發(fā)生吻合口出血，可以通過結(jié)腸鏡下止血治愈。大腸切除重新吻合術(shù)后，隨著疤痕攣縮和腸壁水腫，術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口狹窄，可以通過手指擴張、腸鏡下球囊擴張治療。

4、靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗塞、腦梗塞等）

術(shù)后深靜脈血栓最常好發(fā)于下肢的深靜脈，當(dāng)血栓形成不牢固時可能隨著血液流動進(jìn)入下腔靜脈，然后通過心臟進(jìn)入肺，堵塞肺的大血管引起肺栓塞。大腸癌患者大多為老年患者，常伴有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病，血管狀況不佳，常伴有動脈粥樣硬化、血管狹窄等情況，加上腫瘤本身也會釋放很多促進(jìn)血液凝固的細(xì)胞因子，手術(shù)也會加重血液的高凝狀態(tài)，而且術(shù)后需較長時間臥床，所以大腸癌手術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。心臟和大腦的血管也容易發(fā)生血栓形成，引起心肌梗塞和腦梗塞。術(shù)后鼓勵患者早期在床上活動，待體力恢復(fù)后早期下床活動可以降低血栓的發(fā)生率。

5、術(shù)后腸粘連及腸梗阻

大腸癌手術(shù)時，由于術(shù)中腸道表面水分的蒸發(fā)、手術(shù)操作對腸道的損傷，均有可能導(dǎo)致術(shù)后腸道漿膜層分泌纖維蛋白，造成腸道的粘連，當(dāng)粘連成角時，便有可能發(fā)生腸梗阻。另外，手術(shù)后腹腔內(nèi)的積血和積液均有可能引起腸粘連。腸粘連可以通過多種機制引起腸梗阻（圖57-3），嚴(yán)重的腸梗阻可能需要再次手術(shù)治療。術(shù)后早期活動可以顯著降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率。

圖57-3：不同原因引起的粘連性腸梗阻：（1）粘連成團；（2）局限性粘連腸管折疊；（3）局限性粘連腸管牽拉成角；（4）粘連束帶壓迫腸管；（5）粘連帶形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，腸管疝入引起閉袢性腸梗阻；（6）粘連部位腸管扭轉(zhuǎn)。

6、其他并發(fā)癥。術(shù)后排尿及性功能障礙（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約25～100％），尿潴留（男性發(fā)生率約50％，女性發(fā)生率約30％）。術(shù)后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。腸造口并發(fā)癥（造口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、造口腸管脫垂、造口旁疝、腸管壞死與回縮）。術(shù)后腫瘤可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘、大便次數(shù)多、不成形、大便失禁等）。