文章轉(zhuǎn)載自：腸路漫漫

晚期結(jié)腸直腸癌主要分為兩類(lèi)，即全身晚期和局部晚期。

全身晚期指腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，即Ⅳ期。局部晚期指腫瘤侵透腸壁全層，并累及鄰近組織器官，需行聯(lián)合臟器切除術(shù)。一直以來(lái)，局部晚期結(jié)腸直腸癌是比較模糊的概念。對(duì)于術(shù)前診斷為局部晚期并行聯(lián)合臟器切除術(shù)的結(jié)腸直腸癌病人，術(shù)后病理檢查結(jié)果分為兩種情況：腫瘤直接侵犯周?chē)�組織器官，即癌性浸潤(rùn)；腫瘤引起周?chē)�組織炎性反應(yīng)導(dǎo)致的粘連，粘連的器官并未受到癌細(xì)胞浸潤(rùn)，即炎性浸潤(rùn)。

2010 年新版 TNM 分期對(duì)于局部晚期結(jié)腸直腸癌，病理分期細(xì)化為 T4a（腫瘤穿透臟層腹膜）和 T4b（腫瘤直接侵犯周?chē)�組織器官）。

目前臨床工作中遇到的結(jié)直腸癌病人，絕大多數(shù)已屬中晚期，在我國(guó)尤為顯著。資料顯示，我國(guó)此類(lèi)病人約占全部結(jié)直腸癌病人的 80%~90%。其中又有相當(dāng)一部分病人表現(xiàn)為癌腫穿透腸壁全層，侵及鄰近的組織器官，雖無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但已屬局部晚期。對(duì)于這類(lèi)病人的治療存在一定難度。以往其中一部分病人，或因自身原因，或因醫(yī)生的技術(shù)、觀念等諸多因素而未能得到及時(shí)正確的治療，遺憾地喪失了長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。對(duì)于這部分病人，其第一次手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)生選擇的策略往往對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生決定性的影響。

最近有多項(xiàng)研究，以及我們(上海六院胃腸外科）的一些觀察都表明：對(duì)于大多數(shù)局部晚期的結(jié)直腸癌患者，行完整的聯(lián)合臟器切除術(shù)，患者的5年生存率要明顯好于行姑息切除術(shù)的患者。完整切除較姑息切除具有更好的預(yù)后，切緣陰性患者的 5 年生存高于切緣陽(yáng)性患者。由此可見(jiàn)，對(duì)于局部晚期結(jié)直腸癌，采取積極的聯(lián)合臟器切除術(shù)，可以提高患者術(shù)后 5 年生存率并降低局部復(fù)發(fā)率。

我們對(duì)局部晚期的患者做一個(gè)廣泛腹膜清掃和聯(lián)合臟器切除之后，再結(jié)合腹腔熱灌注化療或者手術(shù)后的全身系統(tǒng)化療，或者各種靶向治療、免疫治療等，常常能獲得不錯(cuò)的結(jié)果。當(dāng)然，這是相對(duì)于其他的一些腹腔腫瘤而言。但很多首次手術(shù)的主刀醫(yī)生，對(duì)腫瘤做姑息切除。覺(jué)得疾病分期較晚，不要切除過(guò)大范圍，只把原發(fā)灶切掉，將來(lái)再去做化療，從治療上來(lái)說(shuō)并沒(méi)有錯(cuò)，因?yàn)槁?lián)合臟器切除對(duì)于患者的基礎(chǔ)條件、年齡方面有嚴(yán)格的限制，且術(shù)后患者生理功能會(huì)受到嚴(yán)重的損害。但是這種決策仍然是保守性的。

舉個(gè)例子說(shuō)，如果結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移播散到了卵巢、子宮等腹腔臟器，有的醫(yī)生就只切掉腫瘤所在結(jié)腸段，左半或者是右半，然后讓患者做化療，不做聯(lián)合臟器切除了。再舉個(gè)例子說(shuō)，盆底的結(jié)節(jié)種植是很常見(jiàn)的，表現(xiàn)為散在的一些小結(jié)節(jié)，那么有的醫(yī)生呢，就只選擇全身化療或者腹腔灌注化療，不去切除它，有的醫(yī)生盡管切除，但也僅僅只摘除一些。在我們中心，我們會(huì)傾向于做擴(kuò)大性的聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃。這種情況下，病人復(fù)發(fā)/再進(jìn)展的可能性就會(huì)降低，或者說(shuō)距離再進(jìn)展中間的間隔時(shí)間，所謂PFS，無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間就會(huì)更長(zhǎng)。

當(dāng)然醫(yī)生的決策會(huì)受很多因素的影響，比如各種指南共識(shí)、醫(yī)院的技術(shù)條件，醫(yī)生的理念，以及一些非醫(yī)療因素，比如住院天數(shù)，住院費(fèi)用，手術(shù)并發(fā)癥，當(dāng)然最重要的仍然是患者本身的腫瘤分期以及身體基礎(chǔ)條件。一般需滿(mǎn)足 ：患者年齡不超過(guò) 70 歲，無(wú)重要臟器功能?chē)?yán)重障礙，患者及家屬理解風(fēng)險(xiǎn)且意愿強(qiáng)烈，術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在充分評(píng)估后方可行全盆腔臟器切除手術(shù)。

此外，雖然現(xiàn)在腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)非常盛行，但是對(duì)于局部晚期和有腹膜種植的這些病人，并不建議做腔鏡手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R的氣腹條件，所產(chǎn)生的壓力環(huán)境容易加重腫瘤的播散種植，所以我們一般會(huì)選擇開(kāi)腹進(jìn)行聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃。對(duì)于病人生存期和安全性的追求是我們的最高目標(biāo)，對(duì)于微創(chuàng)的追求應(yīng)該次于之。

通俗講，作為首診醫(yī)生應(yīng)該“多踩油門(mén)少踩剎車(chē)”，在患者腫瘤分期符合、基礎(chǔ)條件允許的情況下，果斷開(kāi)展聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃，最大限度通過(guò)手術(shù)手段清除腫瘤細(xì)胞。

推行這個(gè)理念可以用這么幾條理由來(lái)解釋。

首先，腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、種植就像種子在突然中播散和生長(zhǎng)，種子的生長(zhǎng)情況一般要看土壤的條件如何，一般認(rèn)為，腹膜是胃腸道腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)特別好的土壤。因此我們做一些腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的部位的腹膜清掃，等于去除了這樣一些利于腫瘤種植、生長(zhǎng)的土壤，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，就會(huì)減少將來(lái)再次的進(jìn)展。

其次，雖然腫瘤有時(shí)候會(huì)侵犯到膀胱、子宮這些臟器，或者盆腔的血管、腹膜、腰大肌肌肉組織，或者輸尿管，這時(shí)若行聯(lián)合臟器切除對(duì)于外科醫(yī)生的手術(shù)水平要求較高，但是呢，絕大多數(shù)較大的三甲醫(yī)院，有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都是可以勝任的，做擴(kuò)大切除之后，再去盡可能重建盆腔一些臟器、結(jié)構(gòu)，那么就達(dá)到了R0切除的目的，對(duì)于病人甚至有可能達(dá)到接近治愈的目標(biāo)，反過(guò)來(lái)如果我們?nèi)绻�一味縮小切除范圍，那么將來(lái)依靠一些各類(lèi)的藥物治療的話，治愈的可能性就很低，最多是延長(zhǎng)生存期。

現(xiàn)在的化療、靶向治療，免疫治療等等，包括各種局部的治療，如放療、射頻、介入治療等，常常還是姑息性的，能真正能達(dá)到治愈的機(jī)會(huì)是非常少的，換句話說(shuō)，這些腫瘤病人絕大多數(shù)會(huì)遲早再次進(jìn)展，那么一旦進(jìn)展之后，我們就只能做一些挽救性的手術(shù)。但這種挽救性手術(shù)的效果仍然會(huì)大打折扣。所以呢，我們倡導(dǎo)結(jié)直腸外科醫(yī)生，在手術(shù)過(guò)程中不要害怕做擴(kuò)大性的聯(lián)合臟器切除，該出手時(shí)就要出手。

因此，除非對(duì)于一些高齡、基礎(chǔ)條件較差的局部晚期患者，若有條件，作為初診的醫(yī)生，都應(yīng)該盡可能做聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃，盡可能手術(shù)清除殘存的腫瘤細(xì)胞，不給腫瘤留下復(fù)發(fā)進(jìn)展的可乘之機(jī)。