前面分享了4期關于腫瘤MDT案例，今日繼續(xù)分享一27歲男性直腸癌同時性肝轉移的案例。

患者基本信息

患者，男性，27歲

主訴：因“便血伴排便習慣改變6個月”于2014年1月收治我院結直腸科。

既往史、家族史及特殊內科疾病史：

吸煙史10年，平均吸煙15支/天。無家族腫瘤病史，無肝病史。

入院評估

一般情況

體質指數（BMI）26.06kg/m2，營養(yǎng)風險評分0分，Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評分90分，東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分0分，體表面積（BSA）1.92 m2。

體格檢查

PS評分0分，血壓106/67mmHg，全身皮膚及粘膜無黃疸，淺表淋巴結無腫大，腹部平軟，全腹無普遍壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。

肛門指診

入肛6cm可及直腸腫物，質硬，活動受限，示指通過困難，指套無血染。

實驗室檢查

血尿糞3大常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標志物等檢查未發(fā)現明顯異常，其中癌胚抗原（CEA）2.60 ng/ml；糖抗原（CA199）19.02U/ml；甲胎蛋白（AFP）9.56 ng/ml。

電子結腸鏡檢查

距離肛緣7-12cm直腸菜花樣腫物，環(huán)腔半周，大小約4.5cm，內鏡勉強通過腫物；距離肛緣4cm-12cm 多發(fā)息肉，大小約0.5cm-1.5cm。均予以活檢。

活檢病理

（距離肛緣7cm-12cm）直腸中分化腺癌；多發(fā)息肉（肛緣4cm-12cm）為管狀絨毛狀腺瘤。

基因檢測

KRAS基因野生型

影像學檢查

1.直腸磁共振成像（MRI）增強掃描：DIS: 腫物位于直腸中下段，跨過腹膜反折，腫瘤長度約5cm，腫瘤下極距肛下緣5cm。肛管（A）：腫瘤未侵犯肛管括約肌。淋巴結（N）：骶前及直腸周圍脂肪間隙3個淋巴結，短徑3mm-5mm，增強后可見均勻強化。環(huán)周切緣（C）：直腸系膜筋膜未見侵犯。壁外血管侵犯（E）：未見壁外血管侵犯。

2.腹部MRI增強掃描肝臟可見3個病灶：分別位于S2/3段，大小6cm×5cm；S5段大小2cm×3cm, S8段大小9cm×7cm。未見其他部位轉移征。

3.胸部CT增強掃描 雙肺下葉后基底段亞段不張。

初步診斷

1.直腸癌同時性肝轉移（cT4aN1M1a，IVA期）；

2.結直腸多發(fā)息肉；

MDT診療策略討論         

第一階段MDT  

目的：明確初始治療方案。（時間2014年1月）

診療意見

影像科

患者影像學綜合評估如下：直腸中下段癌，距肛下緣5cm，未侵犯肛管，系膜淋巴結陽性，環(huán)周切緣以及壁外血管侵犯陰性。同時可見肝臟3個病灶，增強后不均勻強化，T2背景下高信號，考慮轉移可能性大。肺部CT未見明顯轉移灶。影像學評估的臨床分期為：cT4aN1M1a，IVA期。

腫瘤外科

該病例肝轉移灶體積較大，與占據了兩個半肝的大部分，正常的殘余半肝僅30%，故目前評估肝轉移瘤為潛在可切除。直腸原發(fā)灶，病理診斷明確，且無環(huán)周切緣及肛管未受侵犯，手術可R0切除。因此，鑒于患者肝臟的轉移瘤負荷較大，構成患者生命的主要威脅；而原發(fā)灶目前無明顯大量出血、梗阻和穿孔等征象，可暫不予外科手術處理。故治療策略首選轉化治療，縮小肝轉移灶范圍，爭取R0手術機會�？傮w的治療目標定位為治愈性治療，爭取達到無腫瘤殘留狀態(tài)（NED）。

腫瘤內科

患者診斷及分期明確，外科評估肝轉移灶為潛在可切除，原發(fā)灶初始可切除，治療策略以NED為目標。目前肝轉移瘤尚不具備立即手術條件，應以轉化治療，減少腫瘤負荷，再實行根治性手術。故化療方案的選擇以短期內最大程度提高肝轉移灶客觀有效率為首要考慮因素�；颊吣[瘤位于左半結直腸（直腸），基因檢測為KRAS野生型，根據歐洲臨床腫瘤學會(ESMO)指南推薦對應該類腫瘤，以縮瘤為目的的化療方案首選雙藥方案+EGFR單抗�；颊咭话銧顟B(tài)良好，無明顯化療禁忌證，可行mFOLFOX6全身化療聯合西妥昔單抗靶向治療提高肝轉移瘤的客觀有效率。

放療科

患者直腸MRI提示直腸中下段癌，直腸系膜可見3個淋巴結轉移，環(huán)周切緣及壁外血管侵犯均為陰性。由于患者肝轉移瘤負荷較大，需行轉化治療，此時加入直腸原發(fā)灶放射治療，可導致過強的毒副反應。同時全身化療也能兼顧原發(fā)灶的控制，故目前可暫不考慮加入放射治療。

介入科

該病例S3及S8肝轉移病灶灶體積較大，均大于3cm，射頻消融難以達到R0病灶損毀，故應首先考慮轉化治療，縮小肝轉移灶范圍，爭取外科手術機會。

腫瘤外科總結

結合團隊各位專家的意見，該病例目前病理診斷及臨床分期明確，為直腸癌同時性肝轉移cT4aN1M1a，IVA期。目前直腸原發(fā)腫瘤評估為初始可切除，但肝轉移瘤為潛在可切除，治療目的為根治性治療。原發(fā)灶無明顯大量出血、梗阻和穿孔等急癥手術指征，治療策略可先考慮轉化治療，應用選擇能在短期內最高程度提高肝轉移灶客觀有效率的轉化治療方案，爭取肝轉移灶R0手術切除�？尚衜FOLFOX6全身化療聯合西妥昔單抗靶向治療，化療4-6程后評估療效，再決定進一步治療方案。

治療經過

患者于2014年1月22日至2014年4月25日行mFOLFOX6+西妥昔單抗方案（奧沙利鉑85 mg/m2靜滴+亞葉酸鈣400 mg/m2靜滴+400 mg/m2 5-FU推注+1200 mg/m2 5-FU持續(xù)泵注48小時+ 西妥昔單抗500mg/m2靜滴）化療6程，化療期間出現III度皮疹，未見明顯血液學毒性和肝腎毒性發(fā)生。

治療后復查

—2014年5月（6程化療后）

查體PS評分0分，血壓106/67mmHg，全身皮膚及粘膜無黃疸，淺表淋巴結無腫大，腹部檢查無特殊。肛門指診：入肛6cm可及直腸腫物，質硬，活動受限，指套無血染。

直腸與肝臟MRI增強掃描

對比治療前（2014年1月）結果，直腸腫物較前稍有縮小，系膜內未見腫大淋巴結。肝臟S3、S5和S8各見以類圓形長T1長T2信號影，大小分別約4cm×3cm（S3）、0.9cm×0.7cm（S5）和4cm×3cm（S8），邊界欠清，增強掃描動脈期及門脈期病灶邊緣可見強化，較前明顯縮小。

電子結腸鏡

距離肛緣7-12cm直腸菜花樣腫物，環(huán)腔半周，大小約4cm，內鏡可通過腫物；距離肛緣4cm-12cm 多發(fā)息肉, 大小約0.5 cm -1.5cm。

胸部CT增強掃描

與前片（2014年1月）大致相仿。

腫瘤標志物

CEA較前降低 0.83ng/ml，CA199較前降低15.87U/ml。

第二階段MDT

目的：轉化治療效果評估及下一步治療方案。（時間2014年5月）

診療意見

影像科

患者經治療后影像學評估如下：直腸腫物較前稍有退縮，系膜內未見腫大淋巴結。仔細對比前片，肝臟三個轉移瘤均較前明顯縮小，較大者位于S8段，由原來的9cm×7cm縮小至4cm×3cm。胸部CT未見肝外肺轉移。目前影像學臨床分期為ycT4aN0M1a IVA期。

腫瘤外科

患者經過mFOLFOX6+西妥昔單抗方案轉化治療后，三個肝轉移灶均有不同程度的退縮，療效評估部分緩解（PR），從技術上達到根治性切除的標準。直腸腫物也獲得了穩(wěn)定控制，手術可達到R0切除。因此，下一步治療方案可進行外科手術干預，爭取達到NED狀態(tài)�？紤]患者為年輕男性，目前一般情況可，心肺肝腎功能未見明顯異常，考慮手術耐受能力較好，故考慮同時性原發(fā)灶及轉移灶切除手術。為減少手術的創(chuàng)傷，原發(fā)灶手術可先行腹腔鏡手術再行肝轉移灶開放切除術。

腫瘤內科

患者現6程mFOLFOX6+西妥昔單抗方案轉化治療結束后2周，根據RESIST1.1療效評估標準，直腸原發(fā)灶系膜淋巴結已不明顯，評價為PR；肝轉移灶較治療前已明顯退縮，療效評估PR�？紤]轉化治療方案有效。治療期間出現III度皮疹，0度骨髓抑制和0度肝功能異常，體重未見下降。目前繼續(xù)化療難以進一步縮小腫瘤，應考慮根治性手術，使患者達到NED。考慮目前轉化治療方案有效，術后可按術前原方案再行6程輔助化療。

總結

結合團隊專家意見，患者經轉化治療后，直腸及肝臟轉移瘤的療效評價為PR，目前影像學臨床分期為ycT4aN0M1a IVA期。治療后肝轉移瘤退縮明顯，已成功達到可切除標準。胸部CT未見肝外轉移。患者心肺肝腎功能未見明顯異常，考慮手術耐受性良好，可行原發(fā)灶及轉移灶同時性切除手術，爭取到達NED。術后可按術前原方案再補足12程圍手術期化療。

后續(xù)治療

手術

患者于2014年5月23日在我院行腹腔鏡輔助直腸癌前切除術（Dixon）+回腸末段袢式造口+開腹肝轉移瘤剔除術。術中見右半肝兩個腫物，其中S5段腫物大小,1cm×1cm，S8段腫物大小3cm×3cm；左半肝一個腫物，位于S3段，大小4cm×3cm。原發(fā)灶位于腹膜反折以下直腸，腫瘤大小4cm×4cm，活動較差。探查肝門淋巴結未見腫大，腹腔內未見腫瘤播散。遂行原發(fā)及轉移病灶R0切除。

術后病理

直腸中至低分化腺癌，侵潤至漿膜層，累及神經束，未見明確脈管累及，淋巴結未見癌轉移（中央組0/1，中間組0/2，腸旁組0/8）。遠近切緣未見腫瘤殘留。另見腸粘膜多發(fā)管狀-絨毛腺瘤。（肝左外葉占位）腫物大小3.5×3.5cm, 纖維組織見少量輕-中度異型結構，免疫組化提示腸道來源，符合腸癌肝轉移治療后反應。（肝右葉占位）見兩個腫物，大小分別為1 cm×1cm和3 cm×3cm，纖維組織見少量輕-中度異型結構，免疫組化提示腸道來源，符合腸癌肝轉移治療后反應。病理分期ypT4aN0M1a，IVA期。

手術后治療 術后當地醫(yī)院繼續(xù)mFOLFOX6+西妥昔單抗方案化療6程。末次化療時間2014年9月。后定期隨訪。

治療后復查

—2015年7月(術后13個月，末次化療9個月)

查體PS評分0分，全身皮膚及粘膜無黃疸，淺表淋巴結無腫大，腹部檢查無特殊。肛門指診：入肛3cm可及吻合口，光滑，未及局部復發(fā)征象，指套無血染。

肝臟MRI增強掃描

肝S8一個不規(guī)則腫塊，信號不均勻，T1W1呈低信號，T2W1呈高信號，增強掃描呈不均勻強化，邊界欠清晰，大小4.8cm×3.5cm×3.5cm。肝S7/8交界囊性病變，考慮術后改變。

肝臟超聲造影

肝S7異常回聲灶，大小4.5cm×3.2cm，內部回聲不均勻，動脈相不均勻強化，門脈相造影劑迅速消退，延遲相回聲低于周圍肝實質，符合肝轉移聲像類型。

盆腔MRI增強掃描

直腸術后改變，未見局部復發(fā)征。

胸部CT增強掃描

與前片（2014年1月）大致相仿，未見肺部轉移征。

腫瘤標志物

CEA 升高至6.17ng/ml，CA199升高至25.16U/ml。

第三階段MDT  

目的：評估肝臟病灶，擬定下一步治療方案。（時間：2015年7月）

診療意見

影像科

2015年7月肝臟MRI見S8不規(guī)則新發(fā)腫物， T1W1低信號而T2W1高信號，增強掃描呈不均勻強化，邊界欠清晰，結合肝臟超聲造影結果，考慮為術后肝內單發(fā)轉移瘤。盆腔MRI及胸部CT未見肝外轉移病灶。

腫瘤外科

目前肝臟MRI提示新發(fā)肝臟腫物，影像學及超聲造影結果均提示肝內轉移瘤，同時伴有CEA升高，故目前診斷為術后肝內復發(fā)，單發(fā)病灶。目前肝轉移未侵犯門靜脈及肝靜脈的分支，從技術考慮為可根治性切除。然而，腫物的生物學行為目前尚無法判斷，故建議性術前新輔助化療，觀察肝轉移瘤的生物學行為，如腫瘤出現部分緩解或者穩(wěn)定后，再行肝轉移瘤二次切除術，爭取再次達到NED。

腫瘤內科

患者診斷直腸癌肝轉移術后復發(fā)明確，雖然外科從技術上可切除腫物，但腫瘤生物學行為仍有待評估，故應先行全身化療，評估腫瘤經化療治療后的改變�；�療方案選擇上，肝復發(fā)病灶在經12程mFOLFOX6+西妥昔單抗方案后出現，末次化療時間距今僅9個月，不足1年，考慮原方案對腫瘤控制效果不佳，可更換FOLFIRI二線化療方案。目前新輔助化療加入靶向治療未見顯著生存獲益，故建議暫不加入靶向治療。建議FOLFIRI化療4程后，再次評估全身腫瘤情況，腫瘤穩(wěn)定后，再行局部治療。

介入科

肝復發(fā)病灶灶體積較大，目前介入手段難以達到R0病灶損毀，建議全身化療縮瘤后再評估病灶，爭取R0損毀。

總結

綜合團隊專家意見，目前患者診斷為直腸癌肝轉移綜合治療后肝內復發(fā)。雖然肝內病灶技術上可切除，因在末次化療9個月后即出現，生物學行為較為惡性，故應先行FOLFIRI方案全身化療，其目的有兩個：第一，觀察腫瘤生物學行為的改變，如腫瘤穩(wěn)定或退縮，可指導進行肝轉移病灶局部治療；第二，可評估二線化療方案的有效性，為肝轉移局部治療后續(xù)治療的化療方案選擇提供參考�？紤]目前肝臟轉移灶體積較大，射頻消融難以獲得根治性損毀�；颊吣壳耙话闱闆r可，仍可耐受再次肝切除手術，因此全身化療后的局部治療手段，建議選擇二次肝切除治療。

后續(xù)治療及隨訪

患者2015年7月至2015年8月接受4程FOLFIRI方案化療。4程化療后肝臟MRI評估肝臟病灶稍縮小，評估SD（圖9）。2015年9月15日我院肝膽科行肝轉移瘤剔除術。術中發(fā)現腫物位于肝S8段，大小5cm×4.5cm，遂行肝轉移瘤R0切除。術后病理：肝組織中見中分化腺癌侵潤，結合免疫組化結果，病變符合腸癌肝轉移。術后建議患者繼續(xù)行FOLFIRI方案繼續(xù)化療，經與患者及家屬充分溝通后，患者選擇觀察隨訪。

2016年6月（二次肝切除術后9個月），MRI：肝臟S8段異常病灶，大小4.5cm×3.8cm，考慮轉移可能性大。2016年6月12日我院全麻下行右半肝擴大切除術。術后病理：S8腫物大小為4cm×3.5cm×3cm，鏡下：肝組織中見中分化腺癌浸潤，伴大片壞死，結合病史及免疫組化結果，符合為腸腺癌肝轉移，侵犯肝被膜。經MDT討論，2016年8月22日予肝臟瘤床切緣立體定向放射治療（SBRT），DT36Gy/6F。

2016年9月 患者因下肢麻木，盆腔MRI提示骶前復發(fā)。經MDT討論，2016年10月15日予盆腔放療，后癥狀緩解。放療后一直口服阿帕替尼及希羅達。隨訪至2018年4月患者仍帶瘤生存，目前生活質量良好。

回顧及點評  

本次MDT討論的患者診斷明確，初診為直腸癌同時性肝轉移（cT4aN1M1a，IVA期）。

初次MDT討論：該患者原發(fā)灶且初始可切除，但無明顯大量出血、梗阻和穿孔等急癥手術指征。肝轉移瘤體積較大，殘余肝體積稍有不足，評估為潛在可切除，總體治療目標定位根治性治療。根據EMSO指南推薦，治療策略可先考慮轉化治療。

其目的：

第一，縮小肝臟轉移瘤，爭取R0手術機會，達到NED；

第二，通過轉化治療，評估腫瘤的生物學行為，為后續(xù)化療提供參考方案。本次選擇能短期內能最大程度提高肝轉移灶客觀緩解率治療方案，結合KRAS野生型狀態(tài)，選用 mFOLFOX6全身化療聯合西妥昔單抗靶向治療。經過6程轉化治療后，原發(fā)病灶及肝轉移灶均達到PR，同時肝轉移達到可切除的標準。

第二次MDT討論的焦點在于是否對病灶采取根治性手術以及手術的方式選擇�？紤]到腫瘤退縮效果在6程化療后達到最大，且原發(fā)灶以及轉移灶均獲得R0切除的可能性，故此時進行手術，能使患者達到NED。由于患者為年輕男性，手術耐受性較好，為避免兩次手術的治療空擋期，因此決定性同期原發(fā)灶和肝轉移切除術。術后病理分期ypT4aN0M1a，IVA期。遵循美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）及ESMO指南，術后應補足圍手術期12程化療，故術后仍按原方案予以患者6程輔助化療。

然而在術后13個月，末次化療9個月后患者肝內出現復發(fā)病灶，因此隨后進行第三次MDT討論，討論的焦點是確定肝內復發(fā)灶的下一步治療方案。雖然肝轉移灶技術上可切，但考慮到腫瘤生物學行為不良。故應首選全身化療對腫瘤生物學行為進行觀察，以評估手術獲益的可能性�；颊呋�療后不足12個月出現新的病灶，考慮原方案療效不佳，更換化療方案，改用FOLFIRI予以全身化療。經4程FOLFIRI方案化療后，腫瘤穩(wěn)定，遂行二次肝切除術，患者再次獲得NED。

后續(xù)治療與隨訪中，本例患者在二次肝切除9個月后再次出現肝內復發(fā)，考慮腫瘤經一、二線化療耐藥，全身化療效果不佳；同時患者較年輕，手術耐受性及治療積極性較強，故MDT討論再次行肝切除術，給予患者根治性治療的機會。遂行右半肝切除+肝臟瘤床切緣放療SBRT。一個月后患者出現下肢麻木，MRI提示骶前復發(fā)，MDT再次討論給予盆腔放療，緩解癥狀。目前帶瘤生存，生活質量良好。

綜上所述，對于直腸癌肝轉移，明確原發(fā)病灶和轉移病灶的疾病分類對整個治療布局非常重要。即使是多發(fā)肝轉移，且腫瘤負荷較大，仍有可能對其進行根治性治療。MDT對疾病的評估以及治療方案的制定貫穿于疾病治療的全程，通過各種治療手段的有序綜合，最大限度地使患者獲得NED的機會，以延長生存，提高生存質量。

通過MDT診療 患者到底可以獲得什么？

MDT（Multiple Disciplinary Team多學科團隊協(xié)作）這一概念正式推廣最早在英國，英國衛(wèi)生部也曾對多學科MDT給出明確的定義“來自不同學科的醫(yī)護人員，無論是在指定時間和指定地點，或者用遠程視頻或電話會議模式，對特定的病人進行病情分析討論，每位學科的專家都能充分地對病人的診斷和治療決策提出獨立的意見。”

實際上，并不是幾個醫(yī)生聚一起就是多學科會診，湊夠人數就算MDT會診了，MDT會診是針對一種疾病，以NCCN/ESMO等指南為指導，由腫瘤內科、外科、放療科、影像科、病理科、介入科等多個學科專家組成的團隊，在同一時間地點的聚集下，為患者分析討論最后得出一份具有每個科室專家意見而整合出的個性化規(guī)范診療方案，這才算得上一次有效的MDT。

對于患者，通過MDT會診可以充分參與與醫(yī)生的會診討論，直接獲得最優(yōu)的診療方案，不需要獨自權衡來自不同科室專家的不同意見，而且可以極大的節(jié)省不斷徘徊在各個科室看病的時間。

很多研究已經證實，通過MDT診療能提升腫瘤患者的生存，改善患者的預后，提高生存質量。并且通過MDT會診會有更多的機會被納入臨床研究招募對象，獲得最新的、更有效的治療方法。