近年來，我國結(jié)腸和直腸癌的發(fā)病率正以4%的速度在遞增。據(jù)上海疾病控制中心最新統(tǒng)計表明。我國一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率高達56/10萬，位居癌癥譜第二，接近歐美國家大腸癌的發(fā)病率。但與歐美國家不同的是，在我國大腸癌病例中直腸癌約占60%-70%，結(jié)腸癌占30%-40%。與前者的發(fā)病部位正相反。同時，在直腸癌病例中大約70%的腫瘤位于直腸的中下段。一般認為直腸癌愈接近肛門其治療效果愈差，手術難度愈大，保留肛門機會愈少，術后的生活質(zhì)量愈差。在臨床實際工作中，手術中能否或可否保留肛門一直是患者和醫(yī)生十分關注的問題，也時常困擾著醫(yī)生和患者。一些低位直腸癌患者對于術中要切除肛門的治療所需常持猶疑不決或心存不愿的心態(tài)，也有少部分患者會斷然拒絕。經(jīng)過醫(yī)生的詳細說明和耐心解釋，大部分患者會接受醫(yī)生的建議和決定。近年來由于外科手術技術及手術器械的提高和發(fā)展，對于中上段直腸癌只要病情允許，手術中保留肛門從技術上已無難度。但對于下段直腸癌（距肛門緣175px以內(nèi)）而言，術中能否保留肛門涉及到多種因素和條件，如腫瘤侵犯程度和范圍、有無局部和遠處轉(zhuǎn)移，患者自身的各種條件等，有些因素和條件在術前難以預測，只有在術中才能最后決定。因此是否保留肛門外科醫(yī)生需要考慮多方面和多種因素。一旦考慮不周或受到患者意愿影響就可能出現(xiàn)違背保肛手術原則的事件。臨床上不恰當?shù)谋Ａ舾亻T手術可能發(fā)生在下述兩種情形下；

一是患者要求切除直腸癌但又拒絕切除肛門，二是醫(yī)生因多種原因（如術前未經(jīng)詳細的病情評估或術前受患者意愿的影響等）違背腫瘤切除原則勉強保留肛門。

對于手術中可否或能否保留肛門，醫(yī)生和患者之間看法和要求常不同，大多醫(yī)生更多的是從徹底根治腫瘤的角度來考慮問題，也就是說腫瘤根治第一，保留肛門第二，應該說從治病的角度而言，這種做法無可厚非，在選擇生命存活同某些器官功能時總是優(yōu)先考慮前者，假如命都沒了，還要器官功能（肛門功能）何用。因此，醫(yī)生總是說服患者采取丟卒保車的做法來挽救生命。然而，隨著近年來經(jīng)濟快速發(fā)展，生活水平日益提高，人們對于生活質(zhì)量的要求也在發(fā)生變化，以前那種好死不如賴活的人生觀也在被重新審視。因此，也有些直腸癌患者對醫(yī)生切除肛門的決定持抗拒的態(tài)度。他們覺得切除了肛門，終身佩戴糞袋，生活質(zhì)量受到嚴重影響，做人沒了尊嚴，要是那樣情愿不做手術。作為醫(yī)生，作者非常同情這些患者，也能理解他們的心情。問題是就目前的科學技術而言尚無法為這些患者做到既能保留肛門又能根治疾病的兩全之策。因此，對于這部分患者而言，醫(yī)生和家屬應曉之以理動之以情地說服其接受切除肛門的手術。實際上由于近年來造口護理產(chǎn)品的不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)在的造口袋（俗稱糞兜）已相當先進，非常衛(wèi)生，佩戴后基本上無味，除游泳池，浴場等場所不能去之外，其他任何公共場所均可自由出入，不會影響任何人。故不要有太多的顧慮。但臨床上確實有堅決拒絕切除肛門的患者。對于這部分患者而言實際上就是放棄目前最有效的治療手段，等待疾病自然發(fā)展，隨著腫瘤的不斷生長，患者將會出現(xiàn)持續(xù)便血便膿，便意頻頻，里急后重，肛門下墜，繼而腫瘤漸漸堵塞腸腔造成腸梗阻，腹脹如鼓，腹部和會陰部持續(xù)脹痛，若腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟即可能出現(xiàn)黃疸腹水，若轉(zhuǎn)移至肺部，隨后會出現(xiàn)呼吸衰竭，最終患者死于長期的體力消耗及病魔的折磨至各器官功能衰竭。其過程痛苦萬分，這樣一個疾病自然過程（從發(fā)病到死亡）短者1-2年，長者

3-4年。在沒有安樂死的國度里這種苦痛讓人生不如死。

也有患者選擇其他療法，如化療和放療甚至中醫(yī)治療，但就目前而言，這些治療方法雖可以在某種程度上減緩減輕腫瘤的生長速度和帶來的癥狀，但還無法徹底根治直腸癌，一旦治療失效，癌瘤進展，患者還是逃不過病魔帶來的痛苦和折磨。

還有些患者可能會要求醫(yī)生在違背治療原則的情況下勉強保留肛門。事實上絕大部分外科醫(yī)生都會嚴格按照規(guī)范（直腸癌手術中必須遵循的原則）來實施直腸癌手術，當然也有少數(shù)外科醫(yī)生由于種種的原因沒有按照公認規(guī)范來進行手術，假如真像文中所述，在患者的央求下醫(yī)生無原則的實施了不該保留肛門的直腸癌手術，那么患者術后很可能會發(fā)生以下情形；

1、直腸癌術后局部復發(fā)率的升高

非理性或過分追求直腸癌的保肛率，有可能在手術中出現(xiàn)切除范圍的不足，尤其當術前對病情未經(jīng)嚴格評估時，在不了解腫瘤侵犯的深度和范圍的情況下貿(mào)然進行保肛手術，致使腫瘤腸段的遠切端切除不夠或腫瘤所在部位的環(huán)周切緣出現(xiàn)腫瘤細胞殘留等，如此種種均會導致術后短期內(nèi)腫瘤的局部復發(fā)。這種直腸癌術后出現(xiàn)的局部復發(fā)其治療難度和手術風險遠比初始治療時要大要高，其中大部分將失去再次手術治療的的機會，其預后極差。絕大部分患者最終死于腫瘤復發(fā)。

2、肛門功能障礙

人體的排便動作是一個復雜生理過程，期間直腸和肛門既各司其職又密切合作來共同完成將糞便從直腸經(jīng)肛門排出體外。這種默契和合作的互動主要有機體無處不在的神經(jīng)網(wǎng)絡通過生物信息的傳導來完成。在直腸癌根治性切除術中這些神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)基本上被切除和損毀殆盡，保肛術建立的新直腸（與殘存直腸連接的那段乙狀結(jié)腸）與肛門之間基本上沒有任何神經(jīng)網(wǎng)絡的聯(lián)系，兩者之間雖在部位上已是鄰居，但相互根本不認識，形同陌路，更談不上合作和默契，因此出現(xiàn)各唱各的調(diào)，各行各的路。在臨床上表現(xiàn)為便次增多，便意頻頻，最多時每天可達10余次，但也可以幾天無便。一旦有便意就無法忍耐，非立即上廁所不可，否則就有大便失禁。雖說大部分直腸癌保肛手術后在不同程度上均有上述癥狀，但吻合口愈接近肛門癥狀就愈明顯。文獻上將這種現(xiàn)象稱之為直腸前切除綜合征。這種現(xiàn)象在一些本來就肛門功能不足的中老年婦女身上就更為明顯。勉強保留肛門的手術絕大部分是將結(jié)腸直接縫合在肛門上，因此上述的癥狀和肛門失禁的發(fā)生率明顯升高。當然，隨著時間的延長，機體會慢慢地代償這種直腸和肛門功能上的不足，新直腸和肛門之間也將逐漸出現(xiàn)合作和協(xié)調(diào)，在臨床上表現(xiàn)為大便次數(shù)的減少，規(guī)律性逐漸增強，忍便能力也有不同程度的提高等。但無論如何也趕不上術前的肛門直腸功能。勉強保留的肛門其恢復肛門功能的時間會更長，有的甚至永遠也無法恢復，需終身佩戴肛墊來避免因肛門失禁導致的糞便溢出污染內(nèi)褲。

結(jié)語

中下段直腸癌患者在接受手術治療的過程中總為遇到是否保留肛門的的問題。對此我們應該多尊重醫(yī)生的建議和決定，不要感情用事，更不要因此而拒絕手術治療，直腸誠可貴，肛門價更高，若為生命故，兩者皆可拋。作為醫(yī)生而言，一定要用嚴謹科學的態(tài)度來對待手術中是否保留肛門的問題，堅持腫瘤根治第一，保留肛門第二的原則。