大腸癌

大腸癌包括結(jié)腸癌及直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤之一。大腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)為：

1. 直腸癌的發(fā)生率較結(jié)腸癌高，約1.5:1。

2. 不同地區(qū)大腸癌的發(fā)生部位有所差異：高發(fā)區(qū)以乙狀結(jié)腸及上段直腸為主，而低發(fā)區(qū)以右半結(jié)腸為主。

3. 大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加逐步上升。我國青年人患大腸癌的比例較高。小于30歲者約占10%-15%。

4. 大腸癌病人的性別差異不大。

【病因】

大腸癌發(fā)生的確切病因尚未闡明，可能與以下因素有關(guān)：

1． 飲食習(xí)慣  大腸癌的發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定的相關(guān)性。此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中的致癌物質(zhì)，誘發(fā)大腸癌。而維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏可能增加大腸癌的發(fā)病率。

2． 遺傳因素  有20%-30%的大腸癌病人存在家族史。

3． 癌前病變   多數(shù)大腸癌來自腺瘤癌變，其中以絨毛膜腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高。

【臨床表現(xiàn)】

1.早期多無明顯特異性表現(xiàn)或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后因癌腫部位不同而異。①右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力。②左半結(jié)腸腸腔相對(duì)較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀縮窄，糞便成形。臨床以腸梗阻癥狀多見。腫瘤破潰時(shí)，可有便血或粘液。結(jié)腸癌的常見癥狀為

⑴排便習(xí)慣和糞便性狀改變：常為首先出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便。當(dāng)病情發(fā)展，出現(xiàn)部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。

⑵腹痛：也是常見的早期癥狀，疼痛部位不確切，為持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；當(dāng)癌腫并發(fā)感染時(shí)或者腸梗阻時(shí)則腹痛加劇，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性腳痛。

⑶腹部腫塊：腫塊通常較硬。位于橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸的癌腫可有一定活動(dòng)度。若癌腫穿透腸壁并發(fā)感染，可表現(xiàn)為固定壓痛的腫塊。

⑷腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時(shí)伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后癥狀加重。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇，部分病人可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為糞汁樣。

⑸全身癥狀：由于長期慢性失血、癌腫破潰、感染以及毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等全身性表現(xiàn)。嚴(yán)重者出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良等。疾病晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.大腸癌一旦進(jìn)入晚期，可出現(xiàn)較明顯的癥狀，但有些癥狀并非特異，且與癌腫所在的部位有關(guān)。

⑴右側(cè)結(jié)腸癌：主要表現(xiàn)為消化不良，乏力，食欲不振，腹瀉，便秘，或便秘、腹瀉交替出現(xiàn)，腹脹，腹痛，腹部壓痛，腹部包塊，進(jìn)行性貧血。包塊位置隨病變位置而異。盲腸癌包塊位于右下腹，升結(jié)腸包塊位于右側(cè)腹部、結(jié)腸肝曲包塊位于右上腹，橫結(jié)腸包塊位于臍部附近。此外可有發(fā)熱、消瘦，并有穿孔及局限性膿腫等并發(fā)癥，此時(shí)病變已進(jìn)入最晚期。

⑵左側(cè)結(jié)腸癌：由于乙狀結(jié)腸腸腔狹小，且與直腸形成銳角，因而易發(fā)生狹窄和進(jìn)行性腸梗阻，多有頑固性便秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于梗阻多在乙狀結(jié)腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及其腸型明顯。癌腫破潰時(shí)，可使糞便外染有鮮血或粘液。梗阻近端腸管可因持久性膨脹、缺血、缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，也可發(fā)生大量血及腹腔膿腫。

⑶直腸癌：主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細(xì)，帶有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛。如果累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。

⑷肛管癌：主要表現(xiàn)為便血及疼痛。疼痛于排便時(shí)加劇。當(dāng)癌腫侵犯肛門括約肌時(shí)，可有大便失禁。肛管癌可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，故可于腹股溝觸及腫大而堅(jiān)硬的淋巴結(jié)。

【輔助檢查】

1. 直腸指診：我國下段直腸癌遠(yuǎn)比國外多見，占直腸癌的77.5%，因此絕大部分直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及。女性直腸癌病人應(yīng)行陰道檢查及雙合診檢查。

2. 糞便檢查：糞便隱血試驗(yàn)對(duì)本病的診斷雖無特異性，但方法簡(jiǎn)便易行，可作為普查篩選手段，或可提供早期診斷的線索。

3. 乙狀結(jié)腸鏡檢查：國內(nèi)77.7%的大腸癌發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，常用的乙狀結(jié)腸鏡管長750px，可直接發(fā)現(xiàn)肛管、直腸和乙狀結(jié)腸中段以下的腫瘤。

4. 鋇灌腸X線檢查：病變?cè)谝覡罱Y(jié)腸上段或更高位置者，須進(jìn)行X線鋇劑灌腸檢查。普通鋇灌腸X線檢查對(duì)較小的大腸癌容易漏診，最好采用氣鋇雙重造影，可提高放射學(xué)診斷的正確率，并顯示癌腫的部位與范圍。

5. 纖維結(jié)腸鏡檢查：可清晰地觀察全部結(jié)腸，并可在直視下鉗取可疑病變進(jìn)行病理學(xué)檢查，有利于早期及微小結(jié)腸癌的發(fā)現(xiàn)與癌的確診，進(jìn)一步提高了本病的診斷正確率，是大腸癌最重要的檢查手段。

6. 血清癌胚抗原(CEA)測(cè)定：在大腸癌患者血清中，可以檢測(cè)到癌胚抗原(CEA)，這是一種糖蛋白，常出現(xiàn)于惡性腫瘤患者血清中，并非大腸癌的特異相關(guān)抗原，故血清CEA測(cè)定對(duì)本病的診斷不具有特異性。但用放射免疫法檢測(cè)CEA，作定量動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)判斷大腸癌的手術(shù)效果與監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)有一定意義。如大腸癌經(jīng)手術(shù)將腫瘤完全切除后，血清CEA則逐漸下降；若復(fù)發(fā)，又可再度升高。

7. 其他檢查：直腸內(nèi)超聲掃描可清晰顯示直腸腫塊范圍、大小、深度及周圍組織情況，并可分辨直腸壁各層的微細(xì)結(jié)構(gòu)，檢查方法簡(jiǎn)單，可迅速提供圖像，對(duì)選擇手術(shù)方式、術(shù)后隨訪有一定幫助。CT檢查對(duì)了解腫瘤腸管外浸潤程度以及有無淋巴結(jié)或肝臟轉(zhuǎn)移有重要意義，對(duì)直腸癌復(fù)發(fā)的診斷較為準(zhǔn)確。

【護(hù)理評(píng)估】

一．術(shù)前評(píng)估

1.健康史 評(píng)估病人過去病史時(shí)注意有無大腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等；了解病人飲食習(xí)慣是否與癌的發(fā)生有關(guān)等。

2.身體狀況 病人早期僅有排便習(xí)慣的改變、腹部隱痛，以后可出現(xiàn)粘液膿血便、腹部腫塊、貧血 target=_blank>貧血、消瘦、乏力等。如腹部有明顯壓痛，多由于癌腫穿透于腸壁外，已形成伴有炎癥的腫塊，若出現(xiàn)肝腫大、腹水和低位性腸梗阻者，則為大腸癌晚期癥狀。大腸癌Dukes分期：癌腫局限于腸壁內(nèi)為A期；已穿透腸壁，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為B期；既穿透腸壁，又有淋巴轉(zhuǎn)移為C期；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為D期。不同的分期階段，其治療效果與預(yù)后不同。

3.心理狀況 大腸癌病人除了焦慮和恐懼外，也常常會(huì)對(duì)自己和家庭的未來深感憂慮，產(chǎn)生沮喪和內(nèi)疚等情緒體驗(yàn)，有些病人還可能產(chǎn)生憤怒、忿恨和敵意。尤其是永久性使用人工肛門的病人會(huì)產(chǎn)生不完全感或失落感，可將自己當(dāng)作廢人感到悲觀和絕望。也影響了病人的工作及交際活動(dòng)。

4.輔助檢查 ①直腸指檢：可發(fā)現(xiàn)直腸癌的腫塊，并能判斷其部位、范圍、活動(dòng)度以及有無腸外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等；②癌胚抗原（CEA）檢查：對(duì)直腸癌預(yù)后與復(fù)發(fā)的判斷有一定價(jià)值，測(cè)定值增高者預(yù)后相對(duì)較差。

二．術(shù)后評(píng)估

病人生命體征是否平穩(wěn)，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等。有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口漏、造口缺血壞死及造口周圍皮膚糜爛等并發(fā)癥。

【常見護(hù)理診斷/問題】

1.焦慮、恐懼或絕望 與癌癥威脅、個(gè)人意志及生活環(huán)境等因素有關(guān)。依據(jù)：心煩、失眠、憂郁、無助感。

2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、手術(shù)創(chuàng)傷或化療反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：消瘦、貧血、甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。

3.自我形象紊亂 與人工肛門病人對(duì)自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)。依據(jù)：自卑、孤獨(dú)、失落感。

4.潛在并發(fā)癥 切口感染、吻合口漏、泌尿系感染、腸粘連等。

【護(hù)理目標(biāo)】

1． 病人未發(fā)生過焦慮或焦慮減輕。

2． 病人的營養(yǎng)狀況得以維持。

3． 病人能適應(yīng)新的排便方式并自我認(rèn)可。

4． 病人能掌握疾病相關(guān)知識(shí)。

5． 術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防。

【護(hù)理措施】

1.術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)：充分的腸道準(zhǔn)備最重要。

（1）控制飲食：術(shù)前2～3天流質(zhì)，術(shù)前1天禁食；

（2）服用藥物：口服腸道不易吸收的抗菌藥和維生素K；

（3）清潔腸道：術(shù)前3天每晚番瀉葉泡飲或口服，術(shù)前2晚肥皂水灌腸，術(shù)前晚清潔灌腸；

（4）癌腫侵及陰道壁，術(shù)前3天每晚陰道沖洗。

2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

（1）一般護(hù)理：造口開放后拔出胃管，骶前引流管術(shù)后1周拔出。

（2）結(jié)腸造口護(hù)理

①觀察造口情況：造口開放前用凡士林或生理鹽水紗布外敷造口，及時(shí)更換敷料，發(fā)現(xiàn)造口出血、壞死和回縮等異及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；

②保護(hù)腹部切口：左側(cè)臥位、并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開；

③保護(hù)造口周圍皮膚：凡士林油紗覆蓋外翻的腸粘膜，清洗消毒造口周圍皮膚并涂抹氧化鋅軟膏；

④正確使用造口袋：造口袋不宜長期持續(xù)使用，以防造瘺口粘膜及周圍皮膚糜爛；

⑤預(yù)防并發(fā)癥：造口狹窄（造口拆線后造口擴(kuò)張1/日）、切口感染（會(huì)陰切口術(shù)后4～7天1：5000PP坐浴2/日）、吻合口瘺（術(shù)后7～10天不可灌腸以免影響吻合口愈合）。

【出院指導(dǎo)】

1. 注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果等高纖維、高維生素飲食。

2. 行結(jié)腸造口病人，告知其在出院后2-3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每一到兩周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮�，若發(fā)現(xiàn)腹疼、腹脹、排便困難等造口狹窄癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3. 根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，保肛手術(shù)者應(yīng)多吃蔬菜水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣刺激性食物。行人工結(jié)腸造口者需注意控制過多粗纖維食物及過稀、可致脹氣的食物。

4. 參加體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。

5. 向病人介紹結(jié)腸造口護(hù)理方法和護(hù)理用品。

⑴常用的人工肛門袋。

⑵結(jié)腸造口的灌洗，目的是洗出腸內(nèi)積氣、糞便，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，灌洗時(shí)間應(yīng)較固定，可每天一次或每兩天一次。

6.  每3-6個(gè)月定期門診復(fù)查。行放、化療的病人要定期檢查血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)，應(yīng)暫時(shí)放、化療。

膽石病

膽石病是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。

【病因】

一．膽囊結(jié)石病因

1. 代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年人，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此��；又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長期大量紅細(xì)胞破壞可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。 　　

2. 膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。 　　

3. 其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。

二．膽管結(jié)石病因

1.  繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。 　

2.  原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關(guān)。當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸埃希桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可將膽汁中的結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲殘?bào)w、角皮蟲卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢(shì)必影響膽流通暢，造成膽汁滯留膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時(shí)，則結(jié)石形成過程更為迅速�？傊�，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果相互促進(jìn)。

【臨床表現(xiàn)】

1. 膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時(shí)，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛疼痛可因進(jìn)食而加重；部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動(dòng)或缺乏運(yùn)動(dòng)者(如長期臥床者)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時(shí)患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時(shí)間上無法預(yù)測(cè)是膽絞痛的一個(gè)特點(diǎn)。 　

2. 惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時(shí)伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長。 　

3. 消化不良：消化不良表現(xiàn)為對(duì)脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。 　　

4. 畏寒、發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著 　　

5. 黃疸：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石并不引起黃疸只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸部分患者伴有皮膚瘙癢。 　　

6. 右上腹壓痛：部分單純膽囊結(jié)石患者在體檢時(shí)右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時(shí)則右上腹明顯壓痛肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。 　

7. 膽心綜合征：因膽囊結(jié)石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導(dǎo)致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動(dòng)脈或心臟并無器質(zhì)性病變膽石癥引起冠心病樣癥狀的機(jī)制是由于膽石癥膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增高時(shí)，可通過脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)即經(jīng)內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮血流量減少重者可導(dǎo)致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失�；蛐碾妶D改變等。

【術(shù)前術(shù)后護(hù)理】

一． 護(hù)理診斷/問題

1. 疼痛  與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。

2. 體溫過高  與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)

3. 營養(yǎng)失調(diào)  低于機(jī)體需要量  與長時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)

4. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)  與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。

5. 潛在并發(fā)癥  出血、膽?zhàn)艏案腥镜取?/span>

二． 護(hù)理措施

1. 減輕或控制疼痛  

⑴ 臥床休息，禁食以緩解疼痛。

⑵ 對(duì)于劇烈疼痛的病人，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥。

1. 降低體溫  

⑴ 根據(jù)病人的情況，采取物理降溫和（或）藥物降溫的方法。

⑵ 尊醫(yī)囑用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。

2. 營養(yǎng)支持  

⑴ 對(duì)梗阻未解除的禁食病人，通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等。

⑵ 對(duì)于梗阻已經(jīng)解除、進(jìn)食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

3. 防止皮膚破損

⑴提供相關(guān)知識(shí)，告知病人不可用手抓撓，防止抓破皮膚。

⑵保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。

⑶對(duì)于瘙癢劇烈者，可遵照醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物和（或）其他藥物治療。

⑷注意引流管周圍皮膚的護(hù)理。防止膽汁刺激和損傷皮膚。

4. 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

⑴出血的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)觀察。

1） 臥床休息：對(duì)于肝部分切除術(shù)后的病人，術(shù)后應(yīng)臥床3—5天，以防過早活動(dòng)致肝斷面出血。

2） 改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予維生素K110mg肌肉注射，每日2次，以糾正凝血機(jī)制障礙。

3） 加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期若腹腔引流管每小時(shí)超過100毫升，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹，伴面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人有腹腔出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的急救和處理。

（2）膽瘺的預(yù)防和護(hù)理：

1）加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。

2)妥善固定引流管：妥善固定腹腔引流管和T管，對(duì)躁動(dòng)級(jí)不合作的病人，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止脫出。

3）保持引流管通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持通暢。

4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800—1200毫升，呈黃綠色、清涼、無沉渣，有一定粘性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-_500毫升，恢復(fù)進(jìn)食后，每日600—700毫升，以后逐漸減少至每日200毫升左右。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理。若引出膽汁量過多。常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。

1. T管拔管的護(hù)理  若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1—2日，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如無異常，在持續(xù)開放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再夾管2—3日，病人無不適即可拔管。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留Ｔ管６周以上，再作取石或其他處理。

【出院指導(dǎo)】

1.   養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、低脂飲食為宜，忌暴飲暴食�！�

2.   帶T形管出院病人的指導(dǎo)

⑴注意T形管護(hù)理，并保持暢通。

⑵注意T形管周圍皮膚護(hù)理，并告知傷口感染征象。

⑶若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量減少或增多，引流物混濁或血性伴有腹痛者，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3.   若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹帳應(yīng)及時(shí)就診。

4.   注意休息及鍛煉，避免感冒。

5.   遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

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